Review
Cysta zwojowa więzadła krzyżowego przedniego
Cysta zwojowa jest torbielą zawierającą bogaty w mucynę płyn ograniczony pseudomembraną i jest zwykle związana ze stawem lub pochewką ścięgna. Powierzchowne torbiele zwojowe w nadgarstku, stopie i kolanie są wyczuwalne palpacyjnie i łatwe do rozpoznania klinicznego, ale głębsze zwoje, takie jak wewnątrzstawowe zwoje podkolanowe, zwoje w wycięciu nadłopatkowym i zwoje okołostawowe są trudne do rozpoznania klinicznego, ponieważ nie są wyczuwalne palpacyjnie. Odnotowana częstość występowania torbieli zwojów wewnątrzstawowych kolana wynosiła 0,20% – 1,33% w badaniu MRI kolana i 0,6% – 2,0% w artroskopii kolana. Prawie 62% z nich zlokalizowanych jest na ACL. Torbiel zwojowa ACL współistnieje ze zwyrodnieniem śluzowatym ACL w około 35% przypadków. W związku z rosnącą świadomością istnienia torbieli zwojowej ACL, w ostatnim czasie w literaturze pojawiło się kilka doniesień na ten temat. Dokładna patogeneza torbieli zwojowej ACL jest wciąż kontrowersyjna. Proponowane teorie obejmują pourazowe śluzowate zwyrodnienie tkanki łącznej, w którym pośredniczy miejscowe uwalnianie kwasu hialuronowego, przemieszczenie tkanki maziowej w czasie embriogenezy oraz przepuklenie błony maziowej w ubytek otaczającej tkanki. Średnia wieku pacjentów z dyskretnym zwojem ACL została podana jako 39 lat (zakres wieku 19-60 lat), chociaż w literaturze odnotowano pojedyncze przypadki u dzieci w wieku 2 lat, 9 lat i 12 lat. Male preponderance has been reported .
Clinical Features
There are no fixed clusters of symptoms that are diagnostic of ACL ganglion cyst. Należy je podejrzewać u pacjentów z przewlekłym bólem kolana i ograniczeniami zakresu ruchu. Izolowany zwoje ACL, który jest wyłącznie odpowiedzialny za objawy kolana bez towarzyszącej patologii wewnątrzstawowej jest uważany za „objawowy”, podczas gdy przypadkowo wykryte torbiele zwojów ACL towarzyszące innym zmianom w kolanie i oczywiście nie odpowiedzialne za dominujące klinicznie objawy, są klasyfikowane jako „bezobjawowe”. Najczęstszą postacią choroby jest przewlekły ból kolana o podstępnym początku, nasilający się przy ekstremalnych ruchach kolana. Czas trwania objawów jest zmienny i wynosi od kilku tygodni do kilku miesięcy, a czasem nawet lat. Często występuje również blokada mechaniczna, uczucie klikania i sztywność. Torbiele zwojowe zlokalizowane w przedniej części przyczepu piszczelowego powodują blokadę wyprostu, natomiast te zlokalizowane w tylnej części powodują blokadę zgięcia. Zazwyczaj w wywiadzie nie stwierdza się niestabilności kolana. Objawy te w większości przypadków pojawiają się samoistnie, bez wywiadu dotyczącego przebytego urazu. Jeśli uraz jest zgłaszany, to zwykle jest on błahy i mało istotny. Badanie kliniczne może ujawnić wysięk w stawie kolanowym, tkliwość linii stawowych, obumieranie i ograniczenie ruchów. Testy stabilności ACL, takie jak test szuflady przedniej, test Lachmana i test zmiany pozycji pivota, są negatywne.
Badania
Konwencjonalne badania rentgenowskie nie wykazują żadnych specyficznych cech torbieli zwojowej ACL. Tomografia komputerowa (CT) i artrografia są również specyficzne, ale mają niską wartość diagnostyczną. Rezonans magnetyczny jest złotym standardem badania ze względu na jego wielopłaszczyznowość, lepszą identyfikację anatomicznej i morfologicznej interpretacji tkanki maziowej w stosunku do innych struktur oraz zdolność do wykrywania innych patologii wewnątrzstawowych. Jest ono czułe, specyficzne, nieinwazyjne i przydatne w planowaniu leczenia operacyjnego. Torbiel zwoju ACL ma kształt wrzecionowaty lub zaokrąglony, z wyraźną granicą rozciągającą się wzdłuż przebiegu ACL lub przeplatającą się w obrębie włókien więzadła. Torbiel zwojowa ACL wykazuje hipointensywne sygnały na obrazach ważonych T1 (Rycina 1) i hiperintensywne sygnały na obrazach ważonych T2 (Rycina 2).
ACL: anterior cruciate ligament
Bergin’s MRI diagnostic criteria for ACL ganglion cyst were a fluid signal in the substance of the ligament having at least two of the three criteria: (a) efekt masy włókien ACL, (b) płatowate brzegi, oraz (c) płyn ACL nieproporcjonalny do stawu. ACL musi być nienaruszone od wstawki piszczelowej do udowej, aby wykluczyć częściowe lub całkowite zerwanie ACL (Tabela (Tabela1).1). Towarzyszące temu wewnętrzne zaburzenia, takie jak rozerwanie łąkotki i uszkodzenie chrząstki stawowej, występują u 22% – 50% pacjentów.
Tabela 1
ACL: anterior cruciate ligament, MRI: rezonans magnetyczny
| Torbiel zwojowa | Wspólne kryteria | Zwyrodnienie mukoidalne | |
| 1 | Sygnał płynu. w substancji więzadła z co najmniej dwoma z trzech następujących kryteriów | Włókna ACL nienaruszone i nieprzerwane od wstawki piszczelowej do udowej | Włókna więzadła słabo widoczne na obrazach T1-obrazy ważone |
| 2 | Efekt masy na włóknach więzadła krzyżowego przedniego lepszego | Możliwe powiązanie z wysiękiem stawowym lub torbielami kostnymi | Wiązki i włókna więzadła widoczne na T2- |
| 3 | Sygnał więzadła silniejszy niż płynu stawowego | ||
| 4 | Lobulowane z wyraźnymi margins |
Leczenie
Metody leczenia torbieli zwojowej ACL obejmują artroskopowe wycięcie lub nakłucie, tomografię komputerową oraz aspirację pod kontrolą ultradźwięków. Torbiel zwoju ACL w artroskopii może pojawić się jako masa torbielowata z określonym marginesem na więzadle, lub może pojawić się jako substancja z nienaruszoną wstawką piszczelową i udową (Ryciny 3–44).
ACL: więzadło krzyżowe przednie
ACL: więzadło krzyżowe przednie
Artroskopowa dekompresja z usunięciem torbieli jest leczeniem z wyboru w celu natychmiastowego uśmierzenia bólu, poprawy zakresu ruchu i powrotu do aktywności sportowej. Artroskopia umożliwia całkowite wycięcie torbieli wraz z diagnostyką i leczeniem innych towarzyszących zaburzeń wewnątrzstawowych kolana. W literaturze nie odnotowano nawrotu objawów ani torbieli w badaniu MRI po artroskopowym wycięciu; najdłuższa obserwacja trwała pięć lat. Aspiracja pod kontrolą tomografii komputerowej oraz metoda ultradźwiękowa przyniosły doskonałe wyniki. Zgłaszano natychmiastową ulgę w bólu i poprawę zakresu ruchu. Istnieją jednak obawy dotyczące możliwości nawrotu choroby, ponieważ niemożliwe jest całkowite wycięcie worka torbieli, chociaż nie odnotowano nawrotu choroby. Inną wadą tej metody jest niemożność usunięcia towarzyszących patologii wewnątrzstawowych. Metoda ta może być rozważana jedynie w wybranych przypadkach.
Zwyrodnienie śluzakowate więzadła krzyżowego przedniego
Zwyrodnienie śluzakowate więzadła krzyżowego przedniego jest rzadkim stanem patologicznym; patogeneza, częstość występowania i związek z innymi wewnątrzstawowymi uszkodzeniami strukturalnymi kolana są nadal słabo poznane. Zwyrodnienie to często objawia się postępującym bólem kolana, ograniczeniem zakresu ruchu, bez istotnego urazu w wywiadzie i bez niestabilności kolana. Zwyrodnienie śluzowate ACL zostało po raz pierwszy opisane w 1999 roku na podstawie wyników biopsji. Charakteryzuje się ono degeneracją włókien kolagenowych i odkładaniem się nowych glikozaminoglikanów. Wraz ze wzrostem wykorzystania rezonansu magnetycznego do oceny stawu kolanowego, zwyrodnienie śluzówkowe ACL jest coraz częściej rozpoznawane przypadkowo podczas oceny kolan pod kątem bólu i sztywności. Częstość występowania śluzowatego zwyrodnienia ACL w badaniu MRI kolana w dwóch dużych seriach wynosiła odpowiednio 0,42% i 4,30%. Mediana wieku wynosiła 43 lata (zakres: 22 – 66 lat) według badania Bregin’a w pracy Salvati, et al. Natomiast Cha, et al. w swoim przeglądzie 66 pacjentów podali wyższą medianę wieku 51 lat (zakres: 35 – 75 lat). Stosunek płci wynosił 1,28 kobiety (F) do 1 mężczyzny (M) według Salvati, et al., w przeciwieństwie do Cha, et al., którzy wykazali znaczną przewagę kobiet 4:1 (F:M). Patogeneza zwyrodnienia śluzowatego ACL jest nadal nierozstrzygnięta, ale postulowano uraz, torbiel zwoju nerwowego i proces zwyrodnieniowy prowadzący do utraty wyściółki maziowej ACL. Zasugerowano również, że zwyrodnienie ACL w młodych i wysportowanych populacjach może być spowodowane powtarzającymi się mikrourazami, podczas gdy u starszych pacjentów może być spowodowane postępującą zmianą zwyrodnieniową ACL z towarzyszącą zmianą zwyrodnieniową łąkotki.
Cechy kliniczne
Przewlekły ból kolana za rzepką o złym początku jest najczęstszą skargą. Czas trwania objawów jest zmienny od tygodni do miesięcy. Ból może ograniczać końcowe ruchy kolana. Zazwyczaj nie ma wcześniejszego wywiadu dotyczącego istotnego urazu, a jeśli jest on obecny, to zazwyczaj jest trywialny. Ból i ograniczenie zakresu ruchu przypisywane są zarówno zwiększonej objętości i napięciu więzadła, jak i mechanicznemu uszkodzeniu z unikalną funkcją ACL polegającą na dostarczaniu nocyceptywnych sygnałów czuciowych. Może być obecne uczucie blokowania i zgrzytania. Ból i sztywność kolana nie reagują na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) ani na fizjoterapię. Badanie kliniczne może wykazać ograniczenie ruchomości, tkliwość linii stawowych, wysięk w stawie oraz dodatni wynik testu szlifowania łąkotki. Test Lachmana, test szuflady przedniej oraz test pivot shift na integralność ACL są zazwyczaj negatywne. Te cechy kliniczne nie są jednak patognomoniczne dla zwyrodnienia śluzowatego ACL, ponieważ są to częste objawy wewnętrznego uszkodzenia kolana; powinny jednak wzbudzić podejrzenie i potrzebę dalszej oceny za pomocą MRI (zwłaszcza jeśli objawy są niespecyficzne i nie reagują na niesteroidowe leki przeciwzapalne i fizjoterapię).
Badania
Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie nie mają szczególnej roli w diagnostyce zwyrodnienia śluzowatego ACL, ale ujawnią powiązane zmiany zwyrodnieniowe, jeśli są obecne. MRI jest głównym badaniem obrazowym w diagnostyce zwyrodnienia śluzowatego. Cechy MRI sugerujące zwyrodnienie śluzakowate ACL to (a) nieprawidłowo pogrubione i źle zdefiniowane, obszerne ACL, (b) zwiększone sygnały wewnątrzwięzadłowe (pośrednia intensywność sygnału na obrazach T1-zależnych, wysoka intensywność sygnału na obrazach T2-zależnych i obrazach ważonych gęstością protonów) na wszystkich sekwencjach przeplatające się z widocznymi nienaruszonymi włóknami (wygląd łodygi selera), i (c) zachowanie normalnej orientacji i ciągłości ACL (rysunek (rysunek55).
a) T1-weighted sagittal view; b) T2- weighted sagittal view; c) T2- weighed coronal view
MRI: magnetic resonance imaging; ACL: więzadło krzyżowe przednie
Zwyrodnienie śluzakowate ACL współistnieje z torbielą zwojową ACL, a ponadto istnieje większe powiązanie zwyrodnienia śluzakowatego ACL z rozerwaniem łąkotki, uszkodzeniem chrzęstnym i torbielą śródmięśniową przy udowym i piszczelowym umocowaniu więzadła. Zwyrodnienie śluzakowate ACL było błędnie zgłaszane jako zerwanie ACL w badaniu MRI.
Leczenie
Ból i ograniczenie zakresu ruchu kolana spowodowane zwyrodnieniem śluzakowatym nie odpowiadają całkowicie na NLPZ i fizjoterapię. W przeciwieństwie do torbieli zwojowej ACL, gdzie skuteczną metodą leczenia jest tomografia komputerowa i ultradźwiękowa aspiracja torbieli, śródmiąższowy charakter zwyrodnienia śluzowatego uniemożliwia zastosowanie tej metody. Leczenie artroskopowe, którego celem jest usunięcie zmiany bez naruszania integralności ACL, jest leczeniem z wyboru. W artroskopii torbiel śluzowa ACL jest postrzegana jako jednorodna i przerośnięta o zwiększonej średnicy, z nienaruszonymi i kompetentnymi włóknami o normalnej orientacji, utratą lśniącej wyściółki synowialnej, brakiem błony śluzowej więzadeł oraz wypływem żółtej substancji śluzowej podczas sondowania (Rycina 6).
ACL: więzadło krzyżowe przednie
Leczenie artroskopowe polega na odbarczeniu i częściowej resekcji uszkodzonej części ACL, pozostawiając nienaruszoną pozostałość przednio-przyśrodkowej i tylno-bocznej granicy oraz nienaruszone mocowanie piszczeli i kości udowej bez impaktu na dach lub boczną ścianę wcięcia. Częściowa resekcja ACL skutkuje natychmiastową ulgą w bólu i poprawą zakresu ruchu. Pacjent może natychmiast rozpocząć pełne noszenie ciężaru ciała i bardzo szybko powrócić do aktywności. Agresywna całkowita resekcja całej zmiany nie znajduje poparcia w literaturze. W literaturze nie odnotowano żadnego przypadku nawrotu po częściowej resekcji.