Polipy przewodu pokarmowego: Polipowatość młodzieńcza (JP)

Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma polipowatość młodzieńczą (JP)? Jakie są typowe wyniki badań dla tej choroby?

Polipowatość młodzieńcza jest rzadkim schorzeniem dziedziczonym autosomalnie dominująco, charakteryzującym się występowaniem mnogich polipów młodzieńczych, głównie w jelicie grubym, ale można je również znaleźć w całym górnym odcinku przewodu pokarmowego. Diagnoza JP może być trudna z powodu nakładania się z innymi hamartomatycznymi zespołami polipowatości. Określenie „młodzieńczy” odnosi się do rodzaju polipów, a nie do wieku wystąpienia polipów. Pacjenci z JP mają zwiększone ryzyko rozwoju raka jelita grubego.

Bezbolesne krwawienie z odbytnicy występujące w pierwszej dekadzie życia jest najczęstszą postacią JP. Może być obecna niedokrwistość. Polipy najczęściej występują w jelicie grubym, ale mogą rozwijać się w żołądku i jelicie cienkim. Pacjenci mogą zgłaszać się z krwią i śluzem wydalanymi doodbytniczo, co sprawia, że ważne jest różnicowanie ze stanem zapalnym, takim jak infekcja lub choroba zapalna jelit.

Ważne jest zebranie wywiadu rodzinnego. Obecność raka jelita grubego o wczesnym początku lub historia polipów u krewnych podnosi możliwość dziedzicznego zespołu polipowatości. Młodzieńczy polip może ulec wypadnięciu przez odbytnicę. Pacjent może być określany jako „rectal prolapse” (wypadnięcie odbytnicy). Pomocne może być poproszenie rodziców o zrobienie zdjęcia wypadania, aby ułatwić różnicowanie tych stanów. Polipy JP pojawiają się zwykle w trzeciej dekadzie życia.

Ostatnio opisano połączony zespół polipów juwenilnych i dziedzicznej teleangiektazji krwotocznej (HHT). Cechami charakterystycznymi HHT są teleangiektazje skórne i śluzówkowe, płucne, mózgowe i wątrobowe malformacje tętniczo-żylne. Pacjenci z HHT często mają historię nawracających epistaksji.

Ważne jest, aby rozróżnić, że pojedynczy młodociany polip bardzo prawdopodobnie nie zwiększa ryzyka raka jelita grubego. Natomiast pacjenci z licznymi polipami młodocianymi mają znacznie zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy. Pacjenci z JP wymagają dożywotniej obserwacji w kierunku nowotworu.

Rzadko u niemowląt może wystąpić biegunka, krwawienie z odbytu i enteropatia z utratą białka z powodu rozległej polipowatości wtórnej do polipowatości młodzieńczej.

Pacjenci z JP są opisywani z innymi cechami morfologicznymi, takimi jak szpotawość cyfrowa, kongeneracyjna choroba serca, rozszczep wargi lub podniebienia i łysienie. Te fenotypy prawdopodobnie reprezentują spektrum mutacji leżących u podstaw choroby, które nie są obecnie zidentyfikowane/scharakteryzowane.

Diagnostyka polipowatości młodzieńczej

Kolonoskopia jest zalecana przy wystąpieniu objawów lub we wczesnych latach młodzieńczych, jeśli w rodzinie występuje JP.

Liczba polipów wymaganych do sklasyfikowania pacjenta z JP była przedmiotem dyskusji. Większość ekspertów przyjmuje następujące kryteria kliniczne do klasyfikacji pacjenta z JP. Co najmniej jedno z:

1. Pięć lub więcej polipów młodzieńczych w jelicie grubym

2. polipy młodzieńcze w całym przewodzie pokarmowym

3. dowolna liczba polipów młodzieńczych z wywiadem rodzinnym w kierunku polipów młodzieńczych

W przypadku młodych pacjentów pediatrycznych z dwoma lub trzema polipami młodzieńczymi, którzy mogą obecnie nie spełniać kryteriów diagnostycznych JP, sugeruje się ścisłą obserwację. U tych pacjentów może się rozwijać JP i tylko ponowna ocena pozwoli określić ostateczny fenotyp.

Większość młodocianych polipów można bezpiecznie usunąć endoskopowo za pomocą polipektomii werbunkowej.

Weryfikacja histologiczna przez patologa jest niezbędna do postawienia rozpoznania. Często pomocne jest przedyskutowanie możliwych przypadków JP z patologiem, ponieważ interpretacja histologii może stanowić wyzwanie.

Patologia polipów

Termin młodzieńczy odnosi się do typu polipów, a nie do wieku pojawienia się polipów.

Młodzieżowe polipy mają gładką powierzchnię, często są pokryte wysiękiem i mogą być beznasadne lub szypułkowate. Wielkość jest zmienna i waha się od kilku milimetrów do 5 centymetrów. Histologicznie polipy młodzieńcze wykazują rozrost blaszki właściwej, z poszerzonymi torbielami wypełnionymi mucyną. Często widoczny jest wyraźny naciek zapalny.

Jaka inna choroba/stan ma niektóre z tych objawów?

Samotne polipy młodzieńcze są częstą przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego u dzieci. Nie ma mocnych dowodów potwierdzających zwiększone ryzyko wystąpienia raka przewodu pokarmowego u dzieci z pojedynczym polipem młodzieńczym.

Jeśli u dziecka występują dwa lub trzy polipy młodzieńcze, nasuwa to podejrzenie polipowatości młodzieńczej.

Dokładna ocena kliniczna obejmująca badanie skóry pacjenta i przegląd patologii polipów zazwyczaj umożliwia postawienie rozpoznania specyficznego zespołu polipowatości. Czasami u dzieci, gdy fenotyp nie jest w pełni rozwinięty, scharakteryzowanie choroby podstawowej może trwać dłużej. Identyfikacja specyficznej mutacji potwierdza rozpoznanie. Niestety nieinformacyjne wyniki badań genetycznych nie wykluczają mutacji i/lub predyspozycji do rozwoju raka przewodu pokarmowego.

Polipy młodzieńcze mogą stanowić wyzwanie w ocenie pacjentów z polipami. Rozpoznanie JP może być trudne ze względu na fenotypowe nakładanie się z innymi zespołami polipowatości hamartomatycznej. U pacjentów z zespołem Peutza-Jeghera (patrz rozdział PJS) mogą występować małe polipy żołądka lub jelita grubego bez klasycznej histologii mięśni gładkich, wyglądające bardziej jak młodzieńcze.

Polipy występujące w zespole Cowdena składają się z różnych typów polipów, w tym młodzieńczych (najczęściej), tłuszczaków, zapalnych i ganglioneuromas. Nie ma patologicznych cech wyróżniających polipy młodzieńcze występujące w JP i zespole Cowdena. Dodatkowo, polipy występujące w zespole Cronkite-Canada mogą być trudne do odróżnienia od polipów w JP. Ocena kliniczna jest istotna dla odróżnienia tych zespołów polipowatości. Cechą charakterystyczną zespołu Cowdena są liczne trójgraniaste guzy na twarzy, najczęściej występujące w sąsiedztwie ust, nosa i oczu.

Co spowodowało rozwój tej choroby w tym czasie?

JP jest chorobą genetyczną. W obrębie członków rodziny, którzy są nosicielami tej samej mutacji, ekspresja choroby może być zmienna. Mogą występować inne mutacje lub czynniki środowiskowe, które wpływają na fenotypową ekspresję zespołów polipowatości.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić w celu potwierdzenia rozpoznania? Jak należy interpretować ich wyniki?

Pełna morfologia krwi jest wykonywana w celu wykrycia niedokrwistości z niedoboru żelaza. Białko całkowite i albuminy w surowicy mogą być wskazane, jeśli podejrzewa się enteropatię z utratą białka u niemowlęcia.

Czy badania obrazowe mogą być pomocne? Jeśli tak, to jakie?

W przeszłości zalecano wykonanie serii z jelita cienkiego w celu oceny jelita cienkiego pod kątem obecności polipów. Czułość serii z jelita cienkiego jest niska, a jej wadą jest narażenie pacjenta na promieniowanie. Enteroskopia kapsułki wideo (VCE) i enterskopia rezonansu magnetycznego (MRE) staną się prawdopodobnie badaniami obrazowymi z wyboru do oceny jelita cienkiego. Czułość w obu badaniach wydaje się być wyższa niż w przypadku serii badań jelita cienkiego, a zaletą jest unikanie promieniowania jonizującego. Trwają prospektywne badania VCE i MRE z udziałem pacjentów pediatrycznych z zespołami polipowatości.

Jeśli uda się potwierdzić, że u pacjenta występuje polipowatość młodzieńcza, jakie leczenie należy rozpocząć?

Postępowanie kliniczne polega głównie na zapobieganiu powikłaniom złośliwym. Większość młodocianych polipów można usunąć endoskopowo.

Okresowa kolonoskopia kontrolna powinna rozpocząć się wraz z wystąpieniem objawów lub we wczesnych latach młodzieńczych, jeśli w rodzinie występuje JP. Odstępy między kolonoskopiami zależą od liczby polipów. Generalnie po rozpoczęciu nadzoru zaleca się wykonywanie kolonoskopii co najmniej raz na 3 lata. Górna endoskopia w kierunku polipów żołądka i dwunastnicy powinna rozpocząć się we wczesnych latach młodzieńczych.

Kolektomia może być rozważona, jeśli polipy są zbyt trudne do kontrolowania endoskopowo lub jeśli występuje dysplazja. Jeżeli dysplazja jest obecna, polipowatość jest niemożliwa do opanowania endoskopowo lub nadzór nie jest możliwy, wówczas klinicysta powinien mieć niski próg zalecania kolektomii. Opcje chirurgiczne obejmują subtotalną kolektomię z zespoleniem krętniczo-kątniczym lub całkowitą proktokolektomię z woreczkiem.

Niezwykle rzadki fenotyp JP związany z enteropatią z utratą białka w okresie niemowlęcym może być bardzo trudną sytuacją. Ważna jest ocena rozległości polipowatości. Często wymagana jest interwencja chirurgiczna.

Jakie są możliwe skutki polipowatości młodzieńczej?

Ryzyko raka w JP

Jak zaobserwowano w innych dziedzicznych zespołach neoplazji jelita grubego, zwiększone ryzyko raka jelita grubego (CRC) jest związane z wczesnym wystąpieniem raka. W większości badań dotyczących pacjentów z JP średni wiek w momencie rozpoznania CRC przypada na trzecią lub czwartą dekadę życia. CRC u JP odnotowano w okresie dojrzewania.

Występowanie CRC u JP jest znacznie zwiększone. Grupa Hopkina przeprowadziła analizę osobolat, porównując zapadalność na CRC u pacjentów z JP z populacją ogólną. Obliczono, że ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w ciągu całego życia wynosi 39%. RR (95% CI) CRC wyniosło 34,0 (14,4 do 65,7).

W JP opisywano również inne nowotwory złośliwe, w tym raka żołądka, jelita cienkiego i trzustki. Częstość występowania wydaje się być znacznie niższa niż ryzyko zachorowania na raka jelita grubego. Obecnie nie są dostępne formalne szacunki ryzyka.

Co powoduje tę chorobę i jak często ona występuje?

JP jest chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący. Częstość występowania wynosi około 1 na 100 000 osób. Izolowane polipy młodzieńcze występują u 2% dzieci. W zależności od serii raportów od 30 do 50% pacjentów spełniających kryteria kliniczne JP ma zidentyfikowaną mutację.

Genetyka JP

Jak wspomniano powyżej od 30 do 50% pacjentów z JP ma zidentyfikowaną mutację. Wcześniej niektóre ośrodki nie zalecały genotypowania u pacjentów z JP argumentując, że częstość identyfikacji mutacji jest niska. Istnieją dwa powody, dla których należy wspierać genotypowanie w JP. Pierwszym powodem jest to, że jeśli mutacja zostanie zidentyfikowana u probanta, inni zagrożeni członkowie rodziny mogą zostać przebadani z prawie 100% dokładnością. Po drugie, ostatnie odkrycie, że podgrupa pacjentów z JP może mieć uleczalny zespół HHT, wspiera identyfikację pacjentów z JP z grupy ryzyka.

Około połowa pacjentów z JP i zidentyfikowaną mutacją ma mutację w genie SMAD4 na chromosomie 18. W ostatnim piśmiennictwie pojawiły się doniesienia, że pacjenci z JP z mutacją SMAD4 są w grupie bardzo wysokiego ryzyka wystąpienia połączonego zespołu JP-HHT, a zatem nie mają ryzyka nowotworu JP, ale są zagrożeni powikłaniami HHT. Klasyfikacja pacjenta z HHT może być trudna i może wymagać przeprowadzenia wielu badań. Dlatego wiedza o tym, którzy pacjenci z JP są zagrożeni HHT na podstawie genotypu, jest ważna, aby pacjenci mogli być oceniani przez ekspertów w dziedzinie HHT. Mutacje genu receptora białka morfogenetycznego kości 1A (BMPR1A) są stwierdzane u około 1/3 pacjentów z JP, u których wykryto mutację. Komercyjne testy genetyczne są dostępne dla JP.

Jak można zapobiegać polipowatości młodzieńczej?

Włączenie poradnictwa genetycznego jest ważne. Obecnie nie udowodniono skuteczności żadnych środków chemoprewencyjnych w JP.

Jakie są dowody?

„Risk of colorectal cancer in juvenile polyposis”. Gut. vol. 56. 2007. pp. 965-967. (Przedstawia częstość występowania raka i wyniki w dużej kohorcie JP.)

„Juvenile Polyposis Syndrome”. World J Gastroenterol. vol. 17. 2011. pp. 4839-44. (Cenny przegląd dotyczący JP.)

„Juvenile Polyposis Syndrome”.