Przedawkowanie acetaminofenu

I. Co każdy lekarz powinien wiedzieć.

Acetaminofen jest częstą substancją toksyczną, powodującą rocznie w Stanach Zjednoczonych ponad 400 zgonów z powodu piorunującej niewydolności wątroby. Ten wszechobecny środek przeciwbólowy, dostępny bez recepty, został uznany za bezpieczny w dziennym spożyciu mniejszym niż 4gm dziennie. Jednak większe dawki mogą być śmiertelne, powodując toksyczne działanie na wątrobę i piorunującą niewydolność wątroby. Acetaminofen jest metabolizowany w wątrobie. Około 90% jest sprzęgane z glukuronidem lub siarczanem, tworząc nietoksyczne metabolity, natomiast 5% jest metabolizowane przez enzym oksydazy cytochromu p450 o mieszanej funkcji do toksycznego metabolitu, iminy N-acetylo-p-benzochinonu (NAPQI).

Przy normalnym dawkowaniu NAPQI jest detoksykowany przez glutation (GSH) do nietoksycznych metabolitów. Jednak w przypadku przedawkowania acetaminofenu dochodzi do przeciążenia szlaków koniugacyjnych, co skutkuje zwiększeniem NAPQI i wyczerpaniem GSH, co ostatecznie prowadzi do uszkodzenia wątroby. Pomimo powagi przedawkowania i połknięcia acetaminofenu, istnieje skuteczne antidotum w postaci acetylocysteiny. Powinna ona zostać podana jak najszybciej, aby zminimalizować uszkodzenie wątroby.

II. Potwierdzenie diagnostyczne: Czy jesteś pewien, że twój pacjent przedawkował acetaminofen?

Toksyczność acetaminofenu powinna zajmować wysokie miejsce na liście rozpoznań różnicowych w każdym przypadku podejrzenia celowego spożycia. W początkowej fazie pacjent może być bezobjawowy lub wykazywać tylko niespecyficzne objawy. Lekarz klinicysta musi mieć niski indeks podejrzliwości dla tej substancji toksycznej w każdym przypadku przedawkowania. Ostre spożycie acetaminofenu prowadzi na ogół do toksyczności przy dawkach większych niż 7,5-10 gramów u dorosłych i 150mg/kg u dzieci. Przewlekłe spożycie dawek ponadterapeutycznych może również powodować uszkodzenie wątroby w populacjach wrażliwych (zwłaszcza u przewlekłych alkoholików).

A. Historia Część I: Rozpoznawanie wzorców:

Ostre zatrucie acetaminofenem rozwija się w czterech etapach po spożyciu. W ciągu pierwszych 24 godzin pacjenci mogą być bezobjawowi lub mieć niespecyficzne objawy i wyniki, takie jak nudności, wymioty, brak łaknienia, bóle brzucha, bladość i senność. W drugim etapie, rozpoczynającym się 24-48 godzin po spożyciu, u pacjentów mogą wystąpić objawy toksycznego działania na wątrobę, ale klinicznie są one bezobjawowe. Najczęściej podczas drugiego etapu obserwuje się podwyższone enzymy wątrobowe, chociaż istnieją badania wskazujące, że może to wystąpić w pierwszym etapie.

Na trzecim etapie, po około 72 godzinach, toksyczne spożycie acetaminofenu może objawiać się jako piorunująca niewydolność wątroby, w tym encefalopatia, koagulopatia i możliwa postępująca niewydolność wielonarządowa. Podczas czwartego i ostatniego etapu rozpoczynającego się w 72-96 godzinie, może nastąpić wyzdrowienie po spożyciu i całkowite wyleczenie.

B. Historia Część 2: Częstość występowania:

Acetaminofen sam lub w połączeniu obejmuje około 15% przypadków śmiertelnych związanych z połknięciami w całych Stanach Zjednoczonych. Biorąc pod uwagę częstość występowania tego spożycia i łatwość wykonania wstępnych badań laboratoryjnych, wszyscy pacjenci z potencjalnym spożyciem lub niewyjaśnioną niewydolnością wątroby powinni być oceniani pod kątem toksyczności acetaminofenu. Populacje pacjentów o zwiększonym ryzyku hepatotoksyczności spowodowanej acetaminofenem obejmują pacjentów z indukowanymi enzymami p450 prowadzącymi do zwiększonego tworzenia NAPQI lub pacjentów ze zmniejszonymi zapasami GSH.

Najczęściej spotykanym czynnikiem indukującym tworzenie NAPQI jest etanol. Dlatego przewlekli alkoholicy są teoretycznie narażeni na zwiększoną toksyczność, chociaż znaczenie kliniczne nie zostało ustalone, a wytyczne dotyczące leczenia pozostają takie same. Podobnie izoniazyd i kwas walproinowy mogą indukować powstawanie NAPQI, co prowadzi do pogorszenia toksyczności wątrobowej. Zapasy GSH są uszczuplone u pacjentów niedożywionych, co zwiększa ryzyko toksycznego działania acetaminofenu u pacjentów z anoreksją nervosa, chorobami przewlekłymi prowadzącymi do złego odżywiania i przewlekłym alkoholizmem. Poszczenie po chorobie gorączkowej i starszy wiek są również czynnikami ryzyka uszkodzenia wątroby.

C. Historia Część 3: Konkurencyjne rozpoznania, które mogą naśladować przedawkowanie acetaminofenu

W początkowej fazie ostrego spożycia acetaminofenu rozpoznanie może pozostać niejasne, ponieważ objawy są niespecyficzne. Po zaobserwowaniu dowodów na toksyczność wątrobową, wiodącą konkurencyjną diagnozą jest wirusowe zapalenie wątroby. W krajach rozwijających się jest to najczęstsza przyczyna niewydolności wątroby, jednak w Stanach Zjednoczonych dominuje uszkodzenie wywołane przez leki.

Toksyczność acetaminofenu na ogół charakteryzuje się szybciej postępującym przebiegiem klinicznym i większą ciężkością choroby niż inne przyczyny niewydolności wątroby. Aminotransferazy są znacznie podwyższone, a czas protrombinowy wydłuża się w przypadku zatrucia acetaminofenem. Istnieje jednak zwiększona możliwość regeneracji wątroby i powrotu do zdrowia. W przypadku wielu innych leków stwierdzono toksyczne działanie na wątrobę, ale niewydolność wątroby występuje niezwykle rzadko. Alkoholicy, u których poziom transaminazy asparaginianowej (AST) przekracza 1000u/l, powinni być niezwłocznie poddani ocenie pod kątem toksyczności acetaminofenu, ponieważ samo alkoholowe zapalenie wątroby rzadko objawia się poziomem AST przekraczającym 300u/l. Sprawdzenie poziomu acetaminofenu pozwoli wyjaśnić rozpoznanie.

D. Nie ma specyficznych wyników badania fizykalnego, które pozwoliłyby wyjaśnić rozpoznanie toksyczności acetaminofenu. Początkowo pacjenci mogą wykazywać tkliwość prawego górnego kwadrantu. W miarę postępu choroby wyniki badania fizykalnego będą wskazywały na niewydolność wątroby, w tym encefalopatię z asteriksją, żółtaczkę i możliwe krwawienie z powodu koagulopatii.

E. Jakie badania diagnostyczne powinny być wykonane?

Brak

Jakie badania laboratoryjne (jeśli są) powinny być zlecone, aby pomóc w ustaleniu rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem ostrego zatrucia acetaminofenem powinni mieć oznaczony 4-godzinny poziom po spożyciu i naniesiony na nomogram leczenia Rumacka-Matthew. Poziomy acetaminofenu w surowicy na poziomie lub powyżej linii łączącej 200ug/ml po 4 godzinach i 6,25ug/ml po 24 godzinach konsekwentnie przewidują hepatotoksyczność i są określane jako linia prawdopodobnej toksyczności. Poziom powyżej tej linii jest wskazaniem do leczenia acetylocysteiną w Europie. W Stanach Zjednoczonych Food and Drug Administration (FDA) obniżyła próg leczenia o 25% i ta linia prawdopodobnej toksyczności jest używana do określenia terapii acetylocysteiną, która powinna być rozpoczęta u każdego pacjenta z poziomem acetaminofenu na lub powyżej tej linii.

Typowo dawka toksyczna odpowiada 150mg/kg lub 7,5-10gm spożytej u zdrowej osoby dorosłej. Jednakże, zgłaszane przypadki spożycia są często niedokładne, a nomogram powinien być stosowany w celu określenia decyzji dotyczących leczenia. Jeśli podejrzewa się przedawkowanie Tylenolu Extended Relief, poziom 4-godzinny może być niedokładny i należy rozważyć powtórzenie poziomu po 6 godzinach. Leki lub stany, które spowalniają opróżnianie żołądka, mogą powodować opóźnienie wchłaniania. W przypadku wątpliwości dotyczących czasu należy pobrać poziom początkowy, a następnie drugi poziom 4 godziny później. U pacjentów z nieostrym przedawkowaniem nomogram nie jest przydatny, a podejmowanie decyzji klinicznych powinno być oparte na dowodach toksyczności wątrobowej.

Oprócz poziomu acetaminofenu należy wykonać badania czynności wątroby (LFT) i czynników krzepnięcia w celu oceny uszkodzenia i (lub) niewydolności wątroby. Po upływie ponad 24 godzin od spożycia, stężenie acetaminofenu może być niższe niż granica wykrywalności w niektórych metodach laboratoryjnych. Jeśli podejrzewa się toksyczność acetaminofenu, do podjęcia decyzji o leczeniu można wykorzystać badania LFT. Jeśli AST i transaminazy alaninowe (ALT) są podwyższone, należy założyć, że pacjent jest w drugim stadium toksyczności acetaminofenu i należy rozpocząć terapię acetylocysteiną. Jeśli LFT są prawidłowe, a poziom acetaminofenu jest niewykrywalny, można wstrzymać terapię acetylocysteiną.

Jakie badania obrazowe (jeśli są) należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu rozpoznania? Jak należy interpretować ich wyniki?

Brak

F. Nadmiernie wykorzystywane lub „zmarnowane” badania diagnostyczne związane z tym rozpoznaniem.

Brak

III. Zarządzanie domyślne.

NA

A. Postępowanie natychmiastowe.

Tak jak w przypadku wszystkich zatruć, należy rozważyć odkażenie przewodu pokarmowego. Wszyscy dorośli pacjenci zgłaszający się w ciągu 4 godzin od znanego przypadku spożycia acetaminofenu w ilości większej niż 7,5 gm, którzy są przytomni i zdolni do ochrony dróg oddechowych, powinni otrzymać węgiel aktywowany (1 gm/kg), o ile nie ma przeciwwskazań. Pacjenci, którzy są zaintubowani mogą również otrzymać węgiel aktywowany, chociaż nie należy w tym celu wykonywać intubacji. Koingestanty są powszechne i pacjenci zgłaszający się z przedawkowaniem powinni być oceniani pod kątem innych toksydromów.

W przypadku wszystkich ostrych przypadków spożycia acetaminofenu, w których poziom jest powyżej granicy prawdopodobnej toksyczności wątrobowej, należy rozpocząć terapię acetylocysteiną. Większość zaleca, aby wszystkie przypadki spożycia powyżej granicy możliwej toksyczności wątrobowej również były natychmiast leczone. U pacjentów z przewlekłymi ponadterapeutycznymi spożyciami acetylocysteina powinna być stosowana, jeśli istnieją dowody uszkodzenia wątroby.

Tych z podejrzeniem spożycia acetaminofenu o niejasnym przebiegu czasowym należy leczyć acetylocysteiną, nawet jeśli stężenie acetaminofenu jest niewykrywalne, jeśli istnieją dowody uszkodzenia wątroby. Skuteczność acetylocysteiny wykazano u pacjentów z piorunującą niewydolnością wątroby niezależnie od czasu po spożyciu, dlatego zaleca się jej stosowanie u pacjentów z podwyższeniem aktywności enzymów wątrobowych wywołanym przez acetaminofen, niezależnie od czasu spożycia.

Istnieją dwa zatwierdzone przez FDA schematy podawania acetylocysteiny, jeden doustny i jeden dożylny. Schemat doustny rozpoczyna się od dawki 140 mg na kilogram masy ciała i kontynuuje dawkę podtrzymującą 70 mg na kilogram co 4 godziny przez 17 dawek. Schemat dożylny składa się z dawki obciążającej 150 mg na kilogram masy ciała w ciągu 15-60 minut, po której następuje wlew 12,5 mg na kilogram masy ciała w ciągu 4 godzin. Kończy go 16-godzinny wlew 6,25 mg na kilogram.

Mimo że wykazano skuteczność acetylocysteiny, nie ma przekonujących danych przemawiających za preferencyjnym stosowaniem terapii doustnej lub dożylnej. Decyzje dotyczące drogi podania powinny być podejmowane w oparciu o zdolność pacjenta do przyjmowania i tolerowania acetylocysteiny doustnej, jak również w zależności od miejsca, dostępu i dostępności leku. Osoby zgłaszające się późno lub z niewydolnością wątroby powinny otrzymać terapię dożylną. Obie formy są stosunkowo niedrogie i dostępne w większości szpitali.

Kontrola zatruć jest łatwo dostępna dla dodatkowych informacji toksykologicznych i powinna być skontaktowana pod numerem 1-800-222-1222 w każdym klinicznie istotnym zatruciu.

Pacjenci powinni być oceniani pod kątem samobójczości i zagrożenia osobistego. U tych, u których podejrzewa się celowe spożycie, należy rozpocząć odpowiednie środki ostrożności związane z samobójstwem. Należy rozważyć konsultację psychiatryczną w celu ewentualnego leczenia psychiatrycznego w warunkach szpitalnych.

B. Physical Examination Tips to Guide Management.

W większości przypadków spożycia acetaminofenu objawy toksyczności są niespecyficzne, a wyniki badania fizykalnego nie są pomocne. Jednak pacjenci z uszkodzeniem wątroby powinni być monitorowani pod kątem objawów sugerujących ostrą niewydolność wątroby. Klasycznie obejmowałyby one encefalopatię, żółtaczkę i krwawienie wskazujące na koagulopatię.

Ostra niewydolność wątroby może mieć dodatkowe skutki wieloukładowe, które należy rozważyć. Tachykardia może być widoczna z powodu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej i stanu wysokiej wydajności, które mogą wystąpić. W wyniku tego i upośledzonego wytwarzania glikokortykoidów może rozwinąć się hipotensja. Hipoglikemia może skomplikować obraz z powodu zmniejszonej glukoneogenezy wątrobowej i stanu katabolicznego pacjenta. Może wystąpić zapalenie trzustki, zespół ostrej niewydolności oddechowej i niewydolność nerek. Bezpośrednio zagrażające życiu powikłania ostrej niewydolności wątroby obejmują obrzęk mózgu i nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, które powinny skłonić do podjęcia leczenia na poziomie oddziału intensywnej opieki medycznej (OIT) i interwencji w celu zapobieżenia przepuklinie.

C. Badania laboratoryjne w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie i dostosowania postępowania.

Przebieg leczenia acetylocysteiną został znormalizowany do 72 godzin w przypadku podawania doustnego i 20 godzin w przypadku podawania dożylnego. Jednak optymalny czas odstawienia acetylocysteiny jest źródłem dyskusji. Niektórzy opowiadają się za wczesnym zakończeniem terapii doustnej u pacjentów z prawidłowymi LFT i niewykrywalnymi poziomami acetaminofenu.

Odwrotnie, u pacjentów z podwyższonymi LFT i wykrywalnymi poziomami acetaminofenu wielu toksykologów zaleca kontynuowanie terapii acetylocysteiną do momentu zauważenia znaczącej poprawy (tzn. acetaminofen został zmetabolizowany, a LFT są prawidłowe lub zbliżone do prawidłowych). Dlatego u pacjentów z dowodami uszkodzenia wątroby i otrzymujących leczenie acetylocysteiną należy co 12 godzin monitorować stężenie acetaminofenu i LFT w celu właściwego określenia przebiegu leczenia.

Pacjenci wykazujący objawy znacznego zatrucia wątroby powinni być uważnie obserwowani pod kątem objawów piorunującej niewydolności wątroby i powinni mieć monitorowanie wieloukładowe. Należy regularnie sprawdzać parametry krzepnięcia, jak również elektrolity, kreatyninę, glukozę i stan kwasowo-zasadowy pacjenta.

Większość pacjentów w pełni wyzdrowieje; jednak niewielka liczba będzie wymagała przeszczepienia wątroby w celu przeżycia. Podjęto wysiłki w celu opracowania kryteriów prognostycznych, które pozwoliłyby dokładnie przewidzieć konieczność przeszczepienia wątroby. Chociaż wszystkie oceniane kryteria miały pewne ograniczenia, najbardziej powszechnie akceptowane i dobrze zwalidowane są kryteria King’s College (KCC).

Zgodnie z nimi przeszczepienie wątroby w trybie nagłym jest wskazane u pacjentów z zatruciem acetaminofenem z pH tętniczym poniżej 7,3 lub wszystkimi następującymi objawami: encefalopatia stopnia III lub IV i czas protrombinowy dłuższy niż 100 sekund oraz kreatynina w surowicy większa niż 3,4mg/dl. Pacjenci z tymi wskaźnikami prognostycznymi powinni być natychmiast przeniesieni do ośrodka opieki trzeciorzędowej w celu oceny możliwości przeszczepienia wątroby.

D. Postępowanie długoterminowe.

W przypadku pacjentów, którzy przeżyli początkowy uraz i nie wymagają przeszczepu, rokowanie jest dobre, a pełne wyleczenie z toksyczności acetaminofenu spodziewane jest w ciągu 5-10 dni. W przypadku przypadkowego przedawkowania należy udzielić porady dotyczącej bezpiecznego dawkowania acetaminofenu. W przypadku pacjentów z celowym przedawkowaniem należy rozpocząć konsultacje psychiatryczne i leczenie w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta.

E. Common Pitfalls and Side-Effects of Management

Głównym skutkiem ubocznym doustnego schematu podawania acetylocysteiny są nudności i wymioty. Dawkę doustną należy powtórzyć, jeśli pacjent wymiotuje w ciągu 1 godziny od otrzymania antidotum. Najczęściej zgłaszaną reakcją niepożądaną na schemat dożylny jest reakcja anafilaktoidalna, która wystąpiła u 15% pacjentów otrzymujących dożylnie acetylocysteinę. Reakcja ta często ustępuje po zastosowaniu takich leków, jak difenhydramina, a niekiedy kortykosteroidy i leki rozszerzające oskrzela. Jednakże zdarzały się reakcje zagrażające życiu.

Zwykle dożylne podawanie acetylocysteiny może być ponownie rozpoczęte w wolniejszym tempie po ustąpieniu reakcji bez dodatkowych trudności. Najcięższe działania niepożądane dożylnej acetylocysteiny obserwowano u dzieci, u których wystąpił obrzęk mózgu i hiponatremia z powodu niewłaściwie zmieszanej lub dawkowanej acetylocysteiny.

IV. Postępowanie z chorobami współistniejącymi

N/A

A. Niewydolność nerek.

Bez zmian w standardowym postępowaniu. Nie jest wymagane dostosowanie dawki do acetylocysteiny.

B. Niewydolność wątroby.

Nie ma danych sugerujących, że pacjenci z przewlekłą niewydolnością wątroby są bardziej podatni na toksyczne działanie acetaminofenu, a na ogół pacjenci z istniejącą wcześniej chorobą wątroby nie są bardziej narażeni na toksyczne działanie leku na wątrobę.

C. Skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca

Bez zmian w standardowym postępowaniu.

D. Choroba wieńcowa lub choroba naczyń obwodowych

Bez zmian w standardowym postępowaniu.

E. Cukrzyca lub inne problemy endokrynologiczne

Bez zmian w standardowym postępowaniu.

F. Nowotwór złośliwy

Brak zmian w standardowym postępowaniu.

G. Immunosupresja (HIV, przewlekłe stosowanie steroidów itp.).

Brak zmian w standardowym postępowaniu.

H. Pierwotna choroba płuc (POChP, astma, ILD)

Bez zmian w standardowym postępowaniu.

I. Gastrointestinal or Nutrition Issues

Pacjenci z niedożywieniem są w grupie zwiększonego ryzyka toksyczności acetaminofenu. Nie zaleca się jednak zmiany standardowego postępowania.

J. Choroby układu krwiotwórczego lub układu krzepnięcia

Brak zmian w standardowym postępowaniu.

K. Demencja lub choroba psychiczna/leczenie

W przypadku pacjentów z depresją lub wcześniejszymi próbami samobójczymi należy obniżyć wskaźnik podejrzenia celowego spożycia acetaminofenu. Należy rozpocząć środki ostrożności związane z samobójstwem i rozważyć konsultację psychiatryczną. Przy wypisie należy podjąć wysiłki w celu stworzenia planu bezpieczeństwa pacjenta. W przeciwnym razie nie ma zmian w standardowym postępowaniu medycznym.

A. Rozważania dotyczące wypisu podczas hospitalizacji.

Czas przyjęcia acetaminofenu, ostatnie poziomy acetaminofenu i LFT powinny być łatwo dostępne przy wypisie pacjentów z toksycznością acetaminofenu. Wszelkie dowody uszkodzenia wątroby i podejrzewane powikłania powinny być wyraźnie zaznaczone. Jeśli pacjent spełnia kryteria KCC dla przeszczepu wątroby, należy to zaznaczyć i opisać odpowiednie plany oceny przeszczepu wątroby. Ponadto należy jasno określić przebieg leczenia acetylocysteiną oraz parametry dotyczące jego przerwania. Należy również uwzględnić wszelkie aktywne ideacje samobójcze.

B. Przewidywana długość pobytu.

Długość pobytu w przypadku toksyczności acetaminofenu jest zmienna w zależności od ciężkości spożycia i toksyczności wątroby. U pacjentów z prawidłową LFT otrzymujących dożylnie acetylocysteinę, pełny kurs leczenia może trwać zaledwie 20 godzin. U większości pacjentów nie dochodzi do znacznego uszkodzenia wątroby, a pobyt w szpitalu trwa zwykle 2-3 dni. U osób z niewydolnością wątroby powrót do zdrowia następuje zazwyczaj w ciągu 5-10 dni. Jednak pacjenci wymagający przeszczepu będą mieli znacznie dłuższy pobyt w szpitalu.

C. Kiedy pacjent jest gotowy do wypisania.

Pacjenci mogą być bezpiecznie wypisani, gdy leczenie acetylocysteiną nie jest już wskazane, a samobójstwo nie stanowi zagrożenia. W przypadku pacjentów, u których LFT jest prawidłowa, z niewykrywalnym stężeniem acetaminofenu, może to nastąpić przed zakończeniem pełnego 72-godzinnego doustnego kursu leczenia acetylocysteiną. U pacjentów z dowodami uszkodzenia wątroby może to zająć kilka dni poza standardowym schematem.

Kiedy należy umówić się na kontrolę w klinice i z kim.

Kolejną kontrolę należy umówić w klinice medycyny ogólnej za 1-2 tygodnie. Osoby z istotnym uszkodzeniem wątroby powinny zgłosić się do gastroenterologa w trybie ambulatoryjnym. Dodatkowe wizyty powinny być ukierunkowane na ustalenie przyczyny toksycznego połknięcia. Skierowanie na leczenie przeciwbólowe może być wskazane u pacjentów z niezamierzonym zatruciem acetaminofenem. Pacjenci z celowym zatruciem acetaminofenem powinni być objęci ścisłą obserwacją psychiatryczną i mogą wymagać opieki szpitalnej. Należy określić zasoby wsparcia społecznego i doradców, aby pomóc w zapobieganiu próbom samobójczym w przyszłości.

Jakie badania należy wykonać przed wypisem, aby umożliwić jak najlepszą pierwszą wizytę w klinice.

Brak

Jakie badania należy zlecić ambulatoryjnie przed wizytą w klinice lub w dniu jej rozpoczęcia.

Brak u większości pacjentów. U tych, u których LFT były nadal nieznacznie podwyższone przy wypisie ze szpitala, należy wykonać kontrolne badania laboratoryjne w celu zapewnienia normalizacji wszelkich nieprawidłowości.

E. Najczęstsze rozważania dotyczące umieszczenia w szpitalu w przypadku połknięcia acetaminofenu obejmują przeniesienie do szpitala psychiatrycznego. Pacjenci z celowym połknięciem mogą wymagać leczenia psychiatrycznego w warunkach szpitalnych po zakończeniu kursu acetylocysteiny.

F. Rokowanie i poradnictwo dla pacjentów.

W przypadku pacjentów otrzymujących wczesne leczenie acetylocysteiną, uszkodzenie wątroby występuje rzadko i u większości pacjentów nie występują żadne długoterminowe skutki. U osób zgłaszających się później lub z większymi spożyciami (ponad 12 g) toksyczność wątrobowa jest częstsza i może być konieczna dłuższa terapia. Jednak piorunująca niewydolność wątroby występuje u mniej niż 1% dorosłych z toksycznym działaniem acetaminofenu. U pacjentów, u których wystąpi niewydolność wątroby spowodowana acetaminofenem, rokowanie co do pełnego powrotu do zdrowia jest lepsze niż u pacjentów z niewydolnością wątroby spowodowaną innymi przyczynami. Niemniej jednak przeszczepienie wątroby jest czasami konieczne do przeżycia i zdarzają się przypadki śmiertelne.

A. Podstawowe standardy wskaźników i dokumentacja.

NA

B. Odpowiednia profilaktyka i inne środki zapobiegające ponownemu przyjęciu.

W przypadku tego przyjęcia wskazana jest standardowa profilaktyka zakrzepicy żył głębokich (DVT), chyba że u pacjenta wystąpi ciężka koagulopatia z powodu niewydolności wątroby. W przypadku wszystkich podejrzeń o celowe połknięcie należy podjąć środki ostrożności związane z samobójstwem. Środki ostrożności przed upadkiem mogą być wskazane u pacjentów ze zmienionym stanem psychicznym spowodowanym lekami zobojętniającymi lub encefalopatią wątrobową. Należy zapewnić edukację w zakresie właściwego dawkowania acetaminofenu, a w przypadku celowego spożycia wskazana jest interwencja psychiatryczna.

VII. Jakie są dowody?

Bronstein, AC, Spyker, DA, Cantilena, LR, Green, JL, Rumack, BH, Giffin, SL. „2009 annual report of the American association of poison control centers’ national poison data system (NPDS): 27th annual report”. Clin Toxicol. vol. 48. 2010. pp. 979-1178.

Singer, AJ, Carracio, TR, Mofenson, HC. „The temporal profile of increased transaminase levels in patients with acetaminophen-induced liver dysfunction”. Ann Emerg Med. vol. 26. 1995. pp. 49-53.

Rowden, A, Norvell, J, Eldridge, D, Kirk, MA. „Aktualne dane dotyczące toksyczności acetaminofenu”. Med Clin North Am. vol. 89. 2005. pp. 1145-59.

Kurtovic, J, Riordan, SM. „Paracetamol-induced hepatotoxicity at recommended dosage”. J Intern Med. vol. 253. 2003. pp. 240-3.

Bernal, W, Auzinger, G, Dhawan, A, Wendon, J. „Ostra niewydolność wątroby”. The Lancet. vol. 376. 2010. pp. 190-201.

Tolman, KG. „Hepatotoksyczność nienarkotycznych leków przeciwbólowych:”. Am J Med. vol. 105. 1998. pp. 13S-9S.

Rumack, BH. „Acetaminophen hepatotoxicity: The first 35 years”. J Toxicol Clin Toxicol. vol. 40. 2002. pp. 3-20.

Rowden, AK, Norvell, J, Eldridge, DL, Kirk, MA. „Aktualne dane dotyczące toksyczności acetaminofenu”. Med Clin North Am. vol. 89. 2005. pp. 1145-59.

Heard, KJ. „Acetylocysteina w zatruciu acetaminofenem”. N Engl J Med. vol. 359. 2008. pp. 285-91.

Larsen, L, Fuller, SH. „Management of acetaminophen toxicity”. Am Fam Physician. vol. 53. 1996. pp. 185-90.