Introduction
Primary abdominal wall closure after an isolated small intestine or multivisceral organ transplantation remains one of the most important challenges to resolve in this area. U znacznej większości tych chorych występują powikłania zamknięcia ściany, które można przypisać rozciągnięciu jelita w wyniku zespołu niedokrwienia i reperfuzji, związanemu z tym obrzękowi jelit i nieelastyczności jamy brzusznej, której objętość jest na ogół zmniejszona w następstwie wielokrotnych operacji i związanych z nimi zakażeń, wyłonienia stomii i częstego występowania wcześniejszych przetok.1,2 Okoliczności te zwiększają ryzyko wystąpienia zespołu przedziałów, który może prowadzić do niedokrwienia lub martwicy przeszczepu.3 W rezultacie około 20%-50% biorców tego typu przeszczepu będzie wymagało alternatywnej techniki chirurgicznej w stosunku do konwencjonalnego pierwotnego zamknięcia ściany jamy brzusznej.4-6 Na ogół, biorąc pod uwagę utratę struktury ściany u tych biorców, są oni uważani za złych kandydatów do operacji rekonstrukcyjnych, takich jak rozdzielenie elementów lub płatów mięśniowo-skórnych.
Problem ten można rozwiązać lub leczyć poprzez zmniejszenie rozmiaru przeszczepu lub zwiększenie możliwości biorcy. Ogólna tendencja do wybierania dawców o mniejszej masie, ze współczynnikiem między 1,1 a 0,757, a nawet do zmniejszania rozmiarów przeszczepów8,9 ułatwia w wielu przypadkach zamknięcie beznapięciowe.1 Techniki zamykania ścian z użyciem konwencjonalnej siatki (wchłanialnej lub nie) lub siatki biologicznej10 przyniosły rozczarowujące wyniki, prawdopodobnie z powodu połączenia napięcia w zamknięciu i działania dużych dawek leków immunosupresyjnych. Alternatywą może być zastosowanie etapowego zamykania jamy brzusznej, zalecanego przez grupę z Birmingham, w której w 23 przypadkach połączono protezy z syntetycznego nylonu (Silastic@) z terapią podciśnieniową.11 Niekiedy możliwe jest zamknięcie izolowanej skóry, mimo że dolna warstwa mięśni nie wykazuje tak dużej elastyczności. Proponowano nawet interwencje polegające na wykonaniu serii operacji z użyciem ekspanderów, które jednak nie wydają się zbyt godne polecenia ze względu na wysoki odsetek powikłań (zakażenie, przepuklina, przetoka, krwiak/ suroma, niedrożność jelit, ekstruzja siatki itp.).12,13
Użycie pełnego lub częściowego przeszczepu ściany jamy brzusznej od tego samego dawcy co przeszczep jelitowy lub wielotkankowy, rozwijane przez Levi i wsp. od 2003 roku,3 może być interesującą alternatywą w tym kontekście, ponieważ przedstawiają one oczywiste korzyści w postaci uzyskania beznapięciowego zamknięcia z przeszczepem w normalnym położeniu, który jest dobrze unaczyniony, uniknięcia powikłań infekcyjnych siatki, które mogą prowadzić do odrzucenia przeszczepu (objawiającego się jako wysypka plamisto-grudkowa)14 , a wszystko to jest osiągane podczas jednego zabiegu chirurgicznego.2 Pierwsze doświadczenia z 15 i 17 pacjentami wykazały dobre wyniki.2,15
Czasowy stan przeszczepów ściany jamy brzusznej w transplantacji narządówPartial Thickness TransplantNon-vascularized Fascia
W piśmiennictwie opisano dwie podstawowe techniki ekstrakcji:
- –
Miami technique3: polega ona na całkowitym usunięciu ściany jamy brzusznej, tak jakby był to kompletny przeszczep, en bloc, w celu późniejszego oddzielenia blaszki przedniej od powięzi mięśnia prostego.
- –
Mount-Sinai/Favaloro technique16: wykonuje się nacięcie poprzeczne w tkance podskórnej i skórze, wycinając blaszkę przednią powięzi prostej przedniej en bloc przez obustronne nacięcie podżebrowe z otrzewną.
W obu przypadkach przeszczep uniezależnia się od reszty płata pod koniec pobrania, po perfuzji, która nie jest synchroniczna z resztą pobranych narządów. Przeszczep jest umieszczany w roztworze konserwującym, a nadmiar tkanki i mięśni jest usuwany na stanowisku.
W naszym szpitalu obie tętnice biodrowe zewnętrzne dawcy są kaniulowane, a kompletny płat przeszczepu jest perfundowany; następnie przeprowadzana jest technika ekstrakcji bardzo podobna do metody Miami. Celem jest uzyskanie kompletnego przeszczepu od dawcy (ryc. 1), aby później zdecydować o rodzaju przeszczepu i zamknięciu ściany wymaganym przez biorcę (w zależności od przedoperacyjnych badań obrazowych, zwłaszcza wolumetrycznej tomografii komputerowej, które muszą być potwierdzone stanem tkanek w momencie implantacji).
Kaniulacja tętnic biodrowych zewnętrznych (nie jest konieczna kaniulacja żył) i przygotowanie przeszczepu do ekstrakcji.
Chociaż większość serii wykonuje perfuzję przeszczepu przyściennego roztworem konserwującym Wisconsin, w naszym szpitalu uważamy, że zastosowanie roztworu Celsior jest lepsze ze względu na jego mniejszą lepkość, chociaż w literaturze nie ma wystarczających dowodów w tym zakresie.17
Następnie, na stanowisku, podejmuje się decyzję o rodzaju przeszczepu w zależności od potrzeb biorcy i usuwa zbędne tkanki (ryc. 2). W przypadku powięzi nieunaczynionej ważne jest wycięcie tkanki tłuszczowej i mięśniowej, ponieważ bez wsparcia krążenia byłaby ona bardzo podatna na rozwój martwicy i stałaby się źródłem infekcji.
Przykłady przeszczepów powięzi nie unaczynionej.
Powięź unaczyniona
Jest ona wskazana w przypadkach izolowanych wszczepów wątroby oraz łączonych z przeszczepami jelitowymi. Pobranie wątroby byłoby wykonywane w połączeniu z więzadłem krzyżowym i blaszką tylną pochewki odbytnicy, co utrzymywałoby pewien stopień przepływu z tętnicy więzadła krzyżowego (zwykle z lewej wątroby) i drenaż przez żyłę pępkową, z częściowym unaczynieniem otrzewnej i blaszki tylnej pochewki odbytnicy (ryc. 3). Tętnica więzadła krzyżowego występuje w 67% przypadków autopsji, ale tylko w 2%-24% angiografii.18 Wydaje się ona bardzo interesującą opcją u dawców i biorców pediatrycznych, ponieważ u dorosłych ulega zatarciu. Wydaje się, że przeszczep ten charakteryzuje się większą odpornością na zakażenia niż powięź nieunaczyniona i większą integracją z otaczającymi tkankami. Grupa z Chicago19 potrzebowała aż 3-krotnego dostępu do ubytku u biorcy, obserwując dobrą żywotność blaszki (mimo to chory zmarł 51 dni później z powodu zakażenia grzybiczego). W przypadkach Duke University,20 użyto jej jako swego rodzaju siatki wzmacniającej przy zamykaniu, bez widocznych powikłań w obu przypadkach (tab. 1).
Przykład ekstrakcji powięzi unaczynionej w naszym szpitalu; ostatecznie jej użycie nie było konieczne.
International Experience With Abdominal Wall Transplantation.
| Hospital | Type of Vascular Anastomosis | N of Cases | Powikłania |
|---|---|---|---|
| Tx cała grubość ściany | |||
| Miami4 (2003) | Makrovascular iliac-iliac | 12 (6 IT; 4 MOT; 2 MMOT) | Zakrzepica (2)Wtórne zamknięcie (2)Zakażenia (7) |
| Oxford2 (2008-2014) | Mikronaczyniowa nadbrzuszna- biodrowa | 17 przypadków (12 IT; 5 MMOT) | Infekcje (6)GVHD (2)Ostre odrzucanie (5) |
| Bolonia21 (2005) | Mikronaczyniowa nadbrzuszna-biodrowego | 3 przypadki (3 IT) | Zespół limfoproliferacyjny (1) |
| Chennai (Vayda i in. Wyniki niepublikowane) (2015) | Mikronaczyniowy zespół nadbrzuszno-biodrowy | 1 przypadek (1 IT) | |
| Indiana (Viana i wsp. Unpublished results) (2013) | Mikronaczyniowa nadbrzuszna- biodrowa | 1 przypadek (1 IT) | |
| Groningen23 (2016) | Mikronaczyniowa nadbrzuszna-biodrowego | 1 przypadek (1 IT) | |
| Tx unaczyniona powięź | |||
| Oxford2 (2007) | 1 przypadek (1 IT) | ||
| Chicago19 (2010) | 5 przypadków (1 LKT, 4 TH) | Sepsa (1)Wtórne zamknięcie (2) | |
| Universidad Duke20 (2012) | 2 przypadki (2 MOT) | ||
| Tx non-unaczyniona powięź | |||
| Miami24 (2009) | 13 przypadków (6 MOT, 4 TH, 2 MMOT, 1 LIT) | Infekcje (7)Wycofanie (2) | |
| Oxford2 (2007) | 1 przypadek (1 IT) | ||
| Argentyna16 (2007) | 19 przypadków (13 IT, 4 MOT, 2 LIT) | Utrata przeszczepu (3)Zakażenie (7/17) | |
| Mount Sinai24 (2009) | 1 przypadek (IT) | Sepsa (1) | |
| . Berlín25 (2012) | 5 przypadków (5 MOT) związanych z VAC | ||
| Hospital 12 de Octubre (2018) | 2 przypadki (1 IT, 1 MOT) | Sepsa (1) | |
GVHD: graft-versus-host disease; LT: przeszczep wątroby; LIT: przeszczep wątroby i jelit; LKT: przeszczep wątroby i nerki; IT: przeszczep jelit; MOT: przeszczep wielonarządowy; MMOT: zmodyfikowany przeszczep wielonarządowy; Tx: transplantacja.
Przeszczep pełnej grubości ściany jamy brzusznej
Ta alternatywa wydaje się najbardziej fizjologiczna z anatomicznego punktu widzenia. Historycznie jest to pierwszy rodzaj przeszczepu ściany, który został przeprowadzony, co jest zaskakujące, biorąc pod uwagę, że jest to najbardziej skomplikowana technika, zarówno dla ekstrakcji, jak i dla implantacji. Ekstrakcja jest wykonywana w 2 etapach, na początku i na końcu ekstrakcji wielonarządowej. Od początku ekstrakcji nacięcie płata na całej grubości wykonuje się „w domu”, pozostawiając zmobilizowany płat mięśniowo-skórny, połączony z dawcą przez naczynia nadbrzusza dolnego. Po wykonaniu pobrania wielonarządowego aorta jest kaniulowana, a przeszczep ścienny jest perfundowany przed pobraniem i umieszczeniem w lodzie z roztworem konserwującym (ryc. 4). W naszym szpitalu preferowana jest selektywna kaniulacja obu tętnic biodrowych zewnętrznych (podwiązanie dystalnie do kanału pachwinowego-tętnicy udowej i w miejscu odejścia tętnicy biodrowej zewnętrznej) i niezależna od procesu perfuzji pozostałych narządów, które mają być poddane ekstrakcji.
Fazy całkowitego pobrania przeszczepu: (A) Rozwarstwienie naczyń nadbrzusza dolnego; (B) Przygotowanie kaniul z płatem „w domu”; (C) Rozwarstwienie ławkowate łuku naczyniowego nadbrzusza dolnego; (D) Potwierdzenie perfuzji.
Idealnie jest to rozwiązanie dla pacjentów, którym brakuje ściany brzucha, a nawet skóry do zamknięcia. Pozwoliłoby to zatem uniknąć konieczności redukcji przeszczepu lub ograniczenia puli dawców pod względem stosunku masy przeszczepu do masy biorcy wynoszącego 0,75. Biorąc pod uwagę wagę dorosłych biorców w naszym środowisku, konkurencja o dawców pediatrycznych jest powszechna, więc możliwość rozszerzenia zakresu wagowego gwarantuje większą rozpiętość i jakość dostępnych narządów.
Rekonstrukcja przeszczepu ściennego jest wykonywana na różne sposoby, w zależności od budowy naczyniowej i anatomicznej ściany biorcy. Najczęściej stosuje się zespolenie płata tętnicy biodrowej zewnętrznej i tętnicy nadbrzusznej dolnej dawcy z rozwidleniem tętnic biodrowych biorcy ze względu na większą średnicę. Grupa Bolonia22 stosuje bezpośrednie zespolenie między naczyniami nadbrzusza dolnego dawcy i biorcy, z wyjątkiem jednego z 3 przypadków, w których użyto tętnicy biodrowej powierzchownej okalającej z powodu uszkodzenia tętnicy nadbrzusznej dolnej biorcy.
Zaproponowano możliwość wykrycia odrzucania narządów jelitowych lub wielonarządowych poprzez biopsje ścienne, chociaż mogą one nie być tak czułe lub swoiste jak biopsje jelitowe (w przypadku Bolonia nie wykryto odrzucania, mimo że istniało ono w jelicie); mogą mieć jednak dużą wartość badawczą.22
Nasze doświadczenia
Przedstawiamy przypadki 2 pacjentów, u których niemożliwe było wykonanie pierwotnego zamknięcia ściany jamy brzusznej lub operacji naprawczej z powodu kilku zabiegów chirurgicznych poprzedzających przeszczep.
Przypadek 1
Pacjentka to 50-letnia kobieta, która została skierowana do naszego szpitala z powodu zespołu krótkiego jelita wtórnego do wielokrotnych resekcji (6 interwencji) z powodu niedokrwienia krezki. Po 3 latach jako kandydatka do przeszczepu jelit i w związku z żywieniem pozajelitowym rozwinęła się u niej przewlekła choroba wątroby i pogarszająca się funkcja nerek, co uczyniło ją kandydatką do przeszczepu wielotkankowego. Chora prezentowała bardzo istotny ubytek ściany jamy brzusznej o wymiarach 10 cm średnicy poprzecznej×15 cm długości, z następowym zmniejszeniem wymiarów jamy brzusznej.
Wykonano przeszczep wielonarządowy według standardowej techniki. W momencie zamykania ściany ubytek ściany jamy brzusznej był nie do pokonania, związany ze znacznym nadmiarem skóry, co umożliwiło zamknięcie go za pomocą nie unaczynionej przedniej blaszki powięzi mięśnia prostego od dawcy, bez konieczności wykonania kompletnego przeszczepu brzusznego. Pacjentka prezentowała liczne powikłania infekcyjne, które doprowadziły do jej śmierci (zapalenie płuc i kolekcje w jamie brzusznej), bez widocznego związku ze ścianą jamy brzusznej w wykonanych badaniach obrazowych lub w badaniu autopsyjnym. Po przeszczepie nie była wymagana reoperacja jamy brzusznej.
Przypadek 2
Do naszego szpitala została skierowana 60-letnia kobieta z powodu guza desmoidalnego z naciekaniem ściany jamy brzusznej. Kobieta przebyła 2 wcześniejsze laparotomie, które potwierdziły brak możliwości resekcji z powodu rozległego zajęcia tętnicy krezkowej górnej. Po dwóch latach od wpisania na listę oczekujących wykonano izolowany przeszczep jelita według standardowej techniki. W momencie zamykania, z powodu zespołu poreperfuzyjnego przeszczepu, nie udało się zamknąć ubytku ściany jamy brzusznej (ubytek o wymiarach 16 cm długości×20 cm szerokości). Wykonano nieunaczyniony przeszczep blaszki przedniej pochewki mięśnia prostego, co pozwoliło na pierwotne zamknięcie ubytku skóry (ryc. 5). Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań, z wyjątkiem epizodu łagodnego odrzucania, który wymagał dołączenia ewerolimusu do schematu immunosupresyjnego z kortykosteroidami i takrolimusem. W kontrolnym badaniu TK stwierdzono doskonałą integrację płata powięzi (prawidłowe badanie TK, bez obserwowanego ubytku ściany lub wybrzuszenia), bez kolekcji lub oznak infekcji.
Definitive placement of the non-vascularized fascia graft.
Dyskusja
Przeszczep ściany jamy brzusznej został skonsolidowany jako ważna alternatywa dla zamknięcia ściany u pacjentów otrzymujących inny przeszczep narządów jamy brzusznej. W nawet 40% przypadków zamknięcie ściany jamy brzusznej będzie komplikacją przeszczepu wielonarządowego lub jelitowego, dlatego kwestia ta wymaga rozwiązania.26 Wyniki długoterminowe, zwłaszcza w przypadku przeszczepów unaczynionych, dobrze rokują na przyszłość, do tego stopnia, że w niektórych przeszczepach wykazano piloerekcję i pewien stopień autonomicznego skurczu mięśni.27
Wybór jednego lub drugiego rodzaju przeszczepu zależy od potrzeby naprawy ściany jamy brzusznej biorcy. W zależności od wielkości ubytku, priorytetem jest użycie przeszczepu, który najmniej utrudnia implantację. W wielu przypadkach ubytek jest mięśniowo-aponeurotyczny i nie wymaga dodatkowej pełnej grubości wymaganej przez dodanie podwójnego zespolenia naczyniowego. Alternatywa powięzi unaczynionej jest ograniczona do pacjentów pediatrycznych, którzy wymagają co najmniej przeszczepienia wątroby.
Chociaż przeszczepy nienaczyniowe wiążą się z większą częstością powikłań, zwłaszcza infekcyjnych, wydają się rozsądną alternatywą, zwłaszcza u starszych pacjentów z większym stopniem miażdżycy, która utrudnia odpowiednie wsparcie naczyniowe lub pociąga za sobą dodatkowe ryzyko podczas tworzenia zespoleń.24 To obciążenie miażdżycowe powinno być mierzone u dorosłych biorców za pomocą tomografii komputerowej z kontrastem tętniczym podczas obliczania stosunku ryzyka do korzyści.
W biorcach pediatrycznych unaczynione alternatywy prawdopodobnie zyskują na znaczeniu. Korzyści, takie jak potencjalne rozpoznanie odrzucenia lub przynajmniej mniej inwazyjne pobieranie próbek z mniejszą liczbą potencjalnych powikłań, sprawiają, że jest to bardzo atrakcyjna alternatywa dla zamknięcia ściany brzucha u pacjentów z wielokrotnymi reinterwencjami28 i, na początku, lepszym stanem naczyniowym.
Oporność i integracja w tkankach różnych typów przeszczepów ściany brzucha są uderzające, pokazując, że te techniki są bardzo solidnymi alternatywami zamknięcia ściany, szczególnie w przypadku reoperacji. W opublikowanych seriach,22 wykazują one znaczną wytrzymałość, ze znamiennym brakiem zrostów jelit z przeszczepem ściennym.16 W naszej serii z przeszczepami nienaczyniowymi obecność makroskopowego zwłóknienia w badaniu sekcyjnym u jednego pacjenta i w badaniach obrazowych u drugiego wykazała dobrą integrację bez potrzeby wsparcia naczyniowego.
Nowe klasyfikacje, takie jak zaproponowana przez grupę Light i wsp. 29 mogłyby być przydatne w przedoperacyjnym planowaniu zapotrzebowania na przeszczepy, jak również umożliwiłyby porównanie różnych przeszczepów poza ich wsparciem naczyniowym.
Fakt, że przeszczepy wielonarządowe i jelitowe stanowią bardzo mały odsetek całości wpływa na mniejsze wykorzystanie przeszczepów ściany jamy brzusznej i prawdopodobnie znacznie ograniczył ich rozpowszechnienie. Jednak możliwość zastosowania tego typu przeszczepu u biorców przeszczepów wątroby z wrogimi ścianami jamy brzusznej mogłaby rozszerzyć wskazania. Jest to szczególnie istotne, biorąc pod uwagę częstość powikłań przy zastosowaniu siatki polipropylenowej (i fakt, że siatka nie może mieć kontaktu z trzewiami) oraz złe wyniki przy zastosowaniu siatki z ekspandowanego politetrafluoroetylenu pod względem reoperacji i infekcji. Alternatywne rozwiązania z użyciem siatki biologicznej stosowane w naszym szpitalu30 dawały zadowalające wyniki jedynie u biorców pediatrycznych z niewielkimi ubytkami ściany i przy bardzo wysokich kosztach ekonomicznych, dlatego nie są już stosowane u dorosłych biorców.
Stosowanie takiego przeszczepu bez towarzyszących przeszczepów innych trzewi wydaje się co najmniej kontrowersyjne, biorąc pod uwagę konieczność stosowania immunosupresji, a alternatywne rozwiązania z użyciem siatki i związków są bardziej realne u pacjentów nie poddawanych immunosupresji.
Wnioski
Przeszczepy ściany jamy brzusznej są ważną alternatywą u pacjentów poddawanych transplantacji z wcześniejszym uszkodzeniem ściany jamy brzusznej (utrudniającym naprawę z powodu utraty warstw mięśniowych) lub niedopasowanymi rozmiarami dawca/przeszczep z koniecznością redukcji przeszczepu.
Konflikt interesów
Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.
Wnioski
Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.