Przyspieszone nadciśnienie tętnicze:

67-letnia kobieta z HTN i DM z bezbolesną utratą wzroku

Andrew Doan, M.D., Ph.D., Stephen Russell, MD

February 21, 2005

Chief Complaint: 67-letnia kobieta z historią nadciśnienia (HTN) i cukrzycy (DM), która skarży się na stopniową, bezbolesną utratę wzroku OD i przedstawia się do kliniki siatkówki w celu uzyskania drugiej opinii w odniesieniu do jej retinopatii cukrzycowej.

Historia obecnej choroby: Pacjentka została poinformowana przez inną klinikę okulistyczną, że nic więcej nie można zrobić dla jej retinopatii cukrzycowej OD. Pacjentka zgłasza stopniowe pogarszanie się widzenia OD. Nie skarży się na ból, bóle głowy ani inne dolegliwości. Jej poziom cukru we krwi waha się od 80 do 130, który „sprawdza co tydzień”.

PMH/FH/POH: DM leczona doustnymi lekami hipoglikemizującymi, HTN leczona atenololem. W historii leczenia laserem ogniskowego obrzęku plamki cukrzycowej OD i OS.

EXAM

• Najlepsza skorygowana ostrość wzroku: 20/250 OD i 20/25 OS.
• Źrenice: Brak RAPD.
• Konfrontacyjny VF: zwężona OD i OS.
• EOM: pełna OU.
• IOP: 19 mmHg OD, 22 mmHg OS
• Przedni odcinek oka: brak neowaskularyzacji tęczówki, zaćma 1-2+ NS OD i OS.
• DFE: patrz zdjęcia poniżej.

Figura

OD	OS
Zdjęcie prawego dna oka przedstawiające: krwotoki płomieniowe, krwotoki punktowe, wysięki plamkowe, wyraźny obrzęk plamki, mikrotętniaki i plamki waty. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono neowaskularyzacji.	Zdjęcie lewego dna oka przedstawiające: krwotoki płomieniowe, krwotoki punktowe, wysięk w plamce, mikrotętniaki, plamy waty i masywny krwotok podtwardówkowy z krwią układającą się warstwowo powyżej. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono neowaskularyzacji.

Dyskusja

Ta kobieta zgłasza się z HTN i DM. Stwierdzono wyraźny obrzęk plamki w prawym oku z plamkami waty, krwotokami płomieniowymi i krwotokami śródsiatkówkowymi, które występują zarówno w HTN, jak i DM. W retinopatii cukrzycowej nie obserwuje się jednak licznych, dużych krwotoków płomieniowych. U pacjentki wystąpił również krwotok podspojówkowy w lewym oku, początkowo bez oznak neowaskularyzacji; podejrzewaliśmy jednak, że neowaskularyzacja mogła być źródłem krwawienia. To sprawiło, że zaczęliśmy podejrzewać inną przyczynę niż cukrzyca. Zbadano ciśnienie tętnicze krwi, które wynosiło 270/110, a puls 66. Jej stan był bezobjawowy. Jej hemoglobina A1C wynosiła 6,5%. Została przyjęta na oddział chorób wewnętrznych w celu powolnego obniżenia ciśnienia krwi, aby uniknąć niedokrwienia narządów końcowych. Nadciśnienie tętnicze (HTN) może spowodować uszkodzenie narządów końcowych, na przykład ośrodkowego układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego, nerek i oczu. Każde ciśnienie krwi wyższe niż 220 skurczowe lub 120 rozkurczowe jest naglącym przypadkiem nadciśnienia, jeśli nie ma dowodów na uszkodzenie narządów końcowych. Złośliwa i przyspieszona HTN są nagłymi przypadkami medycznymi. Złośliwą HTN rozpoznaje się po wystąpieniu obrzęku brodawkowatego. Przyspieszoną HTN rozpoznaje się, gdy istnieją dowody na uszkodzenie narządów końcowych bez obrzęku brodawek, w tym przypadku oczu. Po ustąpieniu retinopatii nadciśnieniowej u tej pacjentki, stwierdziliśmy neowaskularyzację siatkówki w lewym oku. Otrzymała ona kurs laserowego PRP na lewe oko.

Diagnoza: Przyspieszone nadciśnienie tętnicze

EPIDEMIOLOGIA U 1% pacjentów z zasadniczą HTN rozwinie się złośliwa/przyspieszona HTN. Mężczyźni > Kobiety Średni wiek = 40 lat Czynniki ryzyka: palenie tytoniu, Afroamerykanie i wtórna HTN. Przed rozpoczęciem terapii oczekiwana długość życia wynosiła mniej niż 2 lata. Wskaźnik przeżycia 1 roku wynosił 25%, a 5 lat mniej niż 1%. Przy obecnym leczeniu, w tym dializoterapii, wskaźnik przeżycia w ciągu 1 roku przekracza 90%, a w ciągu 5 lat wynosi 80%.

OBJAWY Oczy: plamy waty, wysięk, obrzęk plamki, krwotoki płomieniowe, krwotok do ciała szklistego, nacięcie AV, zwężenie tętniczek, miedziane przewody tętniczek i obrzęk powiek. Układ sercowo-naczyniowy: sprawdzić ciśnienie krwi w obu ramionach w poszukiwaniu dowodów rozwarstwienia/koarktacji aorty, stłuczenia tętnic szyjnych/nerkowych, palpacja przedsercowa wykazuje utrzymujące się uniesienie lewej komory, 3 lub 4 dźwięk serca z/bez szmerów. Niewydolność nerek Deficyty neurologiczne Śmierć spowodowana udarem, niewydolnością serca i niewydolnością nerek.

SYMPTOMY Ból w klatce piersiowej Duszność Deficyt neurologiczny Potyliczny ból głowy Zmiany wzrokowe Nudności/wymioty Napady Zmiany stanu psychicznego

TREATMENT . Leczenie nadciśnienia tętniczego

Diagnozy różnicowe

• Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna
• Nadciśnienie tętnicze
• Dyscrazje krwi
• Krwotok do ciała szklistego
• Kolagenowa choroba naczyniowa