Pseudofakijna keratopatia pęcherzowa może być leczona za pomocą potrójnej procedury

Amar Agarwal

Pseudofakijna keratopatia pęcherzowa z przednią komorą IOL, jak widać na Rycinie 1, jest jedną z głównych przyczyn pełnej grubości penetrującej keratoplastyki i wymiany IOL. Stanowi ona wyjątkowe wyzwanie chirurgiczne ze względu na wcześniejsze skomplikowane operacje, utrudniony odpływ cieczy wodnistej, nieprawidłową konfigurację rany oraz wadliwą torebkę tylną. Dlatego zarówno przeszczep rogówki, jak i wymiana IOL powinny być zoptymalizowane w celu skrócenia czasu „otwartego nieba”, ułatwienia procedur śródoperacyjnych, wcześniejszego gojenia się rany i maksymalnego zachowania komórek śródbłonka dawcy w okresie pooperacyjnym.

W tej kolumnie opisujemy nową potrójną procedurę: wspomaganą laserem femtosekundowym PK, eksplantację IOL komory przedniej i wspomaganą klejem fibrynowym bezszwową implantację IOL w komorze tylnej w leczeniu pseudofakijnej keratopatii pęcherzowej z przednią komorą IOL. Unikalne zalety lasera femtosekundowego i klejonej IOL mogą stanowić uzupełnienie i zapewnić lepsze wyniki w przypadkach poddanych PK i wymianie IOL.

Technika chirurgiczna

Wszystkie zabiegi były wykonywane w warunkach aseptycznych. Początkowa część zabiegu odbywała się w ośrodku femtosekundowym, a następnie pacjent był przenoszony na tym samym stole kołowym do sąsiedniej sali operacyjnej, w której wykonywano keratoplastykę. Zarówno rogówka dawcy, jak i biorcy zostały wycięte w konfiguracji rany w kształcie kapelusza górnego przy użyciu lasera femtosekundowego IntraLase FS 60 kHz (Advanced Medical Optics).

Guziki dawcy były przygotowywane z całych globul. Po nałożeniu pierścienia ssącego i uzyskaniu odpowiedniego podciśnienia i centracji, utworzono konfigurację top hat (Rycina 2). Następnie zarówno rogówkę dawcy, jak i pacjenta przenoszono do sali operacyjnej, w której wykonywano keratoplastykę.

Pseudofakijna rogowacenie pęcherzowe z przednią komorą IOL.		Laser femtosekundowy zastosowany na rogówce w celu utworzenia konfiguracji górnego kapelusza.
Eksplantacja przedniej komory IOL.		Klejona tylna komora IOL w trakcie mocowania.

Wykonano ograniczoną perytomię w obszarze podskroniowym i nadtwardówkowym w odstępie 180°, a na twardówce zaznaczono obszar 3 mm × 3 mm około 1,5 mm od limbusu. Utworzono dwa 3-mm częściowe płaty twardówkowe o grubości 3 mm. Pod istniejącymi płatami twardówkowymi wykonano dwie proste sklerotomie igłą 18-igłową 1,5 mm od limbusu. Po usunięciu guzika gospodarza, przedni komorowy IOL został usunięty (Rysunek 3). Wykonano ograniczoną witrektomię przednią metodą otwartego nieba.

Za pomocą igły 22-gauge wykonano tunel twardówkowy wzdłuż krzywizny eksterioryzowanej haptyki w okolicy nadtwardówkowej na brzegu łożyska twardówkowego płata. Haptyka została schowana w tym tunelu. Podobny tunel został utworzony w komplementarnym obszarze po drugiej stronie, a następnie wykonano podwiązanie. Klej fibrynowy (Tisseel, Baxter) został odtworzony z opakowania zawierającego liofilizowany ludzki fibrynogen, liofilizowaną ludzką trombinę i roztwór aprotyniny. Zrekonstytuowany klej fibrynowy wstrzykiwano przez kaniulę z systemem podawania za pomocą podwójnej strzykawki pod górny i dolny płat twardówki. Przez 10 sekund wywierano miejscowy nacisk na płaty, aby umożliwić wytworzenie się polipeptydu. Ten sam klej zastosowano w miejscach pomiędzy szwami na całym połączeniu przeszczep-gospodarz. Spojówka również została pokryta klejem.

Dyskusja

Szewska soczewka twardówkowo-fiksowana wisi na komorze tylnej ze szwami przechodzącymi przez oko na haptykach. Jest to jak hamak powodujący dynamiczną oscylację skrętną i przednio-tylną. Ta pseudofakodoneza może prowadzić do postępującej utraty śródbłonka i zapalenia błony naczyniowej oka (uveitis-glaucoma-hyphema). Jednak w naszej technice sztywne haptyki są używane do mocowania po stronie twardówki, a stabilne połączenie optyka-haptyka zapobiega tej skrętnej i przednio-tylnej niestabilności. Dlatego pseudofakodoneza jest znacznie mniejsza.

W IOL mocowanych szwami potencjalnymi problemami są rozpad i zsuwanie się węzła. PMMA jest sztywnym, trwałym biomateriałem i dlatego jest lepszym wyborem do mocowania. Może to zapobiec operacji repozycji i dodatkowo uniknąć utraty komórek śródbłonka związanej z interwencją w komorze przedniej.

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Phacoemulsification -Two volume set. 3rd ed. Informa Healthcare; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth jest dyrektorem Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. Prof. Agarwal jest autorem kilku książek opublikowanych przez SLACK, Incorporated, wydawcę Ocular Surgery News, w tym Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, and Presbyopia: A Surgical Textbook. Można się z nim skontaktować pod adresem: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Indie; faks: 91-44-28115871; e-mail: [email protected]; strona internetowa: www.dragarwal.com.

.