Drodzy Redaktorzy
Odpowiadam na szybką reakcję dr Ashcrofta dotyczącą nierozsądnych „planów zarządzania ogólnego bez uwzględnienia obrazu klinicznego” z udziałem bezobjawowego personelu, który uzyskał wynik pozytywny z testu RT-PCR (reakcji łańcuchowej odwrotnej transkryptazy-polimerazy) na SARS-COV-2, koronawirusa powodującego COVID-19.
Mogę zrozumieć jego frustrację, ale dla dobra czytelników, którzy nie są w pełni świadomi problemów związanych z testowaniem COVID-19, oto szybkie podsumowanie:
Obecne standardy testowania COVID-19 obejmują przede wszystkim testowanie na materiał genetyczny specyficzny dla SARS-COV-2 w wymazie pobranym z okolicy nosowo-gardłowej zawierającym śluz z dróg oddechowych (i/lub własne komórki pacjenta). Zwykle nawet w dobrej próbce ilość materiału genetycznego jest niewielka, stąd technika wzmacniania liczby kopii fragmentu materiału genetycznego specyficznego dla wirusa COVID-19, tak aby laboratorium mogło go wykryć.
Stąd istnieje szansa, że słaba próbka z niewystarczającą ilością materiału lub gdy nie ma dużo materiału wirusowego produkowanego we wczesnym stadium u osoby zakażonej, nie uzyska pozytywnego wyniku testu, stąd wynik jest fałszywie(ly) ujemny. W przypadku testu RT-PCR wykazującego wynik fałszywie (ly) pozytywny, gdy osoba w rzeczywistości nie jest zakażona, może to być spowodowane obecnością innego materiału genetycznego podobnego do wirusa SARS-COV-2, zanieczyszczeniem próbki, przetwarzaniem próbki przez człowieka lub błędem przy wprowadzaniu/rejestrowaniu danych lub błędem maszyny.
Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że ten test NIE rozróżnia, czy materiał genetyczny pochodzi od wirusa, który jest zdolny do infekcji lub czy pochodzi od tych, które nie są, tj. inaktywowane. Tylko poprzez rzeczywiste testowanie próbki na kulturze komórkowej (proces o wiele wolniejszy i pracochłonny) szukając replikacji wirusa do pewnego standardu można być pewnym czy wykryty wirus jest żywy lub aktywny. Warunek dla tych, którzy mają pozytywny wynik RT-PCR, ale w rzeczywistości nie są zakaźni i mają negatywny wynik badania na kulturze komórkowej jest nazywany rozdrabnianiem RNA i wiadomo, że występuje w ciągu 8-10 dni od wystąpienia objawów.
Innym badaniem, które można wykonać, ale uważa się, że jest mniej spójne lub dokładne, jest badanie na obecność przeciwciał we krwi przeciwko SARS-COV-2; typ IgM odzwierciedla odpowiedź organizmu na wczesny (zakaźny) etap, a IgG odnosi się do późniejszego etapu odpowiedzi organizmu i jest związany z długotrwałą odpornością (ale nie zawsze).
Ogólnie uważa się, że osoba, która uzyskała pozytywny wynik RT-PCR i IgG na SARS-COV-2 w tym samym czasie, nie jest uznawana za zakaźną; wynik odzwierciedla jedynie niedawną, wcześniejszą infekcję (ta rada przychodzi z zastrzeżeniem, ponieważ jestem tylko chirurgiem ortopedą!).
Jednakże dla personelu w laboratorium patologicznym pozytywny wynik któregokolwiek z testów oznacza, że osoba badana jest uznawana za „zgodną z infekcją SARS-COV-2”. Dlatego, jak w przypadku każdego testu medycznego, wynik musi być skorelowany z obrazem klinicznym; każdy może przeczytać raport, ale wiedza na temat zastosowania i związku z ustaleniami klinicznymi jest kluczem do diagnozy, stąd wymagane szkolenie medyczne.
Ale odbiegam od tematu.
W przypadku dr Ashcrofta, został on przetestowany jako część rutynowego i prawdopodobnie powszechnego badania przesiewowego personelu medycznego w oddziale ratunkowym (ED) na obecność SARS-COV-2 przy użyciu RT-PCR (przypuszczalnie przez nosogardło – istnieją inne metody). Nie ujawnił, czy zadeklarował swoje wcześniejsze zakażenie COVID-19, ani czy zostało ono prawidłowo zarejestrowane we wniosku o przeprowadzenie testu towarzyszącym badanej próbce.
Dr Ashcroft stwierdza, że został przetestowany jako pozytywny dla przeciwciał IgG dla SARS-COV-2 na początku czerwca 2020 roku, ale nie stwierdził, czy kiedykolwiek został przetestowany jako negatywny dla RT-PCR od czasu jego zakażenia COVID-19 na początku roku.
Rutynowe testowanie personelu medycznego, zwłaszcza na pierwszej linii (w nagłych wypadkach) jest prawdopodobnie związane z wiadomościami o tym, że niektóre szpitale ED miały 50% testów pozytywnych na COVID-19 (ref 2) i spekulacje, że do 20% przypadków COVID-19 jest związanych z placówkami opieki zdrowotnej (ref 3). Ponadto, niektórzy spekulowali, że aż 30% dziennych przypadków COVID-19 w kwietniu 2020 r. to pracownicy służby zdrowia (ref 4).
Pomimo, że dr Ashcroft powołał się na pewne badania odnoszące się do osób z pozytywnym wynikiem RT-PCR, które nie są zakaźne, zjawisko to zostało opisane już w kwietniu 2020 (ref 5) i faktycznie opublikowano międzynarodowe zalecenia (ref 6-9), w tym Światowej Organizacji Zdrowia (ref 10-11) dotyczące tego, jak wypisać pacjenta z COVID-19 z izolacji na podstawie objawów (lub ich braku), chociaż nie jestem w stanie znaleźć jednego opublikowanego dla Wielkiej Brytanii, w tym jednego dla personelu NHS.
Więc możliwe scenariusze odnoszące się do wskazówek dla dr Ashcrofta dotyczących izolacji mogą być następujące:
1.Personel kliniczny wydający polecenie izolacji nie wie o wcześniejszym zakażeniu dr Ashcrofta lub wynikach badań serologicznych
2.Personel kliniczny wie o wcześniejszym zakażeniu dr Ashcrofta lub wynikach badań serologicznych, ale wobec braku formalnych wytycznych NHS, jest on traktowany jako nowo zakażony przypadek
3.Personel kliniczny świadomy wcześniejszego zakażenia lub wyników serologii dr Ashcrofta, uwzględnił formalne wytyczne NHS zgodne z zaleceniami WHO, ale z uwagi na status pracownika służby zdrowia na pierwszej linii frontu, w podejmowaniu decyzji błądził po stronie ostrożności
4.Personel kontaktujący się z dr Ashcroftem nie był odpowiednio przeszkolony ani upoważniony do odstąpienia od pisemnego scenariusza i planu działania
Dylemat dr Ashcrofta nie będzie wyjątkowy, ponieważ co najmniej 3% bezobjawowego personelu NHS w pracy uzyskało wynik pozytywny na obecność SARS-COV-2 (ref 12); nie obejmuje to pracowników NHS, którzy izolowali się w domu podczas badania z powodu objawów lub wcześniej uzyskali wynik pozytywny. Jeśli nakaz izolowania pracowników służby zdrowia będzie oparty wyłącznie na pojedynczym dodatnim teście RT-PCR, NHS będzie narażone na ryzyko dalszej utraty personelu w związku z obecnym niedoborem pandemicznym.
1. https://www.bmj.com/content/369/bmj.m2241/rr
2. https://www.bbc.com/news/uk-wales-52263285
3. https://www.theguardian.com/world/2020/may/17/hospital-patients-england-…
4. https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-how-many-healthcare-workers-are-i…
5. https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x.pdf
6. https://www.ams.edu.sg/view-pdf.aspx?file=media%5C5556_fi_331.pdf&ofile=…(final)+23-5-20+(logos).pdf
7. https://www.theladders.com/career-advice/new-study-finds-covid-19-patien…
8. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-guidan…
9. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html
10. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing…
11. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1282284/retrieve
12. https://elifesciences.org/articles/58728