Abstract
Zapalenie wsierdzia (IE) definiuje się jako zakażenie natywnej lub protetycznej zastawki serca, wsierdzia ściennego lub urządzenia wewnątrzsercowego. Chociaż paciorkowce grupy VGS (viridan-group streptococci) i gronkowce (Staphylococci species) są uważane za najczęstszą przyczynę zapalenia wsierdzia, rzadkie patogeny również mogą prowadzić do tej choroby, powodując znaczną zachorowalność i śmiertelność. Abiotrophia defectiva, paciorkowiec należący do grupy NVS (nutritionally variant streptococci), jest zjadliwą bakterią, która preferencyjnie atakuje struktury wewnątrznaczyniowe i jest odpowiedzialna za wiele hodowlanych zapaleń wsierdzia z poważnymi powikłaniami, takimi jak niewydolność serca, zatorowość septyczna i destrukcja zastawek. Przedstawiamy przypadek 60-letniego mężczyzny, u którego w wywiadzie stwierdzono kardiomiopatię przerostową obturacyjną, a u którego przypadkowo wykryto masę wegetatywną zastawki mitralnej z nieczęsto występującym czynnikiem – A. defectiva. Pacjent był skutecznie leczony przeciwbakteryjnie. Celem niniejszego artykułu jest opisanie możliwości występowania niecodziennych przyczyn pospolitych chorób oraz podniesienie świadomości klinicystów i mikrobiologów na temat infekcyjnego zapalenia wsierdzia wywołanego przez A. defectiva. Wczesna i właściwa identyfikacja tego patogenu jest ważna dla uzyskania lepszego wyniku leczenia.
1. Wprowadzenie
Abiotrophia defectiva, wariant paciorkowców, został po raz pierwszy zidentyfikowany około pięć dekad temu. A. defectiva jest częścią normalnej flory jamy ustnej oraz dróg moczowo-płciowych i jelitowych. Organizm ten był zaangażowany w różne procesy chorobowe, takie jak ropień mózgu, ropień trzustki, wrzód rogówki, zapalenie zatok, zapalenie kości i szpiku kostnego oraz ropień moszny. Jest to jednak rzadka, ale nierzadka przyczyna infekcyjnego zapalenia wsierdzia i szacuje się, że powoduje około 4-6% wszystkich paciorkowcowych zapaleń wsierdzia z poważnymi powikłaniami, jeśli nie zostanie szybko zidentyfikowana i agresywnie leczona. Nasz przypadek zwraca uwagę na powinowactwo tego czynnika do wywoływania zapalenia wsierdzia, opóźnienia w identyfikacji oraz konieczność stosowania bardziej zaawansowanych mikrobiologicznych metod diagnostycznych.
2. Prezentacja przypadku
60-letni mężczyzna, z przeszłością chorobową obciążoną kardiomiopatią przerostową, nadciśnieniem tętniczym i obturacyjnym bezdechem sennym, został przyjęty do szpitala w celu oceny niskiej gorączki i zmęczenia, które rozpoczęły się około 4 tygodnie przed prezentacją w szpitalu. Wykonano szybki test paciorkowcowy (rapid strep test, RST) z gardła, który dał wynik dodatni dla paciorkowca β-hemolizującego grupy A. Pacjent był leczony cefalosporyną. Pacjent był leczony cefaleksyną w dawce 500 mg dwa razy dziennie przez dziesięć dni, bez istotnej zmiany objawów, nadal miał gorączkę i dreszcze. Następnie zgłosił się do szpitala w trybie pilnym, gdzie wykonano rutynowe badania krwi i RTG klatki piersiowej. Badania laboratoryjne wykazały prawidłową liczbę białych krwinek (WBC) i kreatyninę w surowicy 1,7 mg/dl (norma: 0,6 do 1,3 mg/dl), a zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej było bez zmian. Pacjentowi podawano azytromycynę w dawce 500 mg dziennie przez trzy dni, ale jego objawy nie uległy poprawie.
Trzy dni później, 25 lipca 2017 roku, uzyskano posiewy krwi, w których wyhodowano paciorkowca niedoborowego pod względem odżywczym, Abiotrophia defectiva. Pacjent nie miał niedawnego zabiegu chirurgicznego lub stomatologicznego, a konkretny port wejścia nie został zidentyfikowany. Pacjent nie miał również żadnych objawów zapalenia wsierdzia. Pacjent został rozpoczęty na doustnej levofloxacin 500 mg dziennie, jako ambulatoryjny z poprawą objawów, ale nawrót po zakończeniu dziesięciodniowej antybiotykoterapii.
W końcu, w dniu 11 sierpnia 2017 r., pacjent przedstawił się do szpitala w celu oceny jego trwających objawów niskiej gorączki, duszności, zmęczenia i około 5 funtów utraty wagi w ciągu jednego miesiąca. Badanie fizykalne wykazało ciśnienie krwi 125/79 mmHg i temperaturę 37,0 ° C. Badanie układu sercowo-naczyniowego ujawniło miękki szmer skurczowy na prawej górnej granicy mostka i w koniuszku serca. Pacjent był przytomny i zorientowany, bez ogniskowego deficytu neurologicznego. Pozostałe badania przedmiotowe były bez zmian. W badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu stwierdzono: azot mocznikowy we krwi 21 mg/dl (norma: 7-20 mg/dl), chlorki 108 mmol/l (norma: 96-106 mmol/l), hemoglobinę 9,4 g/dl (norma: 13-18 g/dl), białko C-reaktywne 2,3 mg/dl oraz szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) 59 mL/min/1,73 m2. Trzy zestawy posiewów krwi uzyskane przy przyjęciu wykazały mikroskopijne, niehemolityczne kolonie na płytkach agarowych z krwią. Barwienie metodą Grama ujawniło pleomorficzne, Gram-dodatnie kokcyty w łańcuchu. Organizmy rosły dobrze na agarze czekoladowym, ale słabo na podłożu z 5% agaru krwawego po 48-godzinnej inkubacji. Następnie organizm zidentyfikowano jako Abiotrophia defectiva, gdy po umieszczeniu na płytce z krwią agarową pojedynczej poprzecznej smugi Staphylococcus aureus stwierdzono satellityzm. Izolat ten okazał się następnie wrażliwy na penicylinę, ampicylinę, kwas amoksycylinowo-klawulanowy, ceftriakson, gentamycynę, erytromycynę i wankomycynę. Antybiogramy wszystkich pozostałych izolatów były takie same. Wykonano echokardiogram przezprzełykowy (TEE), który ujawnił wegetację na tylnej stronie płatka mitralnego o wymiarach 0,63 cm × 0,54 cm (ryc. 1). Pacjent był początkowo leczony ceftriaksonem w dawce 2 g dożylnie (IV) raz dziennie i gentamycyną w dawce 5 mg/kg (320 mg) raz dziennie. Jednak trzy dni później gentamycyna została odstawiona z powodu ostrego uszkodzenia nerek, a stężenie kreatyniny w surowicy wzrosło z 1,3 mg/dl do 3,1 mg/dl. Kolejne posiewy krwi, dwa zestawy z dni szpitalnych 1, 2, 3 i 5, pozostały jałowe. Pacjentka ukończyła 6 tygodni dożylnego podawania ceftriaksonu z całkowitym ustąpieniem objawów i jest obecnie obserwowana w klinice.
3. Omówienie
W 1961 roku Frenkel i Hirsch po raz pierwszy wyizolowali nowy typ szybko rozwijających się, wymagających tiolu, zależnych od witaminy B6, pirydoksalu, Gram-dodatnich, satelitów. W 1989 r. Bouvet i współpracownicy na podstawie badań hybrydyzacji DNA-DNA przeklasyfikowali ten organizm do Streptococcus defectivus i Streptococcus adjacens. Później, w 1995 roku, Kawamura i współpracownicy utworzyli nowy rodzaj Abiotrophia, w oparciu o dane dotyczące sekwencji genu 16S rRNA i inne analizy filogenetyczne, i przenieśli te dwa gatunki do nowego rodzaju jako Abiotrophia defectiva i Abiotrophia adiacens. A. defectiva są klasyfikowane jako nieruchliwe, Gram-dodatnie kokcyty w łańcuchach, które są katalazoujemne i wykazują satelityzm wokół kolonii innych bakterii. Abiotrophia oznacza „niedobór substancji odżywczych” i odnosi się do wymagań gatunku w zakresie uzupełniania podłoża do wzrostu. Ze względu na wysokie wymagania odżywcze, organizmy te rosną albo w podłożu wzbogaconym o pirydoksynę i L-cystynę, albo w przypadku braku suplementów, odpowiednie warunki hodowlane zapewnia smuga Staphylococcus aureus lub Staphylococcus epidermidis, gdzie gatunki te rosną jako kolonie satelitarne przylegające do pomocniczych gatunków Staphylococcus. Gatunki Abiotrophia są częścią normalnej mikrobioty jamy ustnej, ale można je również znaleźć w drogach moczowo-płciowych i żołądkowo-jelitowych, i mogą powodować poważne infekcje, takie jak bakteriemia, ropień mózgu, ropień trzustki, zapalenie opon mózgowych, zapalenie kości i szpiku, a w rzadkich przypadkach zapalenie wsierdzia. Około 5 do 6% paciorkowcowego zapalenia wsierdzia jest wywoływane przez NVS. W kilku badaniach sugerowano większe powinowactwo tego organizmu do wsierdzia ze względu na wytwarzanie znacznej ilości egzopolisacharydu i skłonność do wiązania się z fibronektyną w macierzy pozakomórkowej, co dodatkowo rozszerza ich zjadliwość. Istniejąca wcześniej choroba zastawkowa serca lub inne schorzenia kardiologiczne są często związane z zapaleniem wsierdzia wywołanym przez NVS. Rygorystyczne wymagania żywieniowe, skrupulatność i opóźnione rozpoczęcie odpowiedniego schematu antybiotykoterapii uczyniły z tego mikroba wyzwanie do identyfikacji i leczenia.
Abiotrophia defectiva wykazuje godną uwagi tolerancję na penicylinę, a jej minimalne stężenie bakteriobójcze (MBC) penicyliny znacznie przekracza minimalne stężenie hamujące (MBC/MIC), zwykle 32-krotnie. Testy wrażliwości na antybiotyki (ASTs) przeprowadzono na 132 klinicznych NVS, zebranych od 2008 do 2014 roku, które wykazały, że 90% izolatów ma wyższy poziom oporności na penicylinę. Jednakże A. defectiva jest wrażliwy na wankomycynę, ceftriakson i aminoglikozyd . Możliwym wyjaśnieniem oporności na penicylinę jest to, że w warunkach suboptymalnego odżywiania lub w przypadku ekspozycji na penicylinę lub enzymy muralityczne w środowisku hipertonicznym, organizm wytwarza formy L, które częściowo lub całkowicie pozbawione są ściany komórkowej, co sprawia, że antybiotyki ukierunkowane na syntezę ściany komórkowej są nieskuteczne. Wytyczne American Heart Association (AHA) zalecają, aby schemat leczenia był taki sam jak w przypadku Enterococcus endocarditis, czyli połączenie ampicyliny lub penicyliny benzylowej plus gentamycyna przez okres 4-6 tygodni. Alternatywnie można stosować samą wankomycynę (bez gentamycyny) przez 6 tygodni u pacjentów z alergią na penicyliny. Ceftriakson w połączeniu z gentamycyną może być alternatywną opcją leczenia dla izolatów z MIC ≥0,5 µg/mL penicyliny, które są wrażliwe na ceftriakson .
4. Wnioski
Podsumowując, przypadek ten ilustruje przykład zapalenia wsierdzia wywołanego przez rzadki, ale nierzadki patogen, Abiotrophia defectiva. Klinicyści powinni być świadomi istnienia tego patogenu, który łatwo może być niedoceniany ze względu na jego drobnoustroje i trudność w odzyskiwaniu izolatów z materiałów klinicznych. Prawidłowa identyfikacja tego patogenu jest istotna dla zapobiegania śmiertelnej złożoności serca i kompromisowi hemodynamicznemu, a także dla identyfikacji innych objawów chorobowych, przebiegu klinicznego i leczenia. Podsumowując, szybka diagnoza jest niezbędna do rozpoczęcia odpowiedniego leczenia, jak również do zapobiegania potencjalnie śmiertelnym powikłaniom.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
.