Rekonstrukcja ściany brzucha

W ciągu ostatniej dekady dokonał się znaczący postęp w leczeniu dużych przepuklin ściany brzucha z jednoczesnym wykładniczym wzrostem liczby i rodzaju materiałów protetycznych dostępnych do naprawy. Niewiele zmieniło się jednak postępowanie, a jedyne dwie opcje to naprawa chirurgiczna lub leczenie zachowawcze, które są biegunowo przeciwstawne. Dla wielu pacjentów leczenie zachowawcze z zastosowaniem odzieży podtrzymującej jest nie do przyjęcia z powodu objawów bólu, dyskomfortu, wyglądu fizycznego i ograniczeń stylu życia, na które cierpią.

Historycznie wielu z tych pacjentów było leczonych zachowawczo z powodu obaw związanych z rozmiarem operacji, ryzykiem powikłań i szczerze mówiąc, ponieważ wielu chirurgom brakowało doświadczenia w radzeniu sobie z tak trudnymi problemami (ryc. 1). Coraz częściej to się zmienia, ponieważ coraz więcej chirurgów ogólnych zapoznaje się z technikami rekonstrukcji ściany jamy brzusznej. Zasady udanej rekonstrukcji obejmują beznapięciowe zbliżenie dobrze unaczynionych tkanek, odtworzenie linea alba (środkowego ścięgna brzucha), z lub bez rozdzielenia elementów, wzmocnienie naprawy odpowiednią protezą i uniknięcie zakażenia miejsca operowanego.

Zasady te zostały dobrze ugruntowane w chirurgii plastycznej i opisane przez Ramireza 25 lat temu (Ramirez i wsp., 1990), ale są coraz częściej adaptowane i stosowane w praktyce chirurgii ogólnej. Wyjaśnienie tego jest proste; przepukliny ściany jamy brzusznej są powikłaniem od 11 do 23% wszystkich laparotomii (Cengiz i Israelsson, 1998; Cassar i Munro, 2002; Fink i wsp., 2014). Dodatkowo, przepuklina pachwinowa pozostaje istotną przyczyną zachorowalności i obciążeniem dla zasobów naszego systemu opieki zdrowotnej. Duża liczba opisanych w literaturze technik naprawy przepuklin pachwinowych sugeruje, że żadna pojedyncza technika nie wyróżniła się jako znacząco lepsza od innych. Opisywane wskaźniki nawrotów przekraczające 10% są nie do zaakceptowania. W porównawczym, retrospektywnym przeglądzie ponad 400 operacji przeprowadzonych w okresie 25 lat Langer i wsp. (2005) ocenili, że najważniejszym czynnikiem prognostycznym było doświadczenie operującego chirurga. W związku z tym każdy chirurg ogólny rozważający rekonstrukcję ściany jamy brzusznej musi mieć opanowane wszystkie następujące umiejętności: znajomość materiałów protetycznych, zarówno syntetycznych, jak i biologicznych, oraz tego, kiedy i gdzie ich używać, przednie i tylne rozdzielanie elementów, urządzenia do zamykania wspomaganego próżnią oraz to, kiedy należy zaangażować chirurga plastycznego.

Prewencja jest oczywiście lepsza niż leczenie. Przepuklinę pachwinową i zakażenie miejsca operowanego można znacznie zmniejszyć, stosując staranną technikę zamykania w linii środkowej za pomocą wolno wchłaniającego się szwu ciągłego 2/0, uzyskując stosunek długości szwu do długości rany wynoszący 4:1, co skutecznie zapobiega nadmiernemu napięciu tkanek (Millbourn i wsp., 2009).

Zmniejszenie ryzyka

Przedoperacyjna ocena i zmniejszenie ryzyka również ewoluowały w ciągu ostatniej dekady i mają zasadnicze znaczenie dla zapewnienia skutecznej chirurgicznej naprawy dużych ubytków ściany brzucha. Każdy chirurg rozważający naprawę ściany jamy brzusznej musi zdawać sobie sprawę z wielkości i zakresu technik chirurgicznych wymaganych do naprawy tych ubytków oraz z możliwości wystąpienia znacznych uszkodzeń. Musi on rozumieć wpływ chorób współistniejących na częstość nawrotów oraz, we współpracy z kliniką oceny przedoperacyjnej i anestezjologiem, przeprowadzić szczegółową ocenę w celu zidentyfikowania potencjalnych strategii redukcji ryzyka. Istotne znaczenie ma kontrola przedoperacyjnych czynników, takich jak otyłość, palenie tytoniu i cukrzyca, zarówno w odniesieniu do przyczyn, jak i nawrotów przepuklin pachwinowych. Ryzyko nawrotu po operacji przepukliny brzusznej wzrasta wraz ze wzrostem wskaźnika masy ciała. Pacjenci ze wskaźnikiem masy ciała 50 kg/m2 lub wyższym mają niedopuszczalnie wysokie ryzyko nawrotu przepukliny (Martindale i Deveney, 2013). Wykazano, że inne czynniki, takie jak okołooperacyjna kontrola glikemii w celu zmniejszenia zakażenia miejsca operowanego oraz przedoperacyjne zaprzestanie palenia tytoniu na co najmniej 30 dni przed zabiegiem, zmniejszają o połowę ryzyko wystąpienia powikłań całkowitych.

Przedoperacyjne obrazowanie tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy jest niezbędne w planowaniu najbardziej odpowiedniej techniki rekonstrukcji ściany brzucha. Pozwala ono na ocenę wielkości, liczby i relacji ubytków ściany jamy brzusznej i worków przepuklinowych do trzewi i mięśni ściany jamy brzusznej. Tomografia komputerowa pomaga również określić położenie i wielkość uprzednio umieszczonych siatek protetycznych oraz wszelkie związane z nimi zakażenia lub zatoki (ryc. 2). Wreszcie może być wykorzystana do oceny utraty domeny poprzez obliczenie objętości przepukliny jako procentu objętości jamy otrzewnowej. W ten sposób uzyskuje się wartość określającą ilość trzewi istniejących poza swoim normalnym miejscem zamieszkania. Wartości równe lub przekraczające 20% zapowiadają problemy pooperacyjne w postaci zespołu przedziału brzusznego i zażenowania oddechowego w przypadku zamiany zawartości przepukliny do przedziału otrzewnowego.

Techniki otwarte

Naprawa szwami

Naprawa prostymi szwami

Skuteczne gojenie się rany według pierwotnej intencji wymaga beznapięciowego zbliżenia czystych, dobrze ukrwionych brzegów rany. Samotne przepukliny o średnicy mniejszej niż 2 cm powinny być pierwotnie zamykane za pomocą szwów powolnych lub niewchłanialnych. Nie ma dowodów na to, że technika Mayo polegająca na nakładaniu na siebie brzegów powięzi w przepuklinach pępkowych zwiększa lub poprawia wytrzymałość naprawy, a w rzeczywistości może ją osłabiać (Farris i wsp., 1959; Paul i wsp., 1998). Ubytki o rozmiarze większym niż 3 cm nie pozwalają na prostą naprawę wyłącznie za pomocą szwów i wymagają wzmocnienia odpowiednią siatką z 5 cm zakładką brzegów powięzi.

Technika szwów bliskich i dalekich

Ta technika szwów zmniejszających napięcie (Malik i Scott, 2001) została wykorzystana do zbliżenia szeroko oddzielonych brzegów powięzi. Poprzez naprzemienne zakładanie małych i dużych fragmentów pochewki po przeciwnych stronach ubytku można założyć zmodyfikowany pionowy szew materacowy w celu uzyskania zamknięcia linii środkowej. Atrakcyjność tej techniki zamykania w ranach zanieczyszczonych lub brudnych polega na tym, że unika się stosowania siatki protetycznej i możliwości późniejszego zakażenia siatki. Początkowo uważano, że jest to solidna technika, jednak sama naprawa szwami bez wzmocnienia siatką wiąże się z niedopuszczalnym odsetkiem nawrotów przekraczającym 50% w długoterminowej obserwacji (Korenkov i inni, 2002; Flum i inni, 2003). Istnieją sprzeczne dowody dotyczące innych powiązanych zachorowalności, w tym powstawania krwiaków, które mogą wynosić nawet 4% (Shukla i in., 2005).

Szwy głęboko napinające

Zazwyczaj stosowane tylko w ekstremalnej sytuacji rozerwania brzucha, technika ta wykorzystuje serię przerywanych, niewchłanialnych szwów przechodzących przez wszystkie warstwy przedniej ściany brzucha, w odległości 2-4 cm od brzegów rany. Szwy są następnie przekładane przez krótkie odcinki drenów nad powierzchnią rany, a następnie wiązane pod napięciem, aby zapobiec uszkodzeniu znajdującej się pod nimi skóry. W opinii autorów nie ma miejsca na tę technikę, ponieważ nie ma ona podstaw naukowych, zwykle kończy się niepowodzeniem, generuje okropne blizny na skórze i powoduje martwicę ciśnieniową leżącego pod nią mięśnia, co znacznie utrudnia późniejszą ostateczną naprawę.

Naprawa siatką protetyczną

Technika inlay

Metoda inlay nie przybliża brzegów powięzi i umieszcza siatkę protetyczną w jamie otrzewnej w bezpośrednim kontakcie z leżącymi pod nią trzewiami, gdzie może ona tworzyć rozległe zrosty. Siatka ma zatem potencjał do erozji w jelitach i wytworzenia przewlekłej infekcji siatkowej związanej z przetoką jelitowo-skórną. Jest to często preferowana pozycja w przypadku laparoskopowej naprawy przepukliny (patrz niżej), dlatego też w celu zminimalizowania tego ryzyka opracowano nowsze protezy wyposażone w bariery zapobiegające przyleganiu. W retrospektywnym porównaniu technik inlay, sublay i onlay, technika inlay okazała się zdecydowanie najgorsza, z odsetkiem nawrotów wynoszącym 44% i dwoma z 23 pacjentów, u których rozwinęła się przetoka (De Vries Reilingh i wsp., 2004). Otwarte techniki inlay nie są zalecane rutynowo.

Technika onlay

Technika onlay jest najprostszą procedurą, w której siatka umieszczona w podskórnej przestrzeni przedpowięziowej wzmacnia zamknięcie. Siatka jest zakotwiczona bezpośrednio do powięzi za pomocą szwów i jest uniwersalna, umożliwiając naprawę bocznych ubytków ściany brzucha. Ze względu na swoją prostotę została ona szeroko zaadoptowana, a wstępne doniesienia sugerowały stosunkowo niski 5-letni wskaźnik nawrotów wynoszący 15% (San Pio i in., 2003). Systematyczny przegląd tylko dwóch odpowiednich randomizowanych badań kontrolowanych nie wykazał różnicy w częstości nawrotów pomiędzy techniką onlay i sublay, ale zasugerował zwiększone ryzyko wystąpienia seroma w przypadku tej pierwszej (Den Hartgog i in., 2008). Jednak nowsza metaanaliza wykazała niższy wskaźnik nawrotów i infekcji w przypadku techniki sublay (Timmermans i wsp., 2014).

Technika sublay (Rives-Stoppa-Wantz retrorectus repair)

Technika sublay polega na umieszczeniu siatki nad zamkniętą tylną osłonką odbytnicy i otrzewną. Mięśnie proste brzucha są następnie przywracane do ich anatomicznej pozycji, a pochewka przednia zamykana, odtwarzając linię alba. Siatka jest skutecznie zamknięta w kieszeni powięziowej. Jest to, co zrozumiałe, bardziej wymagająca technicznie naprawa spośród trzech otwartych podejść. Została ona spopularyzowana przez trzech niezależnych chirurgów, których nazwiska są synonimami tej techniki. W 2004 roku została ona przyjęta przez American Hernia Society jako złoty standard. Przestrzeń retrorectus jest jednak ograniczona i dlatego wady przepukliny większe niż 10 cm nie mogą być naprawiane wyłącznie tą metodą, ponieważ nie pozwala ona na odpowiednie nałożenie siatki. W dolnej trzeciej części naprawy często delikatna warstwa otrzewnej pokrywa trzewia i jest trudna do odtworzenia w przypadku stomii i związanych z nimi ubytków. Wreszcie nie jest możliwe zastosowanie tej metody w przypadku bocznie położonych przepuklin pachwinowych. Technika sublay jest preferowaną przez autorów metodą naprawy, ale wiąże się z częstością nawrotów wynoszącą do 10% (Bauer, 2002; Yaghoobi Notash i wsp., 2007).

Anatomia przedniej ściany jamy brzusznej

Dokładne zrozumienie anatomii mięśni brzucha, ich unerwienia i ukrwienia jest niezbędne przed podjęciem próby jakiejkolwiek formy złożonej rekonstrukcji ściany jamy brzusznej. Uzbrojony w tę roboczą wiedzę chirurg może stworzyć dobrze unaczynioną, normalnie unerwioną i biomechanicznie korzystną rekonstrukcję. Kluczowymi strukturami pod względem anatomii operacyjnej są dwa pionowo ustawione mięśnie proste brzucha (rectus abdominis), które biorą swój początek z spojenia łonowego i przyczepiają się do chrząstek kostnych 5-7 żebra. Przyśrodkowo łączą się one ze sobą, tworząc kresę białą (linea alba), której przerwanie pozwala na przeciwstawne, boczne pociąganie wady przez mięśnie, co zwiększa rozmiary przepukliny w linii pośrodkowej. Z boku znajdują się trzy płasko ułożone mięśnie, zaczynające się powierzchownie od mięśnia skośnego zewnętrznego, następnie mięśnia skośnego wewnętrznego i najgłębiej położonego mięśnia poprzecznego brzucha (transversus abdominis). Wszystkie trzy mięśnie tworzą lub łączą się, tworząc pochewkę mięśnia prostego; ich liczba różni się w górnych, środkowych i dolnych trzecich częściach brzucha. Na krawędzi mięśnia prostego skośnego zewnętrznego i pochewki mięśnia prostego łączą się, tworząc linię półksiężycowatą (linea semilunaris), ważny punkt orientacyjny dla przedniego i tylnego rozdzielenia komponentów.

Przednie rozdzielenie komponentów (Ramirez)

Jest to powięziowe uwolnienie mięśnia prostego brzucha przez wykonanie fasciotomii aponeurozy mięśnia skośnego zewnętrznego na bocznym brzegu każdego mięśnia prostego, a następnie przecięcie płaszczyzny między aponeurozą mięśnia skośnego zewnętrznego i wewnętrznego. Pozwala to na uzyskanie do 10 cm przyśrodkowego przesunięcia dla każdego płata. Może być stosowany do zamykania ubytków centralnych o wielkości do 20 cm, ale praktycznie w górnej części brzucha ubytki są zwykle mniejsze ze względu na skromniejszą mobilizację ograniczoną przez mocowania po przekroczeniu brzegu kostnego. Linia środkowa może być również wzmocniona siatką onlay lub sublay. Oddzielenie komponentu przedniego wymaga utworzenia dużych obustronnych płatów skórno-wargowych, aby umożliwić uwidocznienie linii półksiężycowatej i prowadzi do przecięcia głębokich nadbrzusznych perforujących naczyń krwionośnych, pozostawiając skórę środkowej części brzucha bez jej ukrwienia. Może to w znacznym stopniu przyczynić się do dehiscencji i martwicy rany w linii środkowej (Clarke, 2010).

Techniki mające na celu zmniejszenie niedokrwienia rany obejmują zachowanie okołopępkowych naczyń perforujących poprzez wykonanie zamkniętej fasciotomii (naprawa PUPS) oraz uwolnienie laparoskopowe (Cox i wsp., 2010). Wadą tej metody jest również osłabienie ściany bocznej w miejscu uwolnienia powięzi, dlatego preferowane przez autorów jest wzmocnienie tych słabych punktów siatką onlay przyszytą do brzegów powięzi, aby zapobiec rozwojowi kolejnych przepuklin bocznych.

Od czasu pierwotnego opisu przez Ramireza technika ta była wielokrotnie udoskonalana i zyskała szeroką akceptację jako technika stosunkowo łatwa do opanowania i skutecznie zamykająca większość ubytków przepukliny. Powikłania rany są częste – znaczącą chorobowość rany odnotowano w 24%, a przepuklinę pachwinową w 18,2% z 354 przypadków opisanych w największej jak dotąd metaanalizie (De Vries Reilingh i wsp., 2004). Jest ona mniej skuteczna w przypadku przepuklin podżebrowych, podpotylicznych, nadłonowych, bocznie położonych lub ubytków stomijnych. Rozdzielenie komponentów może stwarzać szczególne problemy, gdy rekonstrukcja przewodu pokarmowego wymaga wytworzenia stomii przez ścianę jamy brzusznej, która została osłabiona lub zniekształcona w wyniku dysekcji wymaganej do rozdzielenia mięśni skośnych zewnętrznych i wewnętrznych. Nie jest jasne, czy powoduje to istotnie większą częstość występowania przepukliny okołostomijnej, choć wydaje się to prawdopodobne.

Oddzielenie komponentów od tyłu i uwolnienie mięśnia poprzecznego brzucha (transversus abdominis release, TAR)

Ta operacja rozpoczyna się jako naprawa typu Rives-Stoppa-Wantz w przestrzeni retrorectus (Rycina 3). Jak opisano, przestrzeń ta jest ograniczona bocznie przez linię półksiężycowatą (linea semilunaris), co uniemożliwia zadowalające umieszczenie siatki, nałożenie jej na siebie i beznapięciową naprawę w przypadku większych przepuklin pachwinowych. Powiększenie tej przestrzeni można uzyskać poprzez rozszerzenie cięcia przedotrzewnowego, wytworzenie płaszczyzny śródmięśniowej lub uwolnienie mięśnia poprzecznego brzucha (Ryciny 4-6) (Krpata i wsp., 2012). Rozwarstwienie mięśnia poprzecznego zwalnia obwodowe napięcie „obręczy”, umożliwiając rozszerzenie jamy brzusznej i znaczne przyśrodkowe przesunięcie powięzi prostej tylnej. Takie podejście pozwala na umieszczenie bardzo dużej protezy z szerokim zachodzeniem na siebie, co umożliwia leczenie przepuklin wciętych poza linią pośrodkową oraz w pobliżu brzegów kostnych i jest konsekwentnie związane z częstością nawrotów znacznie poniżej 10% (Pauli i Rosen, 2013). Opublikowane serie pokazują podobne wskaźniki powikłań ran jak w przypadku rozdzielenia komponentu przedniego, ale nasilenie tych powikłań było mniejsze.

Laparoskopowa naprawa przepukliny brzusznej

Minimalne podejście do chirurgii może zapewnić zmniejszenie liczby zakażeń rany, krótszy pobyt w szpitalu, zmniejszenie bólu okołooperacyjnego i szybszy powrót do pracy kosztem dłuższego czasu operacji w porównaniu z operacją otwartą. Laparoskopowa naprawa przepukliny brzusznej różni się tym, że ból pooperacyjny pozostaje istotnym czynnikiem, a obecne dane z randomizowanych badań kontrolowanych są zbyt niejednorodne, aby potwierdzić krótszy pobyt w szpitalu. Przegląd literatury dotyczącej laparoskopowych operacji przepukliny brzusznej i pachwinowej u ponad 3000 pacjentów wykazał, że dwoma najczęstszymi powikłaniami były: tworzenie się krwiaka (5,45%) i ból pooperacyjny (2,75%) (Bedi i in., 2007), podczas gdy zgłoszone wskaźniki zapalenia tkanki łącznej rany lub portu wynosiły zaledwie 1,56%. Przegląd Cochrane z 2011 roku nie potwierdził przewagi laparoskopowej metody leczenia nad otwartą, ale wykazał czterokrotne zmniejszenie liczby zakażeń rany (Sauerland i in., 2011). Worek przepuklinowy jest zwykle pozostawiony na miejscu i w związku z tym u większości pacjentów po operacji pojawia się krwiak, ale często jest on bezobjawowy i ustępuje samoistnie.

Interesujący jest fakt, że tylko 27,4% wszystkich tego typu napraw jest wykonywanych laparoskopowo (Colavita i wsp., 2012). Złożoność techniki, trudności w zbliżeniu linii środkowej w większych defektach oraz 1-3% ryzyko przypadkowej enterotomii, które jest wyższe niż w przypadku naprawy otwartej, mogą być istotnymi czynnikami (LeBlanc i wsp., 2007). Technika ta obejmuje umieszczenie siatki w pozycji retrorektalnej, przedotrzewnowej lub wewnątrzotrzewnowej, wzmacniając ścianę jamy brzusznej po stronie wysokiego ciśnienia w ubytku z co najmniej 5 cm zakładką, aby umożliwić kurczenie się siatki. Umieszczenie siatki wewnątrzotrzewnowej, nawet z barierą zapobiegającą przyleganiu, może nadal prowadzić do powstania zrostów jelitowych w miejscach mocowania i nawet przy interpozycji omentalnej może dotyczyć do jednej trzeciej pacjentów (Bingener i in., 2004). Nadal istnieją kontrowersje dotyczące przywrócenia przylegania mięśni ściany brzucha w linii środkowej oraz obawy, że wypełnianie luki może zwiększać ryzyko kolejnych nawrotów. Metoda laparoskopowa jest bezwzględnie przeciwwskazana w nagłych laparotomiach z uduszonym jelitem i u chorych z koagulopatią oraz względnie przeciwwskazana u chorych z wrogimi zrostami, uwięźnięciem, utratą domeny, zakażonymi lub skażonymi polami. Metaanaliza porównująca osiem randomizowanych badań kontrolowanych po laparoskopowej lub otwartej naprawie przepukliny brzusznej wykazała, że wskaźniki nawrotów są podobne i wynoszą odpowiednio 3,4% i 3,6% (Forbes i wsp., 2009).

Płatki mięśniowo-skórne

Plastyczne płaty chirurgiczne są prawdopodobnie najlepiej zarezerwowane dla dużych ubytków (>200 cm2) u sprawnych pacjentów. W praktyce autorów są one zarezerwowane dla pacjentów ze znacznym ubytkiem tkanek, jaki występuje po martwiczym zapaleniu powięzi. Płaty pediklowane oparte na tętnicy udowej okalającej bocznej, takie jak subtotalny płat boczny uda, są wymagające technicznie, ale pozwalają na odtworzenie praktycznie całej ściany brzucha (800 cm2). Płat ten jest płatem mięśniowo-skórnym i pozwala na rekonstrukcję zarówno skóry ściany brzucha, jak i mięśni, z rozsądnym efektem kosmetycznym (Rycina 7). Miejsce dawcze wymaga zwykle pokrycia rozszczepionym przeszczepem skóry pobranym z kontralateralnego uda. Złożoność i wysoki odsetek powikłań związanych z takimi procedurami prawdopodobnie ograniczają możliwość ich zastosowania do wyspecjalizowanych ośrodków (Lambe i wsp., 2012).

Wnioski

Piśmiennictwo wykazuje znaczne zróżnicowanie i często nieakceptowalne wskaźniki nawrotów w przypadku rekonstrukcji ściany jamy brzusznej przekraczające 10%, a jednocześnie pokazuje, że doświadczenie chirurgiczne wiąże się z lepszymi wynikami. Wynika z tego, że operujący chirurg powinien być przeszkolony w zakresie różnych technik rekonstrukcji ściany jamy brzusznej, zwłaszcza że nie wszystkie przepukliny można naprawić w ten sam sposób. Rekonstrukcja ściany jamy brzusznej wiąże się z istotnym odsetkiem powikłań, obejmujących głównie chorobowość ran, która sama w sobie wymaga fachowego postępowania.

Kluczowe punkty

• Przedoperacyjna ocena, planowanie i redukcja ryzyka są niezbędne do zapewnienia dobrych wyników.

• W przypadku wszystkich pacjentów poddawanych rekonstrukcji ściany jamy brzusznej należy rozważyć wykonanie tomografii komputerowej.

• Ubytki większe niż 3 cm powinny być wzmocnione siatką protetyczną.

• Zasady udanej naprawy obejmują ochronę trzewi, rekonstrukcję linea alba i umieszczenie siatki protetycznej retrorectus z minimum 5 cm zakładką naprawy.

• Każdy chirurg wykonujący rekonstrukcję ściany jamy brzusznej powinien być przeszkolony w zakresie szeregu technik, w tym rozdzielania elementów.

Konflikt interesów: Pan N Stylianides – brak; Pan DAJ Slade otrzymuje honoraria edukacyjne od firmy Cook.

.