Results: Zabiegi rewaskularyzacji wieńcowej, w tym przezskórne interwencje wieńcowe (PCI) i pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG), są powszechnie wykonywane w Stanach Zjednoczonych. Procedury te są kosztowne. Koszty PCI w pojedynczej chorobie są niższe niż koszty PCI w chorobie wieloobjawowej. Chociaż początkowe szacunkowe koszty PCI (ze stentowaniem lub bez) są niższe niż koszty CABG, koszty długoterminowe i koszty w całym okresie życia są podobne.Stenty uwalniające leki mogą potencjalnie radykalnie zmienić leczenie i ekonomikę, chociaż jest zbyt wcześnie, aby wyciągnąć ostateczne wnioski na temat ich kosztów. Konieczne jest, aby porównania kosztów były umieszczane w odpowiednim kontekście.
Wnioski: Procedury rewaskularyzacji są kosztowne, a krótkoterminowe różnice w kosztach procedur mogą nie istnieć, kiedy rozważa się je długoterminowo.Co ważne, ostatnie dane o kosztach mogą być konserwatywne, biorąc pod uwagę szybkie innowacje w procedurach rewaskularyzacji i technologii oraz opóźnienie w publikacji danych o kosztach odzwierciedlających te postępy.
(Am J Manag Care. 2004;10:S370-S376)
Choroby sercowo-naczyniowe (CVD) exactsan enormous clinical and economictoll on the population of the UnitedStates. CVD dotyka 64.4 miliona Amerykanów i jest główną przyczyną śmierci w Stanach Zjednoczonych, stanowiąc 38.5% z ponad 2.4 miliona zgonów w USA w 2001 roku.1 W 2004 roku przewidywane bezpośrednie i pośrednie koszty CVD wyniosą $368.4 miliarda.
Rewaskularyzacja wieńcowa jest powszechnie wykonywana w Stanach Zjednoczonych w różnych populacjach pacjentów, którzy mają CVD. W 2001 roku w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono około 1,051 miliona zabiegów angioplastyki, w tym 571 000 przezskórnych angioplastyk wieńcowych (PTCA) wykonanych u 559 000 pacjentów oraz 475 000 zabiegów stentowania.1 Od 1987 do 2001 roku liczba zabiegów PTCA wzrosła o 266%. Ponadto w Stanach Zjednoczonych wykonano 516 000 zabiegów pomostowania aortalno-wieńcowego u 305 000 pacjentów.
obciążenia
koszty
Procedury te są kosztowne. Dane National Healthcare Cost andUtilization Project z 2001 r. wykazują średnie koszty w wysokości 28 558 USD za PTCA i 60 853 USD za pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG).1 Szacunkowe dane obejmują ponad 30 000 USD za procedurę CABG i około 12 000 USD za procedurę przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI),2 co daje całkowite bezpośrednie koszty rewaskularyzacji wieńcowej w Stanach Zjednoczonych w wysokości ponad 28 mld USD rocznie.
Current Costs of Revascularizationin the United States
Najważniejsze jest, aby aktualne koszty i efektywność kosztowa rewaskularyzacji były analizowane w kontekście specyficznych subpopulacji pacjentów i dostępnych alternatywnych metod leczenia. Zabiegi, które mogą wykazywać niższe koszty i/lub wyższą wartość w jednym kontekście, mogą nie zapewniać niższych kosztów lub wyższej wartości w porównaniu z dostępnymi opcjami w innym kontekście.2-4 Przeglądana literatura na ogół przedstawia dane dotyczące kosztów w kontekście choroby jednego lub wielu naczyń i często porównuje PCI (ze stentowaniem lub bez) z CABG. Z tego powodu przedstawiamy wyniki w 2 głównych kategoriach: PCI ze stentowaniem w chorobie jednego naczynia oraz PCI w porównaniu z CABG w chorobie wielonaczyniowej. Na koniec przedstawiamy ograniczone dostępne dane kosztowe dotyczące stentów uwalniających leki.
PCI ze stentowaniem w chorobie jednego naczynia
Dwa ostatnio opublikowane artykuły oceniały stentowanie w chorobie jednego naczynia. Neil i współpracownicy5 porównali wpływ na gospodarkę i stan zdrowia pierwotnej koronaroplastyki w porównaniu z optymalną PTCA z prowizorycznym stentowaniem, wykorzystując dane dotyczące wykorzystania zasobów 479 pacjentów przydzielonych losowo w latach 1996-1998 do badania OptimalPTCA Utilization versus Stent (OPUS-I). Badanie wykazało, że pierwotne stentowanie u pacjentów poddanych angioplastyce jednego naczynia zmniejszyło 6-miesięczną złożoną częstość występowania zgonu, zawału mięśnia sercowego (MI), operacji kardiochirurgicznej lub rewaskularyzacji naczynia docelowego w porównaniu ze strategią pierwotnej PTCA z tymczasowym stentowaniem.Wyszczególnione szacunki kosztów szpitalnych, bez opłat za usługi profesjonalne, dla kosztów związanych z zabiegiem i kosztów niezwiązanych z zabiegiem zostały uzyskane z pierwotnych danych dotyczących opłat szpitalnych zebranych w 2 poprzednich wieloośrodkowych, prospektywnych badaniach klinicznych oceniających stenty wieńcowe. Koszty uzyskano poprzez dostosowanie opłat przy użyciu współczynników Medicarecost to charge specyficznych dla każdego ośrodka.Koszty związane z procedurą obejmowały koszty sprzętu i korzystania z pracowni cewnikowania. Koszty niezwiązane z zabiegiem zostały obliczone przy użyciu wieloczynnikowej regresji log-liniowej. Koszty początkowej hospitalizacji były wyższe w grupie stentowania pierwotnego niż w grupie stentowania prowizorycznego (tab. 1). Średnie 6-miesięczne koszty były podobne pomiędzy grupami, z nieznacznie mniejszymi kosztami związanymi z pierwotnym stentowaniem. Autorzy stwierdzili, że u chorych poddawanych angioplastyce jednego naczynia rutynowe stentowanie poprawia wyniki kliniczne przy porównywalnych kosztach w porównaniu z angioplastyką z tymczasowym stentowaniem.
Najnowszym badaniem opisującym koszty PCI ze stentowaniem w chorobie jednego naczynia jest retrospektywna analiza ekonomiczna badania Enhanced Suppression of the PlateletIIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy(ESPRIT).6 ESPRIT było randomizowanym, podwójnie zaślepionym, dopuszczonym metodą crossover badanym lekiem w porównaniu z placebo. Do analizy ekonomicznej włączono 2064 pacjentów.Koszty wewnątrzszpitalne oszacowano dla każdego pacjenta na podstawie zużycia zasobów szpitalnych, wystąpienia zdarzeń niepożądanych i zastosowanego leczenia. Koszty proceduralne oszacowano na podstawie zużycia zasobów przy użyciu opublikowanego modelu regresji. Koszty związane z długością pobytu i zdarzeniami niepożądanymi oszacowano na podstawie drugiego modelu regresji, który oparto na kosztach szpitalnych 3241 pacjentów poddanych PCI w 89 szpitalach w Stanach Zjednoczonych w ramach kilku wieloośrodkowych badań klinicznych dotyczących PCI. Dane kosztowe z tych badań uzyskano przy użyciu różnych standardowych technik, w tym księgowania kosztów od dołu do góry, przeliczania opłat na koszty w oparciu o koszty na poziomie oddziału oraz tabelę opłat Medicare za usługi profesjonalne. W badaniu tym stwierdzono średnie początkowe koszty szpitalne wynoszące 10 452 USD (tabela 1) w przypadku PCI z planowaną implantacją stentu (grupa placebo). Trwają badania mające na celu określenie kosztów długoterminowych.
PCI Compared With CABG inMultivessel Disease
Dwa ostatnie artykuły analizowały długoterminowe koszty PTCA w porównaniu z CABG w chorobie wielonaczyniowej. Weintraub i współpracownicy7 przeanalizowali koszty w badaniu Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST), randomizowanym badaniu, w którym porównano wyniki kliniczne i koszty PTCA i CABG w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej u pacjentów bez wcześniejszej rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. W jednoośrodkowym badaniu wzięło udział 392 losowo przydzielonych pacjentów i 450 pacjentów z rejestru, wprowadzonych w latach 1987-1991 i poddawanych corocznej obserwacji przez 8 lat.W przypadku randomizowanych pacjentów z porównywalną chorobą, którzy nadawali się do rewaskularyzacji za pomocą CABG lub PTCA, wystąpiła początkowa przewaga kliniczna CABG w zakresie stanu dławicy piersiowej, ale długoterminowe wyniki były podobne. W przypadku pacjentów objętych rejestrem, których opieka była kierowana przez lekarza, pacjenci bardziej chorzy (np. starsi i z 3-zawałową CAD) byli leczeni za pomocą CABG, a mniej chorzy za pomocą PTCA. Pacjenci w grupach randomizowanych i rejestrowych byli podobni pod względem charakterystyki wyjściowej i wyników długoterminowych. Koszty oceniano w odniesieniu do początkowej hospitalizacji, skumulowanych kosztów początkowej hospitalizacji oraz dodatkowych procedur rewaskularyzacyjnych. Średnie koszty początkowej hospitalizacji po CABG i PTCA w ciągu 3 i 8 lat przedstawiono w tabeli 2. Pomimo dużej początkowej przewagi kosztowej PTCA w losowo przydzielonej grupie, przewaga ta zmniejsza się po 3 latach i nie jest zauważalna po 8 latach, ponieważ u chorych leczonych PTCA konieczne są dodatkowe zabiegi rewaskularyzacyjne. W grupie objętej rejestrem koszty PTCA były niższe niż CABG, ale procedury te stosowano u różnych chorych, o czym była mowa powyżej. Autorzy komentują, że niższe koszty w grupie objętej rejestrem w 3 i 8 roku sugerują, że podejmowanie decyzji przez lekarzy może przyczynić się do obniżenia kosztów. Dane dotyczące kosztów ilustrują obserwację, że koszty względne PTCA i CABG zależą od danej populacji (np. populacja losowa vs populacja rejestrowa).
Yock i współpracownicy8 przeprowadzili modelowanie opłacalności chirurgicznej i opartej na angioplastyce rewaskularyzacji w przypadku choroby wielonaczyniowej u pacjentów bez wcześniejszej rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. Wyniki i dane kosztowe z badania Study of Economics andQuality of Life (SEQOL), będącego substytutem randomizowanego, wieloośrodkowego badania Bypass AngioplastyRevascularization Investigation (BARI), zostały zaktualizowane, aby odzwierciedlić zmiany technologiczne, które zaszły od czasu włączenia do badania BARI. Koszty w całym okresie życia i lata życia skorygowane o jakość (QALY) prognozowano za pomocą modelu decyzyjnego Markowa. Całkowite koszty w całym życiu dla CABG z prowizorycznym stentowaniem w kolejnych procedurach angioplastyki, CABG bez stentowania w kolejnych procedurach angioplastyki, CABG z pierwotnym stentowaniem w kolejnych procedurach angioplastyki, początkowej angioplastyki z prowizorycznym stentowaniem oraz początkowej angioplastyki z pierwotnym stentowaniem przedstawiono w Tabeli 2. Theauthors found that despite short-termadvantages with stents, the improvements are not sufficient to make primary stentingless costly and more effective than CABG for relieveving angina in this patient population.
Data from a recent study showed a significantdifference in stenting versus CABGcosts both in initial hospitalization and at2 years. W jednoośrodkowym, retrospektywnym, dopasowanym badaniu kohortowym Reynolds i współpracownicy9 porównali kliniczne i ekonomiczne wyniki stentowania wielu naczyń (n = 100)i CABG (n = 200, nTotal = 300) w ciągu średnio 2,8 roku obserwacji (zapisy między 1994 a 1998 r.). Początkowe koszty hospitalizacji i koszty całkowite w ciągu 2 lat po zastosowaniu stentowania wielonaczyniowego w porównaniu z CABG (tab. 2) wskazują na istotną przewagę kosztową stentowania wielonaczyniowego nad CABG w ciągu 2 lat obserwacji (względna redukcja o 27%), pomimo wyższego odsetka rewaskularyzacji w grupie stentowanej. Obie strategie leczenia wiązały się z nieporównywalnym ryzykiem zgonu i MI w okresie badania. Autorzy zauważają, że podczas gdy wyniki kliniczne były zgodne z wcześniejszymi badaniami z randomizacją, różnice w kosztach były bardziej znaczące. Autorzy przypisują to, przynajmniej częściowo, temu, że badanie to bardziej odzwierciedlało aktualne w tamtym czasie schematy postępowania w Stanach Zjednoczonych. Autorzy zwracają uwagę, że ostatnie zmiany w procedurach stentowania i CABG zostały uwzględnione w badaniu w ograniczonym zakresie ze względu na stosunkowo długi okres obserwacji.
Stenty uwalniające leki
Stenty uwalniające leki wzbudziły duże zainteresowanie ze względu na ich potencjał w zmniejszaniu restenozy i zwiększone koszty w porównaniu ze stentami metalowymi.10-12 Dane dotyczące kosztów stentów uwalniających leki, uzyskane w badaniu SIRIUS, zostały przedstawione na 52. sesji naukowej American College of Cardiology (2003).11,12 W badaniu SIRIUS 1058 pacjentów (42% z chorobą wielonaczyniową) z nowo rozpoznaną pierwotną zmianą w tętnicy wieńcowej przydzielono losowo do leczenia PCI zmiany docelowej za pomocą stentu uwalniającego sirolimus Cypher lub stentu niemetalowego (1 lub 2 stenty na zmianę docelową).13 W badaniu cząstkowym analizowano koszty i efektywność kosztową tych procedur. Ekonomiczne punkty końcowe badania cząstkowego obejmowały koszty wewnątrzszpitalne i jednoroczne. Uznano, że koszt stentu uwalniającegosirolimus wynosi 3000 USD w porównaniu z 1000 USD dla każdego stentu gołegometalowego. Mediana kosztów początkowej procedury dla stentu uwalniającego sirolimus była o 2857 USD wyższa niż dla stentu metalowego (Tabela 3). Jednak ze względu na różnicę w potrzebie powtórnej rewaskularyzacji, koszty 12-miesięcznej obserwacji dla stentów metalowych były o 2571 USD wyższe niż dla stentów uwalniających sirolimus, co skutkowało tylko nieznacznie wyższym całkowitym jednorocznym kosztem dla stentów uwalniających sirolimus (różnica 309 USD). Badacze doszli do wniosku, że stent uwalniający sirolimus jest wysoce efektywny kosztowo dla populacji docelowej badania oraz że dłuższe stenty i ulepszona technika powinny zwiększyć efektywność kosztową stentu.
Dawny model ekonomiczny stosowania stentów dla budżetu szpitala Williama Beaumonta na rok fiskalny 2003 wykazał, że szpital straci 3,8 miliona dolarów, ponieważ stosuje stenty uwalniające leki.10 Kluczowe założenia modelu były następujące: dostępność handlowa w kwietniu 2003 r., dostępność stentów o średnicy od 2,5 do 4,0 mm, 1,43 stentu na przypadek (obecne wykorzystanie), wzrost przychodów grupy związanej z diagnozą o 1800 USD dla kodów stentów uwalniających leki, 10% redukcja liczby zabiegów chirurgicznych, 50% redukcja interwencji w zwężeniach naczyń wieńcowych, 3500 USD za stent uwalniający leki i 50% wykorzystania. Przewidywane straty wynikają z mniejszej liczby powtórnych zabiegów rewaskularyzacyjnych oraz mniejszej liczby CABG, co skutkuje mniejszymi przychodami, przy jednoczesnym wzroście kosztów zaopatrzenia ze względu na koszty stentów uwalniających leki. Uznaje się, że obawy związane z kosztami spowolniły akceptację stentów uwalniających leki w Europie i że podobna sytuacja może wystąpić w Stanach Zjednoczonych.10
Szczególnie interesujący dla płatników może być model opracowany w celu prognozowania wpływu stentów uwalniających leki na budżet poszczególnych szpitali.14 Na podstawie danych dotyczących kosztów i zwrotu kosztów PTCA i CABG dla 214 000 pacjentów ze 198 szpitali w 7 stanach oraz na podstawie oczekiwań, że stenty uwalniające leki zmniejszą liczbę powtarzanych procedur PTCA, będą powszechnie stosowane i zmniejszą liczbę zabiegów CABG, oszacowano, że organizacje zarządzające opieką mogą zapewnić szpitalom „neutralną dla budżetu” ulgę w wysokości około 3600 USD na jeden przypadek stentu uwalniającego leki.
Dyskusja
Najnowsze opublikowane artykuły dotyczące kosztów rewaskularyzacji zostały przejrzane na podstawie wyników i kosztów uzyskanych w Stanach Zjednoczonych. Koszty PCI w przypadku choroby jednonaczyniowej są niższe niż koszty PCI w przypadku choroby wielonaczyniowej. Chociaż początkowo szacowane koszty są niższe w przypadku PCI obejmującego wiele naczyń (ze stentowaniem lub bez) niż CABG, koszty długoterminowe i koszty w całym okresie życia są podobne.Stenty uwalniające leki mogą potencjalnie radykalnie zmienić leczenie i ekonomikę, chociaż jest zbyt wcześnie, aby wyciągnąć ostateczne wnioski na temat ich kosztów. Najbardziej oczywiste przykłady można znaleźć w badaniu Weintrauba i wsp.7 Pacjenci w grupie randomizowanej i rejestrowej byli podobni pod względem charakterystyki wyjściowej i wyników odległych, chociaż w grupie rejestrowej chorzy częściej poddawani byli CABG. Średnie koszty grupy registralnej PTCA są niższe niż koszty grupy randomizowanej PTCA w zakresie początkowej hospitalizacji, całkowitych kosztów 3-letnich i całkowitych kosztów 8-letnich, podczas gdy w grupach CABG jest odwrotnie. Jest to prawdopodobnie spowodowane tendencyjnością wyboru pacjentów, ponieważ bardziej chorzy pacjenci z rejestru byli leczeni CABG, co sprawiło, że koszty rejestru CABG były wyższe niż koszty randomizowane CABG, a mniej chorzy pacjenci z rejestru byli leczeni PTCA, co sprawiło, że koszty rejestru PTCA były niższe niż koszty randomizowane PTCA.Dodatkowo, podczas gdy średnie koszty PTCA w grupie rejestrowej wynoszą 48% do 58% kosztów CABG w przedziałach czasowych, długoterminowe koszty w grupach randomizowanych są porównywalne po 8 latach, prawdopodobnie z powodu powtarzanych rewaskularyzacji koniecznych u pacjentów poddanych pierwotnej PTCA. Wyniki Weintrauba i współpracowników dotyczące kosztów mogą być sprzeczne z wynikami Reynoldsa i współpracowników.9 Chociaż Reynolds i współpracownicy nie stwierdzili istotnych różnic w zakresie śmiertelności w średniej 2,8-letniej obserwacji oraz że pacjenci poddawani PCI wymagali częstszych ponownych rewaskularyzacji, różnica w kosztach stentowania wielonaczyniowego w porównaniu z CABG była istotna statystycznie przy początkowej hospitalizacji i po 2 latach na korzyść stentowania wielonaczyniowego.Możliwe, że koszty stentowania i CABG według Reynoldsa i współpracowników zbiegłyby się w dłuższym okresie, tak jak to miało miejsce w przypadku randomizowanych wyników Weintrauba i współpracowników, lub że postępy, takie jak małoinwazyjne CABG, nie odzwierciedlone w żadnym z badań, spowodowałyby zbieżność kosztów w krótszym okresie. Istnieją jednak istotne różnice w metodach badania Reynolds et al, które mogą przemawiać za trwałą różnicą w kosztach. Na przykład u wszystkich pacjentów poddanych PCI zastosowano stentowanie, podczas gdy w badaniu Weintrauba i wsp. stentowanie jest reprezentowane tylko w ograniczonym zakresie. Jest to ważna uwaga, biorąc pod uwagę, że obecnie 70% do 90% PCI polega na umieszczeniu 1 lub więcej stentów, co skutkuje zwiększonym bezpieczeństwem procedury i zmniejszonym odsetkiem restenozy w porównaniu z angioplastyką balonową.1 Ponadto, podczas gdy wyjściowa charakterystyka pacjentów w badaniu Reynolda i wsp. była podobna między grupami, podobnie jak w randomizowanych grupach badania Weintrauba i wsp. wielu pacjentów poddano PCI bezpośrednio po diagnostycznej angiografii wieńcowej, co spowodowało zmniejszenie liczby diagnostycznych zabiegów cewnikowania i skrócenie czasu pobytu przed zabiegiem u wielu pacjentów, co być może lepiej odzwierciedla rzeczywiste praktyki. Różnice w kosztach stentowania w porównaniu z CABG w badaniu Reynoldsa i wsp. mogą być niewielkie w przypadku stentów uwalniających leki, biorąc pod uwagę ich zwiększone koszty, lub mogą być większe z powodu zmniejszenia liczby powtórnych zabiegów rewaskularyzacyjnych, jeśli spojrzeć na nie w kontekście najnowocześniejszego obecnie leczenia. Wreszcie, w tych 2 badaniach stosowano różne podejścia do obliczania kosztów, co może wpływać na wyniki porównań. Przykłady problemów wymienionych powyżej stają się jeszcze ważniejsze, gdy porównuje się wyniki dotyczące kosztów w różnych krajach.Szereg artykułów dotyczących kosztów, opartych na europejskich wynikach i danych kosztowych15-17, jest dość szeroko cytowanych w literaturze; mogą one jednak nie być istotne dla odbiorców w Stanach Zjednoczonych ze względu na różne wzorce praktyki i koszty zasobów.9 Różnice we wzorcach postępowania mogą ograniczyć możliwość zastosowania analiz kosztów i efektywności kosztowej. Szczególnym problemem w ocenie kosztów rewaskularyzacji jest sposób zrównoważenia długoterminowych wyników i danych kosztowych z procedurami poddawanymi szybkim ulepszeniom technologicznym i postępowi. Obciążenie na zarządzanej opiece od technologii i postępów procedury może wzrosnąć jeśli te postępy przychodzą w cenie premii albo zwiększają objętość użycia. Jednak ceny premium i zwiększona objętość mogą być zrównoważone, jeśli te postępy są w stanie zaoszczędzićesources i costs. Nawet ostatnio opublikowane badania obejmują długoterminowe dane z okresów, w których stenty dopiero zaczynały być przyjęte.Jednak, jak wcześniej zauważono, szacuje się, że 70% do 90% obecnych angioplastiesinvolve umieszcza 1 lub więcej stentów, i jest możliwe, że wiele lub większość z tych stentów będzie stentami uwalniającymi leki w bardzo niedalekiej przyszłości. Najnowsze modele kliniczne i ekonomiczne, takie jak O’Neill i Leon,10 oraz Chumer i współpracownicy,14 zapewniają wgląd w potencjalny wpływ stentów uwalniających leki na szpitale. Chociaż nie zostały uwzględnione w naszym pierwotnym przeglądzie literatury ze względu na ich niedawną publikację, dane z komputerowego modelu przejścia choroby symulowały konsekwencje kliniczne i ekonomiczne 5 lat po wprowadzeniu stentów uwalniających leki do szpitali. Wyniki wykazały, że wprowadzenie tych stentów zmieniłoby roczny zysk szpitala w wysokości 2,29 miliona dolarów (w dolarach z 2003 r.) na stratę w wysokości 5,41 miliona dolarów w pierwszym roku i 6,38 miliona dolarów rocznych strat w późniejszych latach, w oparciu o roczną liczbę 3112 pacjentów, przy czym 85% procedur stentowania zostało przeniesionych na stenty uwalniające leki w roku 1 i przy założeniu proponowanych zmian w polityce refundacji Medicare.18 To odwróciłoby ponad 28 milionów dolarów od szpitala w ciągu 5 lat. Procedury rewaskularyzacji są kosztowne, a krótkoterminowe różnice w kosztach procedurmogą zniknąć, gdy rozważa się je w dłuższym okresie czasu. Ostatnie dane o kosztach prawdopodobnie nie odzwierciedlają aktualnych praktyk leczenia, biorąc pod uwagę szybkie wprowadzanie innowacji w procedurach rewaskularyzacji i technologii oraz opóźnienie w publikacji danych o kosztach odzwierciedlających te postępy.Modelowanie zapewnia wgląd w potencjalny efekt tych postępów, chociaż założenia modeli jeszcze się nie sprawdziły. Powszechne jest, że lekarze i płatnicy próbują podejmować świadome decyzje kliniczne, patrząc w kierunku ograniczania kosztów. Koszty procedur muszą być rozumiane i umieszczane w odpowiednim kontekście. Ograniczeniem tego przeglądu jest to, że omawiane koszty mogą nie odzwierciedlać kosztów rzeczywistych. Większość kosztów, o których mowa, opiera się na wykorzystaniu zasobów z prób klinicznych sterowanych protokołem. Badania kliniczne często wymagają wykorzystania zasobów, które mogą nie odzwierciedlać rzeczywistej praktyki. Jest to ważne dla płatników opierających się na takich danych kosztowych w celu podejmowania świadomych decyzji. Podziękowania Prezentowany przegląd był wspierany przez CVTherapeutics, Inc. Heart Disease andStroke Statistics-2004 Update. 1. American Heart Association. Dallas, Tex: AmericanHeart Association; 2003. Circulation. 2. Mark DB, Hlatky MA. Medical economics and theassessment of value in cardiovascular medicine: part II. 2002;106:626-630. Circulation. 3. Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC/AHAguidelines for percutaneous coronary intervention (revisionof the 1993 PTCA guidelines): executive summaryand recommendations: a report of the American Collegeof Cardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines (Committee to revise the 1993 guidelinesfor percutaneous transluminal coronary angioplasty)endorsed by the Society for Cardiac Angiography andInterventions. 2001;103:3019-3041. J Interv Cardiol. 5. Neil N, Ramsey SD, Cohen DJ, Every NR, Spertus JA,Weaver WD. Resource utilization, cost, and health statusimpacts of coronary stent versus „optimal” percutaneouscoronary angioplasty: result from the OPUS-I trial. 2002;15:249-255. Am JCardiol. 6. Cohen DJ, O’Shea JC, Pacchiana CM, et al. In-hospitalcosts of coronary stent implantation with and withouteptifibatide (the ESPRIT trial). Enhanced Suppression ofthe Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin. 2002;89:61-64. Am J Cardiol. 7. Weintraub WS, Becker ER, Mauldin PD, Culler S,Kosinski AS, King SB 3rd. Costs of revascularizationover eight years in the randomized and eligible patientsin the Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST). 2000;86:747-752. Am J Med. 8. Yock CA, Boothroyd DB, Owens DK, Garber AM,Hlatky MA. Cost-effectiveness of bypass surgery versusstenting in patients with multivessel coronary artery disease. 2003;115:382-389. Am Heart J. 9. Reynolds MR, Neil N, Ho KK, et al. Clinical and economicoutcomes of multivessel coronary stenting comparedwith bypass surgery: a single-center USexperience. 2003;145:334-342. Circulation. 10. O’Neill WW, Leon MB. Drug-eluting stents: costsversus clinical benefit. 2003;107:3008-3011. 11. Gruberg L. Cost-effectiveness of sirolimus drugelutingstents for the treatment of complex coronarystenoses: results from the randomized SIRIUS trial.Selected Session Coverage of the American College ofCardiology 52nd Annual Scientific Session. Przedstawiony przez Davida J. Cohena. 30 marca 2003 r. – 2 kwietnia 2003 r., Chicago, Ill. Medscape. Dostępne pod adresem: http://www.medscape.com/viewarticle/451827. Dostęp 1 października 2003. 12. Prescott LM. The case for drug-eluting stents growsstronger. Drug and market development 2003. Availableat: www.bioportfolio.com/reports/DMD_stent.htm.Accessed October 1, 2003. N Engl J Med. 13. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimus-elutingstents versus standard stents in patients with stenosisin a native coronary artery. 2003;349:1315-1323. J Cardiovasc Manag. 14. Chumer K, DeCerce J, Vaul J. Managing technologicaleepplosion in the medical management of coronaryartery disease, part II. DES economic modeling: budgetingstrategies for drug-eluting stent technology. 2002;13:16-20. N Engl J Med. 15. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparisonof coronary-artery bypass surgery and stenting for thetreatment of multivessel disease. 2001;344:1117-1124. Circulation. 16. Zhang Z, Mahoney EM, Stables RH, et al. Disease-specifichealth status after stent-assisted percutaneouscoronary intervention and coronary artery bypass surgery:one-year results from the stent or surgery trial. 2003;108:1694-1700. Drugs. 17. Ibbotson T, McGavin JK, Goa KL. Abciximab: anupdated review of its therapeutic use in patients withischaemic heart disease undergoing percutaneous coronaryrevascularisation. 2003;63:1121-1163. Am Heart J. 18. Kong DF, Eisenstein EL, Sketch MH Jr, et al.Economic impact of drug-eluting stents on hospital systems:a disease-state model. 2004;147:449-456.