Clinical Considerations
PATIENT POPULATION UNDER CONSIDERATION
This recommendation applies to asymptomatic adults without a known diagnosis of PAD, CVD, or severe chronic kidney disease.
SUGESTIE DOTYCZĄCE PRAKTYKI W ODNIESIENIU DO STWIERDZENIA
Podejmując decyzję, czy wykonywać badania przesiewowe w kierunku PAD za pomocą ABI u bezobjawowych dorosłych, klinicyści powinni rozważyć następujące czynniki.
Potencjalne obciążenie, któremu można zapobiec. Prawdziwa częstość występowania PAD w populacji ogólnej nie jest znana. Dane z badania National Health and Nutrition Examination Survey z lat 1999-2004 wskazują, że 5,9% populacji Stanów Zjednoczonych w wieku 40 lat i więcej (7,1 miliona dorosłych) ma niski ABI (≤ 0,9), co może wskazywać na obecność PAD.1 Najnowsze dostępne dane dotyczące częstości występowania pochodzą z badania przesiewowego duńskich mężczyzn w wieku od 65 do 74 lat, w którym częstość występowania określono na 11%, gdy PAD zdefiniowano jako ABI mniejszy niż 0,9 lub większy niż 1,4. Dwie trzecie zidentyfikowanych pacjentów nie zgłaszało występowania przerywanego klaudykacji, która jest uważana za klasyczny objaw PAD.2
W przeglądzie systematycznym z 2016 roku3 stwierdzono, że w ciągu 5 lat obserwacji u około 7% pacjentów z bezobjawową PAD wystąpiła przerywana klaudykacja, a u około 21% pacjentów z przerywaną klaudykacją nastąpiła progresja do krytycznego niedokrwienia kończyn. Oprócz ryzyka pogorszenia objawów w kończynach dolnych, niski ABI jest związany ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń CVD. Badania sugerują, że 5-letnia skumulowana częstość występowania śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosi 9% (95% przedział ufności , 7%-12%) u bezobjawowych pacjentów z niskim ABI i 13% (95% CI, 9%-17%) u objawowych pacjentów z niskim ABI; u pacjentów z prawidłowym ABI średnia częstość występowania wynosiła 5% (95% CI, 4%-6%).3
Potencjalne szkody. Chociaż minimalne szkody są związane z badaniem ABI, możliwe są dalsze szkody. Mogą wystąpić fałszywie dodatnie wyniki badania, fałszywie ujemne wyniki badania, niepokój, etykietowanie i narażenie na gadolin lub barwnik kontrastowy z potwierdzającej angiografii MRA lub tomografii komputerowej, podczas gdy dalsza ocena ryzyka CVD może obejmować testy wysiłkowe lub angiografię. Jeżeli ABI jest stosowany do określenia potrzeby leczenia farmakologicznego w celu zmniejszenia ryzyka CVD, pacjenci mogą otrzymać dodatkowe leczenie z wynikającymi z niego działaniami niepożądanymi lub zostać przeklasyfikowani do niższej kategorii ryzyka i potencjalnie zaprzestać leczenia, które może być korzystne.4
Obecna praktyka. W starszym badaniu praktyk podstawowej opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych stwierdzono, że 12% do 13% pacjentów zgłaszało stosowanie ABI do badań przesiewowych w kierunku CVD co tydzień lub co miesiąc, 6% do 8% zgłaszało stosowanie go co roku, a 68% zgłaszało, że nigdy go nie stosuje. Jednak badanie to zostało przeprowadzone ponad dekadę temu i może nie odzwierciedlać aktualnej praktyki.5
OCENA RYZYKA
Oprócz starszego wieku, główne czynniki ryzyka PAD obejmują cukrzycę, aktualne palenie tytoniu, wysokie ciśnienie tętnicze, wysokie stężenie cholesterolu, otyłość i brak aktywności fizycznej, przy czym aktualne palenie tytoniu i cukrzyca wykazują najsilniejszy związek.6 Chociaż kobiety mają nieco niższy ABI w porównaniu z mężczyznami, częstość występowania niskiego ABI nie wydaje się znacząco różnić w zależności od płci po skorygowaniu o wiek.4 Wśród zdrowych amerykańskich mężczyzn w wieku od 40 do 75 lat bez CVD w wywiadzie, ryzyko wystąpienia PAD w ciągu 25 lat przy braku 4 konwencjonalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (aktualnego palenia tytoniu, wysokiego ciśnienia tętniczego, wysokiego stężenia cholesterolu lub cukrzycy typu 2) jest rzadkie (9 przypadków na 100 000 mężczyzn rocznie). Te 4 czynniki ryzyka odpowiadają za 75% wszystkich przypadków PAD, a co najmniej 1 z tych czynników ryzyka jest obecny w momencie rozpoznania PAD u 96% mężczyzn.7
BADANIA ROZPOZNAWCZE
Badanie ABI jest najczęściej stosowanym pomiarem do wykrywania PAD w warunkach klinicznych, chociaż różnice w protokołach pomiarowych mogą prowadzić do różnic w uzyskanych wartościach ABI. Wskaźnik ABI jest obliczany jako stosunek skurczowego ciśnienia krwi uzyskanego na kostce do skurczowego ciśnienia krwi uzyskanego na tętnicy ramiennej w pozycji leżącej. Wskaźnik mniejszy niż 1 (zwykle określany jako ≤ 0,9) jest uważany za nieprawidłowy i jest powszechnie stosowany do definiowania PAD. Dane dotyczące dokładności ABI w populacjach bezobjawowych są ograniczone. W jednym z badań z udziałem mężczyzn i kobiet w wieku powyżej 70 lat stwierdzono, że ABI poniżej 0,9 ma czułość od 15% do 20% i swoistość 99% w porównaniu z MRA całego ciała.8,9 Badanie fizykalne ma niską czułość w wykrywaniu łagodnej PAD u osób bezobjawowych.4 Chociaż szmer udowy (szmer naczyniowy na tętnicy udowej), zaburzenia tętna lub niedokrwienne zmiany skórne znacznie zwiększają współczynnik prawdopodobieństwa niskiego ABI (≤ 0,9), objawy te wskazują na umiarkowaną lub ciężką niedrożność przepływu krwi lub chorobę kliniczną.10 Korzyści i szkody kliniczne wynikające z badania przesiewowego w kierunku PAD za pomocą badania fizykalnego nie zostały dobrze ocenione, chociaż takie badanie przesiewowe jest często wykonywane.4
LECZENIE I INTERWENCJE
Ponieważ PAD jest manifestacją ogólnoustrojowej miażdżycy w kończynach dolnych, leczenie PAD ma 2 potencjalne cele: zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności z powodu niedokrwienia kończyn dolnych oraz zapobieganie zdarzeniom CVD z powodu ogólnoustrojowej miażdżycy. Leczenie PAD koncentruje się na poprawie wyników u pacjentów z objawami (np. zwiększenie dystansu chodzenia i jakości życia poprzez poprawę objawów przerywanego klaudykacji i funkcji nogi, zapobieganie lub zmniejszenie powikłań kończyn oraz zachowanie żywotności kończyny). Interwencje mające na celu zapobieganie zdarzeniom CVD obejmują zaprzestanie palenia tytoniu, obniżenie stężenia cholesterolu, kontrolę nadciśnienia tętniczego i leczenie przeciwpłytkowe. Ponieważ jednak główne czynniki ryzyka PAD są również wykorzystywane do obliczania ryzyka CVD, pacjenci z niskim ABI mogą być już zalecani do tych metod leczenia.
DODATKOWE PODEJŚCIA DO PREWENCJI
Narodowy Instytut Serca, Płuc i Krwi (National Heart, Lung, and Blood Institute) udostępnia zasoby dotyczące oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym link do wersji online Pooled Cohort Equations,11 a także zasoby dotyczące zapobiegania PAD.12 Healthy People 2020 udostępnia bazę danych zasobów opartych na dowodach naukowych dotyczących osiągania celów strategii Healthy People 2020, w tym interwencji mających na celu zapobieganie CVD.13
To oświadczenie dotyczące zaleceń zostało po raz pierwszy opublikowane w JAMA. 2018;320(2):177-183.
Części „Other Considerations”, „Discussion”, „Update of Previous USPSTF Recommendation” i „Recommendations of Others” niniejszego oświadczenia dotyczącego zaleceń są dostępne na stronie https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/peripheral-artery-disease-in-adults-screening-with-the-ankle-brachial-index.
Zalecenia USPSTF są niezależne od rządu Stanów Zjednoczonych. Nie reprezentują one poglądów Agencji Badań nad Opieką Zdrowotną i Jakością (Agency for Healthcare Research and Quality), amerykańskiego Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych (U.S. Department of Health and Human Services) ani amerykańskiej publicznej służby zdrowia (U.S. Public Health Service)
.