Dyskusja
Tępy uraz stawu skokowego jest jednym z najczęstszych urazów widzianych na oddziałach ratunkowych, a skręcenia stawu skokowego są najczęstszym urazem ortopedycznym związanym ze sportem, ale mniej niż 15% ma powiązane klinicznie istotne złamania. Stara tradycja badania radiograficznego wszystkich urazów stawu skokowego nie jest już wymagana, a opisane tutaj zasady podejmowania decyzji z Ottawy doprowadziły do zmniejszenia liczby negatywnych zdjęć radiologicznych, użycia niepotrzebnego promieniowania, czasu oczekiwania i kosztów, a wszystko to bez przeoczonych złamań lub niezadowolenia pacjenta.
Wiązadła stawu skokowego można podzielić na trzy grupy: więzadła boczne, więzadła przyśrodkowe i więzadła obrąbka stawowego. Najczęstsze urazy dotyczą więzadeł pobocznych. Te trzy grupy więzadeł pełnią funkcję statycznych stabilizatorów stawu skokowego. Stabilizatory dynamiczne składają się z mięśni przedniego, bocznego i tylnego przedziału nogi. Łagodne skręcenia I stopnia zazwyczaj wiążą się z częściowym rozerwaniem włókien więzadłowych i minimalnym obrzękiem, bez niestabilności stawu. Umiarkowane skręcenia II stopnia charakteryzują się bólem, obrzękiem, wybroczynami i punktową tkliwością w obrębie danych struktur, co prowadzi do częściowej utraty ruchomości stawu. Niektóre włókna więzadłowe mogą być całkowicie rozerwane, ale ogólna stabilność stawu pozostaje nienaruszona. Ciężkie skręcenia III stopnia charakteryzują się znaczną niestabilnością, całkowitym rozerwaniem wszystkich włókien więzadłowych, znacznym obrzękiem i silnym bólem. Ogólnie rzecz biorąc, im bardziej rozległe uszkodzenie więzadła, tym trudniej jest utrzymać ciężar ciała, tym większy jest obrzęk odnotowany na początku i tym większa jest wybroczyna, która rozwija się w ciągu kilku dni.
Urazy więzadła pobocznego przyśrodkowego zazwyczaj wynikają z naprężenia w wyniku wyprostu. Ponieważ więzadło deltoidalne jest tak silne, rzadko ulega urazom w odosobnieniu, ale raczej w połączeniu ze złamaniem młoteczka bocznego.
Obecne badania zalecają połączenie wczesnego przenoszenia ciężaru ciała i unieruchomienia w przypadku urazów więzadła pobocznego. Cztery etapy charakteryzują biologię leżącą u podstaw funkcjonalnego leczenia ostrych uszkodzeń więzadła pobocznego stawu skokowego. Bezpośrednio po urazie, krwotok, obrzęk, stan zapalny i ból są najlepiej leczone za pomocą odpoczynku, lodu, ucisku i uniesienia (RICE). W ciągu następnych 1 do 3 tygodni, zwanych fazą gojenia lub proliferacji, fibroblasty wnikają do uszkodzonego obszaru i proliferują tworząc włókna kolagenowe. W tym czasie powinna być stosowana ochrona w postaci ortez. Najlepsze wsparcie zapewniają ortezy typu strzemiączka. Trzy tygodnie po urazie rozpoczyna się faza dojrzewania, podczas której włókna kolagenowe dojrzewają i przekształcają się w tkankę bliznowatą. Kontrolowane rozciąganie mięśni i ruchy stawu sprzyjają orientacji włókien kolagenowych wzdłuż linii naprężeń, tworząc silniejszą naprawę więzadłową. Po 6 do 8 tygodniach nowe włókna kolagenowe są w stanie wytrzymać prawie normalne obciążenie, a celem jest pełny powrót do aktywności. Cały proces dojrzewania i remodelingu uszkodzonych więzadeł trwa od 6 do 12 miesięcy. Raporty wskazują, że do 73% ludzi, którzy doznają zwichnięcia kostki bocznej ma nawracające zwichnięcia, ale nie wiadomo ilu z tych uczestników bierze udział w rehabilitacji.
Małe zwichnięcie zazwyczaj wyklucza sportowca z zawodów na kilka dni do 2 tygodni, a umiarkowane zwichnięcie zazwyczaj wyklucza sportowca z zawodów na 2 do 4 tygodni. Czas powrotu do gry w przypadku poważnych zwichnięć będzie dłuższy niż 4 tygodnie. Taping, orteza sznurowana i ortezy pneumatyczne mogą być pomocne w rehabilitacji urazów stawu skokowego.
Gdy pacjent zgłasza uczucie trzaskania i stwierdza, że czuł się jakby coś „wysunęło się z miejsca”, czemu towarzyszy ból w tylno-bocznym aspekcie stawu skokowego, należy rozważyć rozpoznanie zwichnięcia ścięgna mięśnia okoruchowego. Jest to częściej spotykane u narciarzy, ale występuje w mniejszym stopniu w innych dyscyplinach sportowych. Obrzęk i tkliwość są stwierdzane po stronie tylnej i rozciągają się 6 cali proksymalnie od kośćca bocznego kości ramiennej. Obwodzenie stawu skokowego z palpacją nad ścięgnami kości skokowej może wywołać zwichnięcie lub podwichnięcie ścięgien kości skokowej. Urazy te wymagają konsultacji ortopedycznej i mogą wymagać ostrej naprawy chirurgicznej, aby zapobiec nawrotom.
Typowo, pacjent ze złamaniem Maisonneuve’a nie będzie skarżył się na ból w okolicy bliższej kości strzałkowej, a raczej tylko na ból kostki w okolicy kośćca przyśrodkowego. Chorobowość związana ze złamaniami kości strzałkowej bliższej obejmuje stłuczenie lub uszkodzenie nerwu strzałkowego wspólnego (skutkujące opadaniem stopy), uszkodzenie tętnicy piszczelowej przedniej, uszkodzenie więzadła pobocznego bocznego kolana, a nawet zespół przedziału.
Stosowanie lodu (krioterapia) w celu zapobiegania obrzękowi i zapaleniu jest ogólnie przyjęte jako standard postępowania w leczeniu zwichnięć. Chociaż teoretyzuje się, że krioterapia może być korzystna zarówno bezpośrednio po urazie, jak i w fazie rehabilitacji, dostępne dowody naukowe nie dostarczają wielu dowodów na poparcie tego przekonania. Dlatego też nadal nie jest możliwe sformułowanie pewnych zaleceń dla naszych pacjentów, dotyczących optymalnego rodzaju, częstotliwości, czasu i okresu stosowania lodu. Z pewnością rozsądne jest bagatelizowanie jego znaczenia i dopilnowanie, aby pacjent nie odczuwał dalszego dyskomfortu stosując takie zimne okłady. Ucisk i elewacja będą najbardziej skuteczne w zmniejszaniu obrzęku po skręceniu stawu skokowego.
Wstępne szwajcarskie badanie przedstawiło nowy zestaw kryteriów, Berneńskie Reguły Kostkowe, które mają potencjał dalszego zmniejszenia liczby niepotrzebnych radiografii stawu skokowego. Ta nowa technika pośredniego badania stawu skokowego pozwala na uniknięcie bezpośredniego omacywania kostnych wyrostków stawowych, a jej czułość wynosi 100%, a swoistość 91%. Badanie kliniczne składa się z trzech następujących po sobie etapów: pośredniego obciążania kości strzałkowej, bezpośredniego obciążania kostki przyśrodkowej oraz obciążania uciskowego śródstopia i tylnej części stopy. Jeśli którykolwiek z tych manewrów powoduje ból, wynik badania jest pozytywny. Jeśli podczas badania nie występuje ból, nie ma powiązanych złamań i dlatego nie jest konieczne wykonywanie zdjęć radiologicznych. Zanim te nowe zasady będą mogły być zaakceptowane jako wiarygodny standard opieki, konieczne będzie przeprowadzenie dalszych badań.