Abstract
Brodawki są łagodnymi rozrostami skóry i błon śluzowych spowodowanymi zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego. Są one powszechnie leczone metodami destrukcyjnymi, takimi jak krioterapia z użyciem ciekłego azotu, miejscowe wstrzykiwanie bleomycyny, elektrokoagulacja, miejscowe stosowanie aldehydu glutarowego oraz miejscowa i ogólnoustrojowa terapia interferonem-β. Te metody leczenia często powodują ból, a czasami bliznowacenie lub pigmentację po leczeniu. W niniejszej pracy opisano przypadek brodawki palca wskazującego prawego, którą skutecznie leczono miejscowo aktywowaną witaminą D.
1. Wprowadzenie
Brodawki są łagodnym rozrostem skóry i błon śluzowych spowodowanym zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). HPV jest wszechobecny, a u biorców przeszczepów nerek (RTR) może nigdy nie dojść do całkowitego wyleczenia z infekcji HPV, które są najczęściej nawracającymi infekcjami. Zakażenie to jest ważne ze względu na jego związek z rozwojem niektórych nowotworów skóry, w szczególności raka kolczystokomórkowego. Regularna obserwacja, unikanie słońca i edukacja pacjenta są ważnymi aspektami strategii postępowania. Brodawki są zwykle leczone tradycyjnymi metodami niszczącymi, takimi jak krioterapia z użyciem ciekłego azotu, miejscowe wstrzykiwanie bleomycyny, elektrokoagulacja, miejscowe stosowanie aldehydu glutarowego oraz miejscowa i ogólnoustrojowa terapia interferonem-β . Tolerancja pacjentów na te metody leczenia jest jednak słaba, ponieważ często powodują one ból, zwłaszcza u dzieci, a niekiedy bliznowacenie lub pigmentację po leczeniu. Żadna z metod leczenia nie jest jednakowo skuteczna, a brodawki są często oporne na leczenie, zwłaszcza u pacjentów z obniżoną odpornością, u których jakość życia jest zagrożona. W pracy przedstawiono przypadek RTR z brodawką palca wskazującego prawego, którą skutecznie leczono miejscowo aktywowaną witaminą D.
2. Opis przypadku
41-letnia kobieta z nieznaną natywną chorobą nerek otrzymała przeszczep nerki od zmarłego dawcy w styczniu 2009 roku. Była leczona immunosupresyjnie takrolimusem, steroidami i mykofenolanem mofetylu. Po 19 miesiącach od transplantacji na palcu wskazującym prawej ręki pojawiła się brodawka (ryc. 1(a)), która po 6 miesiącach leczenia krioterapią i eletrokoagulacją uległa częściowemu usunięciu, ale szybko odrosła. Podjęto próbę leczenia prostą miejscową aplikacją aktywowanej witaminy D (gazik zwilżony roztworem kalcytriolu 0,5 μg) co najmniej dwa razy dziennie (rano i wieczorem). Pacjentowi zalecono ponowne nakładanie gazika zwilżonego roztworem kalcytriolu 0,5 po każdym myciu rąk. Trzy miesiące później brodawka zniknęła bez bólu i innych działań niepożądanych (ryc. 1(b)), a w ciągu 9 miesięcy od zniknięcia nie pojawiła się ponownie. Lek był dobrze tolerowany. Nie obserwowano żadnych działań niepożądanych ani nieprawidłowych wyników badań surowicy, w tym podwyższonego poziomu wapnia w surowicy.
(a)
(b)
(a)
(b)
Oporna na leczenie brodawka na prawym palcu wskazującym (a). Leczona miejscowo roztworem kalcytriolu 0,5 μg, zniknęła całkowicie trzy miesiące później (b).
3. Dyskusja
Częstość występowania brodawek w RTR waha się od 8% do 55% w zależności od cech pacjenta, czasu od przeszczepienia i protokołów immunosupresyjnych. Do postawienia dokładnej diagnozy konieczna jest biopsja skóry i identyfikacja typu wirusa HPV. Niestety, nie mogliśmy pobrać biopsji z miejsca zmienionego chorobowo. W związku z tym nasza diagnoza opierała się jedynie na wyglądzie klinicznym. Układ witaminy D wykazuje wiele efektów fizjologicznych i farmakologicznych, w których pośredniczy działanie receptorów witaminy D (VDR). Ostatnio wykazano, że aktywatory VDR (VDRAs) hamują replikację komórek i mają właściwości immunomodulacyjne. Ważną obserwacją jest to, że aktywacja receptorów toll-podobnych (TLR) w ludzkich makrofagach zwiększa ekspresję receptorów witaminy D i genów hydroksylazy witaminy D-1, prowadząc do indukcji peptydu antybakteryjnego. Sugeruje to powiązanie TLRs i pośredniczącej witaminy D z odpornością wrodzoną. Wcześniej miejscowe stosowanie pochodnych witaminy D stało się terapią pierwszego rzutu w rutynowym leczeniu przewlekłej łuszczycy plackowatej, jak również w przypadku rogowacenia dłoni i stóp. Połączenie izotretynoiny i kalcytriolu zostało uznane za najskuteczniejszą terapię zmian przedrakowych i nowotworowych skóry wywołanych przez HPV. Spekulowano, że działanie pochodnych witaminy D wynika z jej potencjału do regulowania proliferacji i różnicowania komórek naskórka oraz modulowania produkcji cytokin. W naszym opisie przypadku po raz pierwszy wykazano, że miejscowa aplikacja aktywowanej witaminy D jest skutecznym i dobrze tolerowanym leczeniem uzupełniającym nawracających brodawek. Nowym przedmiotem zainteresowania są poziomy aktywowanej witaminy D, które należy osiągnąć, szczególnie w odniesieniu do lokalnej regulacji wzrostu komórkowego. Poziomy te mogą stanowić wyjaśnienie dla uderzającego efektu aktywowanej witaminy D i minimalnego efektu jej prostego zastosowania, widocznego w tym badaniu. Pomimo proponowanych mechanizmów, każde leczenie brodawek może być zakłócone przez silny efekt placebo. Dlatego też zdajemy sobie sprawę z konieczności przeprowadzenia dalszych badań kontrolowanych placebo, zanim będzie można wyciągnąć ostateczne wnioski. Jednak brak regresji brodawki przed leczeniem inną metodą u tego samego pacjenta wydaje się sugerować raczej efekt miejscowy niż ogólnoustrojowy lub placebo.