W naszym przeglądzie wykazaliśmy, że tylko 17 badań, o niskim poziomie dowodów, wahającym się między poziomem II-IV, spełniło nasze kryteria włączenia. Obustronne zdjęcie panoramiczne z cyfrowym pomiarem odległości CC pozwala na najdokładniejszą diagnozę niestabilności pionowej (niestabilność typu V). Dla rozpoznania niestabilności poziomej (widocznej w niestabilności typu IV), dane są wciąż niewystarczające, a wyniki są zróżnicowane i dyskutowane są różne metody diagnostyczne. Ze względu na niejednorodność opublikowanej literatury, nie można przedstawić złotego standardu obrazowania niestabilności stawu AC. Można jednak wskazać podstawowe zasady dotyczące wykorzystywanych metod obrazowania. Ogólnie rzecz biorąc, radiogramy wydają się być preferowaną metodą diagnostyczną ze względu na ich szeroką dostępność i niezależność od badacza, co odróżnia je od ultrasonografii. Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa odgrywają podrzędną rolę w diagnostyce ostro uszkodzonego stawu AC, głównie ze względu na wysokie koszty i małą dostępność. Ponadto, w przypadkach ostrych urazów stawu AC, zastosowanie MRI i CT może nie wnieść dodatkowych istotnych informacji, ponieważ zazwyczaj nie ma potrzeby szczegółowej oceny kości, nerwów i naczyń .
Ocena niestabilności pionowej
Pionowe przemieszczenie obojczyka jest powtarzalne i wykazuje silną zgodność w zakresie wiarygodności wewnątrz- i międzyobserwacyjnej. Powinno być diagnozowane jako CC-distance oceniane na obustronnych zdjęciach panoramicznych. Może to wynikać z faktu, że wyrostek rylcowaty i akromion mogą być łatwo zidentyfikowane na zdjęciu rentgenowskim i służą jako wiarygodne punkty odniesienia. Ponieważ klasyfikacja Rockwooda opiera się na względnym zwiększeniu odległości CC w porównaniu do strony przeciwnej, zdjęcia panoramiczne pozwalają na bezpośrednią korelację z nieuszkodzonym stawem kontralateralnym. Wyniki zmierzone cyfrowo wydają się być bardziej dokładne niż te wykonane wizualnie. Jedna z interpretacji może być taka, że cyfrowy pomiar zakresu urazu jest bardziej obiektywny i może być wykonywany systematycznie, jeśli istnieją wcześniej ustalone parametry diagnostyczne, natomiast diagnostyka wizualna jest subiektywnie oparta na doświadczeniu lekarza.
Kilku autorów przetestowało alternatywne metody obrazowania, takie jak MRI, USG i tomografia komputerowa w porównaniu z RTG. Piśmiennictwo sugeruje, że MRI jest w stanie uchwycić lepsze szczegóły – co pozwala na odróżnienie skręcenia od zerwania więzadeł i uszkodzenia powięzi, a także ujawnienie współistniejących patologii wewnątrzstawowych w stawie kość ramienną, które występują do 18% czasu. W 2 z 3 badań stwierdzono wysoki poziom zgodności pomiędzy wynikami badań MRI i RTG. Jedynie Nemec i wsp. stwierdzili brak zgodności wyników klasyfikacji Rockwooda pomiędzy MRI i RTG. Można to jednak wytłumaczyć tym, że ich pacjenci byli klasyfikowani głównie jako Rockwood II i III, gdzie MRI jest najbardziej przydatny ze względu na bezpośrednią wizualizację więzadeł AC i CC. Ponieważ pacjent jest badany w pozycji leżącej na plecach, ciężar ramienia nie wpływa na odległość CC, a łopatka nie będzie w stanie przejść w pozycję wyprostowaną, powszechnie spotykaną w niestabilnościach stawu AC. Te czynniki również powinny być brane pod uwagę przy ocenie MRI w przypadku ostrego uszkodzenia stawu AC. Ten mechaniczny efekt jest bardziej istotny, jeśli uraz nie jest ostry. W takich przypadkach MRI może wykazać strukturę więzadłową o ciągłości strukturalnej, ale bez odpowiedniego napięcia więzadeł.
Ultrasound okazał się być zdolny do wiarygodnego różnicowania pomiędzy zwichnięciem a zerwaniem więzadeł AC- i CC- i jest powszechnie dostępny i niedrogi. Dlatego jest interesującym dodatkiem do obecnej diagnostyki, która opiera się głównie na konwencjonalnym badaniu rentgenowskim. Badania oceniające zastosowanie ultrasonografii w diagnostyce zmian w stawie AC wykazały bardzo dobrą zgodność z wynikami badań rentgenowskich i śródoperacyjnych. Przewagę oceny sonograficznej upatruje się raczej w wykrywaniu niestabilności poziomej, z przewagą badania funkcjonalnego, które wykazuje nachodzenie obojczyka bocznego na akromion. Badanie ultrasonograficzne jest jednak nadal dość subiektywne i w dużym stopniu zależy od doświadczenia użytkownika. Zaletą konwencjonalnego zdjęcia rentgenowskiego jest możliwość wykluczenia złamań i bezpośrednia korelacja z kryteriami Rockwooda.
Zastosowując tomografię komputerową, Cho i wsp. porównali wiarygodność wewnątrz- i międzyobserwacyjną, diagnozując ostre urazy stawu AC za pomocą samego zdjęcia rentgenowskiego i zdjęcia rentgenowskiego wspomaganego tomografią komputerową 3D. Chociaż dodanie 3D CT poprawiło wiarygodność, nie osiągnęło to istotności statystycznej. Ze względu na związaną z tym ekspozycję na promieniowanie i koszty, rutynowe stosowanie 3D CT w praktyce klinicznej ponownie może nie być uzasadnione.
Ocena niestabilności poziomej
Prawidłowe i wiarygodne rozpoznanie niestabilności poziomej jest ważne, ponieważ odróżnienie urazu typu III od urazu typu IV decyduje o tym, czy podstawowym zaleceniem terapeutycznym jest leczenie operacyjne czy niechirurgiczne. Powszechnie przyjmuje się, że niestabilny poziomo obojczyk wymaga leczenia operacyjnego, co oznacza, że prawidłowa diagnostyka urazów typu Rockwood IV jest niezbędna. Niestety, diagnoza ta jest często trudna, ponieważ w większości przypadków rozpoznanie dynamicznej patologii, głównie trójwymiarowej, musi być postawione na podstawie statycznej metody obrazowania.
Radiogramy wykonane w projekcji pachowej były w przeszłości standardową metodą diagnozowania niestabilności poziomej. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej na wznak (łopatka nieruchoma – brak wpływu ciężaru ciała lub pozycji łopatki), a prawidłowa projekcja dla uzyskania dobrej jakości wymaga zgodności ze strony pacjenta oraz doświadczonego technika. Rahm i wsp. wykazali na modelu kadawerowym, że użycie standardowego zdjęcia pachowego do diagnozowania niestabilności poziomej ma bardzo wysoką czułość, ale niską specyficzność, gdzie różnica w projekcji pachowej może wprowadzić badającego w błąd, aby zinterpretował zdjęcie jako tylną translokację obojczyka. Dodatkowo stwierdzili oni, że niewielka różnica w kącie padania wiązki promieni ma duży wpływ na dokonywane pomiary z powodu zniekształconych obrazów. Co więcej, Barth i wsp. wykazali ostatnio, że nieuszkodzony staw AC nie jest idealnie wyrównany w kierunku przednim i tylnym aż w 40% przypadków. To odkrycie może być kolejnym wytłumaczeniem słabych wyników przy interpretacji niestabilności poziomej w badaniach obrazowych. Jako rozwiązanie, Vaisman i wsp. zastosowali wskaźnik szerokości AC, metodę wykrywania niestabilności obojczyka bez konieczności wykonywania projekcji pachowej. Mimo, że uzyskali oni bardzo dobre wyniki, nie ma obecnie dalszych badań, które mogłyby je potwierdzić. Tauber i wsp. zwrócili uwagę na to, że pozycja stojąca lub siedząca podczas badania pachowego powoduje opadanie barku, co powoduje odwracanie łopatki, co może potencjalnie ukryć rozległość zmiany. Powołali się oni na Alexandra, który w 1949 roku opisał modyfikację zdjęcia pachowego, w którym pacjent siedzi lub stoi, a barki są wyrzucone do przodu w momencie wykonywania zdjęcia rentgenowskiego. Zalecili więc usunięcie sił pionowych poprzez wykonanie zdjęcia pachowego w pozycji leżącej. W celu oceny dynamiki poziomej obojczyka bocznego wykonano badanie dynamiczne z dwoma projekcjami bocznymi z ramieniem w 90° przywiedzeniu i dodatkowo 60° zgięcia lub wyprostu. GACA została zmierzona i użyta do ilościowego określenia poziomej niestabilności obojczyka w kategoriach różnic kątowych. Chociaż autorzy mogli przedstawić bardzo dobre wartości wiarygodności wewnątrz- i międzyobserwacyjnej z czułością 93% i specyficznością 92%, Gastaud i wsp. nie mogli potwierdzić tych wyników w badaniu przedstawionym w 2015 r., stwierdzając, „że przemieszczenie poziome było trudne do oceny w projekcji bocznej pachowej oraz że dynamiczna niestabilność nie mogła być oceniana w sposób powtarzalny i wiarygodny” . Wyjaśnieniem może być to, że kontury bocznych widoków pachowych nakładają się na siebie, a zatem anatomiczne punkty orientacyjne mogą być błędnie interpretowane.
Projekcja pachowego zdjęcia rentgenowskiego po raz pierwszy opisana przez Alexandra w 1949 roku została tylko wspomniana w literaturze, ale żadne badanie wykazujące jej czułość lub specyficzność nie zostało opublikowane do chwili obecnej . Zaletą tej projekcji jest wywieranie „nacisku” na staw AC poprzez zgięcie/ przywodzenie ramienia. Jest ona szeroko sugerowana przez klinicystów ze zwiększonym zainteresowaniem w ostatniej dekadzie, ale brakuje dowodów potwierdzających jej przewagę nad innymi widokami.
Wartość diagnostyczna ważonych widoków panoramicznych
Od dziesięcioleci chirurdzy na całym świecie dyskutują, czy ważone czy nieważone widoki są bardziej skuteczne w prawidłowym diagnozowaniu urazów stawu AC. Zgodnie z jedną z teorii, ból wywołany skurczem mięśni może „maskować” całkowity zakres urazu, co sprawia, że konieczne jest wykonywanie filmów ważonych w celu odwrócenia uwagi od stawu AC. Ponadto, niektórzy autorzy zalecają, aby ciężarki nie były trzymane w dłoni, ale zawieszone na nadgarstkach w celu zminimalizowania dobrowolnego skurczu mięśni. Pomimo braku badań klinicznych potwierdzających tę teorię, przez długi czas pozostawała ona powszechnie akceptowana. Pierwszym badaniem podważającym wymóg stosowania obciążników było badanie Bossarta i wsp. z 1988 roku. Na podstawie badania klinicznego wykazali oni, że w zdecydowanej większości przypadków urazów stawu AC, projekcje ważone nie zmieniają stopnia uszkodzenia. Ze względu na małą wydajność diagnostyczną i dodatkowy dyskomfort pacjenta zalecili zaniechanie wykonywania projekcji ważonych w ostrych urazach stawu AC. Opinia ta przeważyła w następnych latach, a stosowanie radiogramów ważonych stało się mniej popularne. Yap i wsp. opublikowali ankietę, z której wynikało, że znaczna większość wyspecjalizowanej amerykańskiej społeczności zajmującej się stawem ramiennym i łokciowym nie stosuje projekcji ważonych w codziennej praktyce. Jednak ostatnio Izadpanah i wsp. oraz Ibrahim i wsp. opublikowali badania wskazujące, że widoki obciążeniowe dostarczają dodatkowych informacji pomocnych w prowadzeniu leczenia. Obaj autorzy wykazali znaczne zwiększenie dystansu CC po zastosowaniu obciążników, co czasami prowadziło do podniesienia rangi urazów Rockwood III, potencjalnie zmieniając terapię z zachowawczej na operacyjną. Podsumowując, ponieważ tak niewiele badań dotyczyło tego tematu, nie można z całą pewnością opowiedzieć się za tym, czy obrazy ważone powinny być stosowane rutynowo, czy też nie.
Podstawowym problemem napotkanym w większości uwzględnionych badań jest to, że prawdziwy zakres urazu można określić tylko po śródoperacyjnej ocenie urazu. Dlatego porównując same wyniki badań obrazowych bez żadnego odniesienia śródoperacyjnego, oceniający nigdy nie może wiarygodnie ocenić dokładności metody obrazowania. Dodatkowo, oceniając jedynie artykuły oceniające ostre urazy stawu AC, zgodnie z naszymi kryteriami wykluczenia, nasze wnioski mogą nie być możliwe do ekstrapolacji na przewlekłe urazy stawu AC. Z powodu tak znacznego braku dowodów, nie można zdefiniować złotego standardu dla obrazowania niestabilności stawu AC. Jednak dalszy rozwój optymalnych strategii leczenia wymaga rozważnego stosowania zestawu wszystkich metod obrazowania, aby zoptymalizować informacje i uczynić diagnozę tak precyzyjną, jak to tylko możliwe. W obecnej praktyce autorów stosowane są widoki panoramiczne w połączeniu z projekcjami osiowymi lub „Alexandra”. Dodatkowe badania obrazowe, takie jak MRI lub CT, są dodawane, jeśli wymagane są dalsze informacje. Ponadto w aktualnych publikacjach staramy się łączyć zalety badania klinicznego i badań obrazowych poprzez łączony proces decyzyjny. Jeśli pacjent przedstawia się z wysokim poziomem bólu w ostrej fazie po urazie, druga ocena po kilku dniach może pozwolić na lepszą diagnozę ze względu na mniejszą ochronną aktywację mięśni pacjenta .
Ten systematyczny przegląd ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, częściowy niski poziom dowodów z włączonych badań predeterminuje poziom dowodów naszego badania. Po drugie, większość z włączonych badań zawiera tylko małe liczby pacjentów. Po trzecie, niektóre z publikacji były oparte na klasyfikacji Tossy’ego, która w dużej mierze stała się nieaktualna. Pomimo tego, wiele z tych badań dostarczyło cennych informacji uzasadniających ich wykorzystanie.