Jeśli jesteś początkującą pielęgniarką praktykującą, istnieje prawdopodobieństwo, że dokumentacja jest dla Ciebie wyzwaniem, zwłaszcza jeśli nie masz systemu elektronicznej dokumentacji medycznej, który monituje o wprowadzenie wyników badania fizykalnego. Dokumentacja jest kluczem do ciągłości opieki nad pacjentem, jak również do ochrony siebie w przypadku pojawienia się pytań dotyczących spotkania z pacjentem. Biorąc pod uwagę znaczenie tej fundamentalnej umiejętności, mamy zamiar spędzić trochę czasu na omówienie, jak udokumentować badanie fizykalne, system po systemie (w nieszczególnej kolejności) w ciągu najbliższych kilku tygodni tutaj na ThriveAP.
Dzisiaj zaczniemy od badania jamy brzusznej, ponieważ, cóż, jest to jedno z moich ulubionych badań.
To, czego szukasz:
Badanie jamy brzusznej składa się z wielu elementów, z których najbardziej podstawowe to inspekcja, osłuchiwanie odgłosów jelit, wstrząsanie i omacywanie. Badanie musi być wykonane w tej kolejności, ponieważ badanie palpacyjne przed osłuchiwaniem może prowadzić do niedokładnego odwzorowania odgłosów jelitowych. Pacjent powinien leżeć na wznak, z odsłoniętym brzuchem – badanie przez ubranie się nie liczy!
Are You Ready to Thrive?
Dlaczego te elementy mają znaczenie?
- Inspekcja – ocena zewnętrznego brzucha. Siniaki, na przykład, mogą wskazywać na uraz. Rozdęcie może być oznaką wodobrzusza.
- Osłuchiwanie – Ocena odgłosów z jelit, może dać wskazówkę co do patologii pacjenta. Brak dźwięków jelit może na przykład wskazywać na niedrożność jelit.
- Perkusja – ocena wątroby. Wymaga to trochę praktyki.
- Palpacja – Czy pacjent jest tkliwy? Jeśli tak, w którym kwadrancie? To daje informacje, które pomogą w ustaleniu rozpoznania. Tkliwość w prawym górnym podżebrzu, na przykład, może oznaczać patologię pęcherzyka żółciowego. Tkliwość w dolnej części prawego podbrzusza może sygnalizować zapalenie wyrostka robaczkowego. Wskazówka: Tkliwe miejsca oceniaj jako ostatnie. Obserwuj wyraz twarzy pacjenta podczas badania w poszukiwaniu oznak dyskomfortu.
Słowa kluczowe, które warto znać:
Jest kilka sztuczek egzaminu fizycznego, które możesz wykonać, aby pomóc w postawieniu diagnozy. Oto kilka podstawowych testów, które powinni znać lekarze pielęgniarze:
- Znak Murphy’ego – wskazuje na zapalenie pęcherzyka żółciowego lub wątroby
- Tkliwość odbytu – wskazuje na zapalenie otrzewnej
- Punkt McBurney’a – tkliwość może wskazywać na zapalenie wyrostka robaczkowego
Przykładowa normalna dokumentacja badania:
Dokumentacja podstawowego, normalnego badania jamy brzusznej powinna wyglądać coś na wzór poniższego:
Brzuch jest miękki, symetryczny i nieobciążony bez dystocji. Nie ma widocznych zmian chorobowych ani blizn. Aorta jest w linii środkowej, bez tętnienia lub widocznego pulsowania. Pępek jest w linii środkowej bez przepukliny. Szumy jelitowe są obecne i normoaktywne we wszystkich czterech kwadrantach. Nie stwierdza się mas, hepatomegalii ani splenomegalii.
Nieprawidłowa dokumentacja próbki:
Zauważ, że brzuch jest podzielony na cztery kwadranty, prawy górny kwadrant, prawy dolny kwadrant, lewy górny kwadrant i lewy dolny kwadrant. Obszar nadbrzusza (środkowa część brzucha) może być również wykorzystywany jako punkt odniesienia w dokumentacji. Im dokładniej można określić, gdzie leży nieprawidłowość, tym lepiej.
Pomimo że nie będziesz używał wszystkich tych elementów w dokumentowaniu nieprawidłowego badania jamy brzusznej u tego samego pacjenta, poniżej znajdują się przykłady niektórych nieprawidłowych wyników badania fizykalnego jamy brzusznej, które możesz potrzebować odnotować.
Nieprawidłowości w badaniu jamy brzusznej mogą obejmować:
- Tkliwość (umiejscowienie)
- Obrzęk (umiejscowienie)
- Sztywność
- Odchylenie (umiejscowienie)
- Dodatni objaw Murphy’ego
- Tkliwość punktu McBurneya
- Zewnętrzne wyniki (zmiany, blizny)
- Objawy urazu (wybroczyny)
- Hepatomegalia lub splenomegalia
- Masy (widoczne lub wyczuwalne palpacyjnie, wielkość, kształt, lokalizacja, konsystencja)
- Odgłosy jelitowe (hipoaktywne, hiperaktywne, nieobecne)
- Wybrzuszenie aorty lub widoczne pulsowanie
.