– Pozycja pacjenta:
– upewnić się, że pacjent nie obrócił się do przodu, ponieważ może to pozwolić na umieszczenie komponentu panewki w pozycji retrowersyjnej;
– upewnić się, że tułów pacjenta nie jest przechylony do tyłu (co może mieć miejsce w przypadku poduszki do siedzenia), ponieważ może to spowodować rozwiercanie w
nadmiernej pozycji pionowej;
– Odsłonięcie panewki
– niezakłócony widok panewki jest obowiązkowy;
– upewnij się, że kość udowa jest cofnięta do przodu, aby umożliwić przejście rozwiertaków;
– jeżeli kość udowa jest nieodpowiednio cofnięta w kierunku przednim, może to wymusić użycie rozwiertaków w kierunku tylnym i dojdzie do nadmiernego
strzępienia tylnej kolumny;
– ostrożnie odciąć więzadło poprzeczne panewki od jego kostnych przyczepów w kierunku przednim & post
– utrzymywać ostrze nad powierzchnią, aby ominąć odgałęzienia tętnicy obturatora, które przechodzą pod nim; – Identyfikacja dna panewki – kierunek rozwiercania:
– anteversion komponentu, anteversion dorosłej kości udowej i panewki, insertion komponentu,
and component position);
– superior wall of the acetabulum is a slope that must be converted to a hemisphere;
– rozwiercanie jest skierowane bardziej w kierunku ściany przyśrodkowej i tylnej niż w kierunku dna panewki;
– konieczność uniknięcia zaorania brzegu górnego, ponieważ stosuje się większe rozwiertaki;
– celem jest uniknięcie przesunięcia środka obrotu w kierunku bocznym lub górnym;
– zwykły cel to 20-30 stopni koślawości i 35-45 stopni abdukcji;
– przy pacjencie w pozycji bocznej leżącej po wykonaniu nacięcia, jeden palec umieszcza się w wcięciu kulszowym &jeden palec na
kręgosłupie przednim górnym;
– z błękitem metylenowym, linia jest rysowana na serwetach pomiędzy tymi 2 punktami;
– jedna linia została narysowana pomiędzy wcięciem kulszowym &kręgosłupem przednim na serwetach i druga ortogonalna linia została narysowana i
zgięta o dodatkowe 10 stopni;
– z chorobą zwyrodnieniową stawów: rozwiercanie jest skierowane bardziej centralnie niż obwodowo;
– protrusio:
– w ciężkim protrusio panewki procedura rozwiercania jest bardziej agresywna i jest skierowana obwodowo, a nie centralnie;
– dlatego używa się większych rozwiertaków i większego kielicha;
– Reaming Depth:
– należy pamiętać, że celem jest uzyskanie prawie całkowitego pokrycia komponentu panewki;
– wstępna medializacja:
– centralna część panewki wymaga większego rozwiercania niż peryferia;
– aby uniknąć nadrzędnego umieszczenia komponentu panewki, początkowe rozwiercanie kieruje się bardziej przyśrodkowo;
– użyj prawdziwego dna panewki jako markera dla głębokości rozwiercania;
– rozwiercanie na głębokość, która zatrze tę część panewki w kształcie litery U (fovea), zwykle przekształca kostną panewkę w
półkulę;
– zauważ, że fovea jest często zlokalizowana tylnie:
– stąd wstępna medializacja musi być w martwym punkcie, a nie wyśrodkowana nad fovea;
– jeśli wstępne rozwiercanie medializacji jest rozpoczęte zbyt tylno, to kolejne rozwiercanie będzie podążać w kierunku tylnym i może
wypruć tylną ścianę;
– wstępne rozwiercanie jest wykonywane przy użyciu instrumentu o około 9 mm mniejszego niż rozmiar szablonu;
– gdy rozwiercanie zbliża się do dna panewki, kość podchrzęstna zacznie pękać, odsłaniając kość szkieletową;
– należy uważać, aby nie penetrować ściany przyśrodkowej, chyba że kontrolowana penetracja jest konieczna do uzyskania wystarczającego pokrycia panewki (medial protrusio tech);
– piśmiennictwo:
– Benefit of Cup Medialization in Total Hip Arthroplasty is Associated With Femoral Anatomy
– Restoration of the centre of rotation in primary total hip arthroplasty
– cautions:
– jeśli konieczne jest usunięcie większej ilości kości z dolnego brzegu panewki, należy zwrócić uwagę na występowanie znacznego krwawienia
z tętnicy obturatorowej;
– gęsta sklerotyczna kość w jednym rejonie panewki może skutkować ekscentrycznym rozwierceniem i ekscentrycznym umieszczeniem panewki;
– mniejszy rozwiertak przydatny do usuwania małych fragmentów sklerotycznej kości, która powoduje nieprawidłowe ustawienie rozwiertaka;
– nadmiar kości w dolnym brzegu panewki może później powodować wysuwanie się głowy komponentu udowego z panewki
w kierunku górnym podczas przywodzenia;
– rozwiercanie obwodowe:
– początkowe użycie dużego rozwiertaka może zniszczyć obrzeże górne, powodując konieczność przeszczepu kostnego dla odpowiedniego pokrycia;
– stąd kolejno stosowane są większe rozwiertaki w celu uzyskania kontrolowanego i scentralizowanego poszerzenia panewki;
– przy zastosowaniu coraz większych rozwiertaków może okazać się, że więzadło poprzeczne panewki jest przerośnięte i musi zostać wycięte, aby
umożliwić wprowadzenie większych rozwiertaków do panewki;
– eliminacja pochyłego dachu panewki;
– większe rozwiertaki są mocno nachylone pod górnym brzegiem panewki, aby rozwiercić kość do półkuli z jej
normalnej pochyłej anatomii;
– ostrożnie, aby nie usunąć kości z górnej krawędzi na tym etapie;
– podczas rozwiercania „spadzistego dachu”, rozwiertak nie powinien obejmować górnej krawędzi panewki (ponieważ zamiast tego rozwiertak obejmuje
bardziej przyśrodkowy dach);
– gdy rozwiertak zaczyna obejmować górną krawędź, teoretycznie dach jest teraz półkulą;
– ten krok jest szczególnie ważny przy podcięciu o 2 mm, ponieważ brak wyprofilowania spłaszczonego dachu panewki spowoduje niecałkowite osadzenie komponentu panewki; (uwaga na komponenty ponadwymiarowe:)
– środki ostrożności:
– należy zachować ostrożność przy stosowaniu większych rozwiertaków, ponieważ mogą one zniszczyć obręcz górną, powodując konieczność przeszczepu kostnego w celu uzyskania odpowiedniego pokrycia;
– dłoń chirurga w rękawiczce znajdująca się najbliżej rozwiertaka wywiera nacisk w dół (wektor), aby rozwiertak nie przeskakiwał do góry;
– należy unikać uszkodzenia kolumny tylnej przy stosowaniu coraz większych rozwiertaków;
– przy nadmiernym odchyleniu rozwiertak będzie skierowany do tylnej kolumny i będzie „zjeżdżał” z przedniej kolumny;
– utrzymuj niewielką siłę skierowaną do przodu na rozwiertaku tak, aby równomiernie rozwiercał powierzchnie przedniej i tylnej panewki;
– rozwiercanie kości podchrzęstnej:
– unikać rozwiercania przez całą kość podchrzęstną, ponieważ zapewnia ona istotne wsparcie strukturalne;
– starać się zachować kość podchrzęstną, zwłaszcza w aspekcie górnym &obwodu panewki, ale pogłębianie panewki w celu uzyskania pełnego
osadzenia panewki w kości ma pierwszeństwo przed zachowaniem kości podchrzęstnej;
– rozwiertak końcowy:
– ostateczny rozmiar rozwiertaka jest określany przez całkowity kontakt rozwiertaka z brzegiem panewki;
– zapewnienie wytworzenia pełnej półkuli:
– rozwiertak o 2 mm mniejszy niż zamierzony rozmiar panewki musi być rozwiercony 2-3 mm głębiej niż obwodowa krawędź panewki;
– pomaga to zapewnić, że panewka jest wystarczająco głęboka, aby w pełni objąć panewkę;
– należy upewnić się, że ten rozwiertak nie rozwierci górnego brzegu;
– uwzględnienie nadwymiarowych komponentów:
– ocena jakości kości podchrzęstnej:
– kość sklerotyczna obwodowo nienaruszona;
– gęsta podchrzęstna powierzchnia kostna, która jest zaniżona może nie pozwolić na rozszerzenie panewki wokół panewki;
– w przypadku twardej kości sklerotycznej, która jest obwodowo nienaruszona wokół panewki, wówczas 2 mm podfrezowania może nie pozwolić na
właściwe osadzenie panewki;
– rozwiertak o 1 mm mniejszy od zamierzonego rozmiaru panewki musi być rozwiercony 1-2 mm głębiej niż obwodowa krawędź panewki;
– może to częściowo naruszyć pierścień twardej (nieelastycznej) obwodowej kości podchrzęstnej, która umożliwi prawidłowe rozszerzanie się
panewki wokół panewki podczas jej wprowadzania;
– ostrożnie, aby nie rozwiercić dna panewki;
– kość miękka, kość podchrzęstna częściowo rozwiercona, brak obwodowej kości twardej:
– rozważyć underreaming o 2 mm, lub wcisnąć rozwiertak niewymiarowy o 1 mm bez rozwiercania lub z minimalnym rozwierceniem;
– przy underreamingu o 1 mm lub przy miękkiej kości, użyć ostatnich rozwiertaków w odwrotnym kierunku w celu poszerzenia panewki (i
zagęszczenia leżącej pod nią kości) w/ bez usuwania zapasu kostnego;
– rozważyć protezę ze śrubami;
– referencje:
– The case for removing the subchondral bone plate in preparation of the acetabulum
– The value of preoperative planning for total hip arthroplasty.
– Powłoki próbne: (położenie komponentu panewkowego)
– rozwiercanie jest zakończone, gdy usunięto całą chrząstkę, rozwiertaki wycięły kość do obwodu panewki i uzyskano
kształt hemisferyczny;
– następnie wprowadza się panewkę próbną, która miała taki sam rozmiar jak ostateczna rozwiertak lub o jeden rozmiar większą (w zależności od celów chirurga);
– zanotować ostateczne położenie panewki w stosunku do przedniej i tylnej ściany (tzn. położenie komponentu panewkowego)
– spojrzeć przez okna panewki, aby upewnić się, że istnieje prawdziwie pogłębiona półkula (upewnić się, że górny dach nie jest
spłaszczony lub zaniżony), która może blokować komponent przed pełnym osadzeniem;
– rozważyć komponenty ponadwymiarowe:
– proteza próbna jest umieszczana &oceniana pod kątem dopasowania;
– jeśli ta próbna skorupa może być pogrzebana aż do jej podstawy z naciskiem ręki, wtedy wprowadza się następny większy rozmiar próbnej skorupy;
– optymalny rozmiar próbny nie będzie „dna” przy delikatnym stukaniu młotkiem;
– ostateczne przygotowanie:
– po umieszczeniu panewki próbnej panewka jest dalej przygotowywana przez usunięcie wszelkich pozostałych tkanek miękkich &oczyszczenie torbieli kostnych;
– wypełnienie torbieli rozwierconym przeszczepem kostnym i zastosowanie rozwiertaka w odwrotnym kierunku, aby ułatwić uderzenie przeszczepu;
– wprowadzenie komponentu:
– pozycja komponentu panewkowego
– rozważenie komponentów ponadwymiarowych
– Przykład przypadku:
– 35-letni mężczyzna z prawie anklyosed biodro po GSW do biodra;
– przedoperacyjne filmy wydawały się wskazywać, że mała lub żadna medializacja nie jest konieczna;
– filmy pooperacyjne wskazują jednak, że panewka uległa lateralizacji (stąd rozwiercenie było nieodpowiednie)
Pozycja, orientacja i interakcja komponentów w zwichnięciu całkowitej protezy stawu biodrowego.
Niedokładność rozwiercania panewki w warunkach chirurgicznych.
Topografia powierzchni rozwiercanej i osadzenie komponentu w bezcementowym mocowaniu panewki metodą press-fit.
Cementless Hemispheric Porous-Coated Sockets Implanted with Press-Fit Technique without Screws: Average Ten-Year Follow-up.