Torbielakogruczolak żółciowy

Abstract

Torbielakogruczolaki żółciowe są rzadkimi nowotworami, które są słabo poznane. Obrazowanie przedoperacyjne jest nieprecyzyjne, a leczenie nie jest ustandaryzowane. Opisujemy prezentację i leczenie jednego z tych rzadkich guzów oraz przegląd ograniczonego piśmiennictwa.

1. Opis przypadku

61-letni mężczyzna bez wcześniejszej historii medycznej zgłaszał się z bólem w prawym górnym kwadrancie i łagodnym podwyższeniem stężenia bilirubiny całkowitej do 2,9, a stężenie Ca 19-9 było podwyższone do 559 u/mL. Wszystkie pozostałe wartości laboratoryjne były w granicach normy. Ocena obejmowała badanie ultrasonograficzne (U/S) prawego górnego kwadrantu i tomografię komputerową (CT), które wykazały poszerzenie lewego wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego. Nie stwierdzono obecności kamieni w drogach żółciowych ani w pęcherzyku żółciowym. W ERCP i MRCP uwidoczniono guzek muralny powstający u zbiegu lewego przewodu wątrobowego i przewodu wątrobowego wspólnego (ryc. 1). Badania szczoteczkowe były niediagnostyczne. Podczas laparotomii zwiadowczej to, co początkowo wydawało się być przerzutowymi zmianami satelitarnymi, okazało się być poszerzonym wewnątrzwątrobowym układem żółciowym (Rycina 2, strzałka w górę). Podjęto planowaną resekcję chirurgiczną z zamiarem wyleczenia: wycięcie przewodu żółciowego wspólnego z hepatektomią lewostronną en bloc, resekcją ogonową i regionalną limfadenektomią. Wykonano rekonstrukcję za pomocą hepaticojejunostomii Roux en Y do wtórnych prawych dróg żółciowych wątrobowych. Zidentyfikowano dwie egzofityczne polipowate masy guza w obrębie lewych wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, o wielkości 2,5 i 2,9 centymetra (ryc. 3). Analiza mikroskopowa wykazała dobrze zróżnicowanego gruczolakoraka powstającego w obrębie torbielakogruczolaka wątrobowo-żółciowego (Rycina 4). W obrębie lewego wewnątrzwątrobowego drzewa żółciowego zaobserwowano wieloogniskową ciężką dysplazję bez dowodów na obecność raka inwazyjnego. Pozostałe prawe drogi żółciowe i dystalny przewód żółciowy wspólny były nieuszkodzone. W węzłach regionalnych zidentyfikowano 1 mm ognisko choroby przerzutowej (1/13).

(a)

(b)

(a)
(b)

Rycina 1

MRI wykazuje, że lewy wątrobowy układ żółciowy jest zwężony/okluczony, chociaż dyskretna masa nie jest dobrze widoczna. MRCP wykazuje torbielowaty/rozszerzony lewy układ żółciowy ze zwężeniem/masą zauważoną w miejscu połączenia lewego i wspólnego przewodu żółciowego (strzałka).

(a)

(b)

(a)
(b)

Rycina 3

Resekcja wycinka przedstawiającego polipowatą masę powstałą z poszerzonego układu żółciowego (strzałka).

Ten pacjent został przyjęty do leczenia operacyjnego z powodu podejrzenia wewnątrzwątrobowego cholangiocarcinoma, a nie hepatobiliary cystadenocarcinoma. Wykonano radykalną resekcję z regionalną limfadenektomią z zamiarem wyleczenia, a wycinek mrożony uzyskano tylko z marginesu prawej drogi żółciowej (negatywny dla dysplazji i raka). Analiza mikroskopowa wykazała dobrze zróżnicowanego gruczolakoraka powstałego w obrębie torbielakogruczolaka żółciowego z wieloogniskową ciężką dysplazją. Złośliwe polipy zawierały atypowe gruczoły naciekające na leżący u ich podłoża mezenchymalny (jajniko-podobny) zrąb. W wycinku z limfadenektomii zidentyfikowano 1 mm ognisko choroby przerzutowej (1/13). Pozostała część resekowanego układu żółciowego, prawy przewód żółciowy i dystalna część przewodu żółciowego wspólnego nie były zmienione. Omówiono adiuwantową chemioterapię i radioterapię, ale nie zalecono ich stosowania. Rokowanie i wyniki w niektórych seriach klinicznych wydają się korzystne w porównaniu z rozpoznaniem cholangiocarcinoma o wysokiej śmiertelności. W dwa lata po operacji chory pozostaje wolny od choroby, z prawidłowym wynikiem tomografii komputerowej i poziomem Ca 19-9.

2. Dyskusja

Torbielakogruczolaki dróg żółciowych są nowotworami, o których sądzi się, że powstają w wyniku złośliwej transformacji torbielakogruczolaków dróg żółciowych, ale niewiele wiadomo o ryzyku lub czasie transformacji złośliwej. Torbielakogruczolaki i torbielakogruczolaki zostały pierwotnie opisane przez Edmondsona w 1958 roku i są klasyfikowane jako pierwotne guzy wątroby przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Torbielakogruczolaki wywodzą się z wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i składają się z wielopostaciowych komórek nabłonkowych produkujących mucynę. Klasycznie obserwuje się złośliwe polipowate guzy i związany z nimi mezenchymalny zrąb „ovarilan-like”. Guzy te powinny być starannie odróżniane od odrębnych jednostek, takich jak pierwotny rak dróg żółciowych (cholangiocarcinoma) z poszerzonymi przewodami wewnątrzwątrobowymi i raki powstające z prostych torbieli wątrobowych. Istnieją również podobieństwa i kontrasty między tymi rzadkimi guzami a nowotworami torbielowatymi powstającymi w trzustce: śluzowymi guzami torbielowatymi ze zrębu jajnika i wewnątrzprzewodowymi brodawkowatymi nowotworami śluzowymi (intraductal papillary mucinous neoplasms – IPMN). Embriologiczne pochodzenie trzustki, układu wątrobowo-żółciowego i jajników zostało nakreślone jako sposób na ujednolicenie podobieństw tych guzów torbielowatych. Doniesienia te dostarczają fascynujących opisów, ale niestety niewiele wiadomo na temat tych rzadkich guzów.

Te rzadkie guzy rzadko są dokładnie identyfikowane w klinicznej ocenie torbieli wątroby lub dróg żółciowych. Kryteria stosowane w celu odróżnienia atypowej torbieli wątroby od gruczolaka/ gruczolakoraka są niespecyficzne i obejmują wielomiejscową torbiel z wewnętrznymi przegrodami, pogrubionymi lub nieregularnymi ścianami torbieli, projekcjami ściennymi i brodawkowatymi, zwapnieniami lub wzmocnieniem. Oczywiście nie wszystkie atypowe torbiele wątrobowo-żółciowe są nowotworami torbielowatymi. W jednym z ostatnich badań łączna czułość TK, U/S i FNA wynosiła 30% (wyniki prawdziwie dodatnie/prawdziwe i fałszywie dodatnie na podstawie podejrzeń w badaniach obrazowych). Ostatnio podjęto wysiłki z wykorzystaniem nowoczesnej tomografii komputerowej i ultrasonografii ze wzmocnieniem kontrastowym w celu dokładniejszego diagnozowania nowotworów torbielowatych dróg żółciowych. Jedna z największych serii chirurgicznych torbielakogruczolaków żółciowych została opisana przez Thomasa i wsp. w 2005 roku. Opisali oni rozpoznanie i wyniki leczenia 18 torbielakogruczolaków dróg żółciowych i jednego torbielakogruczolakoraka, leczonych w ciągu 15 lat. Zalecanym postępowaniem w przypadku podejrzanych torbieli wątroby jest całkowita resekcja chirurgiczna. Metody mniej inwazyjne, takie jak okresowa obserwacja, drenaż czy marsupializacja, są nieskuteczne i mogą opóźnić leczenie złośliwego stanu. W tej serii autorzy nie wspominają o podejrzanych zmianach, które zostały zaobserwowane przez klinicystów spoza dróg żółciowych, ani o podejrzanych zmianach, które zostały wycięte, a które nie zawierały torbielakogruczolaków (wynik fałszywie dodatni). Niektórzy szacują, że do 5% do 18% bezobjawowych pacjentów ma jakąś formę torbieli wątroby w badaniach obrazowych, z których wiele ma niespecyficzne cechy wysokiego ryzyka. Stoi to w sprzeczności z szacowaną częstością występowania torbielakogruczolaka żółciowego na poziomie 1 na 20 000-100 000 i torbielakogruczolakoraka na poziomie 1 na 10 milionów. Można sądzić, że dysproporcja między częstością występowania łagodnych torbieli wątroby a częstością występowania torbielakogruczolaków/raków powoduje, że nawet najczulsze badanie radiograficzne jest nieprecyzyjne. Obecnie w przypadku wszystkich podejrzanych „torbielakogruczolaków” powinno się zalecać resekcję chirurgiczną, ale klinicysta musi rozumieć ograniczenia radiologiczne. Hipotetycznie, chirurdzy mogą być zmuszeni do usunięcia 100 „podejrzanych” torbieli, aby zidentyfikować 30 przedrakowych torbielakogruczolaków żółciowych i wyleczyć jednego torbielakogruczolakoraka żółciowego.