Understanding accreditation standards in general practice – a qualitative study

Analiza wykazała, że zrozumienie wymogów standardów akredytacyjnych było powszechnym wyzwaniem wśród praktyk. W dalszej części omawiamy postrzeganie przez praktyki zrozumiałości standardów, jak niepewność generowała problemy przy opisywaniu lokalnych praktyk pracy i jak praktyki starały się zwiększyć ich zrozumienie. Wreszcie, zarysowujemy pewne istotne różnice pomiędzy praktykami w ich aspiracjach, podejściach i zużyciu czasu.

Postrzeganie zrozumiałości standardów

Na początku procesu przygotowania, prawie wszystkie praktyki doświadczyły pewnego stopnia niepewności dotyczącej ich zrozumienia standardów akredytacyjnych. Niektórzy uczestnicy opisywali problemy z czytelnością standardów ze względu na styl języka w księdze standardów (i niektórych dokumentach referencyjnych), który postrzegali jako zbyt odległy od ich codziennej praktyki, zbyt „teoretyczny” i „prawniczy”. Dla niektórych styl językowy sprawiał, że zrozumienie wydawało się na początku jeszcze trudniejsze, niż się później wydawało. Dla innych nie stało się to dużo jaśniejsze w trakcie procesu.

Ponadto, niektórzy uczestnicy mieli trudności z przeglądem i zrozumieniem, że normy zawierały odniesienia do kilku różnych koncepcji, umów, wytycznych i regulacji. Dlatego też wiele standardów było znacznie bardziej rozbudowanych niż wydawało się na pierwszy rzut oka. Jak opisał to jeden z lekarzy ogólnych:

„To jak czytanie tekstów buddyjskich. Mogą być bardzo krótkie, a jednak zawierać cały wszechświat. Chodzi mi o to, że jest kilka rzeczy, w których musisz zadać sobie pytanie: co oni naprawdę przez to rozumieją?” (Praktyka 7, GP)

Tak więc, w celu zapoznania się z rzeczywistą treścią i możliwymi implikacjami standardów, uczestnicy musieli przeczytać kilka powiązanych dokumentów. W niektórych przypadkach uczestnicy dostrzegali rozbieżności między tymi dokumentami (np. wytyczne dotyczące higieny i środowiska pracy), co powodowało dalsze zamieszanie.

Dla większości uczestników najważniejszym problemem w zrozumieniu było jednak to, że normy były postrzegane jako zbyt rozproszone i niekonkretne, co utrudniało uczestnikom dokładne określenie, jakiego zachowania się od nich oczekuje i jak różni się ono od ich zwykłej praktyki. Podczas gdy kilku uczestników widziało korzyści z tego, że nie mieli od początku wszystkich odpowiedzi w formie bardzo szczegółowych standardów, ponieważ uważali dyskusje w praktyce za najważniejszą część procesu, kilku uczestników życzyło sobie, aby standardy były opisane bardziej jednoznacznie i wyczerpująco – jak przepis w książce kucharskiej. Dostrzegali oni sprzeczność pomiędzy kontrolnym wymiarem akredytacji z jednej strony, a niskim poziomem szczegółowości wymagań z drugiej strony:

„Musieliśmy wymyślać koło na nowo – Byłoby o wiele łatwiej przejść przez ten proces akredytacji, gdyby rzeczy były określone z góry, np. „lodówka musi mieć taką temperaturę… higiena musi być taka i taka”, gdyby tak było, nie mielibyśmy żadnych problemów. Największą przeszkodą było dowiedzieć się, do czego musimy się dostosować” (Praktyka 6, lekarz ogólny)

Nawet uczestnicy, którzy ogólnie uznali wymogi za jasno opisane, wskazali na pewne obszary, którym brakowało jasności. Były też przykłady praktyk, które uważały, że spełniają wszystkie wymagania, a mimo to otrzymały uwagi podczas wizyt ankietowych.

Niektóre standardy były szczególnie trudne do zrozumienia pod względem dokładnych wymagań, w tym: Higiena; Pozyskiwanie, przechowywanie i usuwanie przyborów klinicznych i leków/szczepionek; Badania parakliniczne; Zapobieganie pomyleniu tożsamości; oraz wymagania dotyczące notowania świadomej zgody (patrz Tabela 5 w celu zapoznania się z przykładami).

W przypadku niektórych praktyk zrozumiałość standardów uległa znacznej poprawie w trakcie procesu pracy ze standardami (patrz poniższa sekcja „Praca nad poprawą zrozumienia”). Inni byli nadal sfrustrowani niepewnością daleko w procesie, nawet aż do wizyty kontrolnej:

„W tej chwili nie mamy pojęcia; czy robiliśmy o wiele za dużo, czy to co robiliśmy jest całkowicie błędne? Czy poradzilibyśmy sobie z tym przy ułamku pracy, czy może oblejemy? Chodzi mi o to, na jakim poziomie jesteśmy?”. (Praktyka 1, GP)

Pewność i opis lokalnych praktyk pracy

Jak wspomniano powyżej, wiele standardów wymagało, aby praktyki mogły przedstawić badaczom dokumenty opisujące aspekty ich pracy. Niektóre praktyki miały już takie opisy obejmujące część ich pracy, podczas gdy inne miały ich niewiele.

Pomimo, że przekształcenie istniejących praktyk pracy i instrukcji słownych w tekst może być trudne samo w sobie (np. znalezienie odpowiednich słów i dopuszczenie do kontekstu opieki nad pacjentem), wyzwanie to było spotęgowane przez problemy ze zrozumieniem wymagań standardów. Tak więc, kilka praktyk uznało proces pisania za wymagający i czasochłonny, szczególnie z powodu niepewności co do wymagań:

„Ponieważ stajesz się niepewny, zajmuje to dodatkowy czas i nie wiesz dokładnie, czego oczekują. Czy każda najmniejsza rzecz musi być szczegółowo opisana?” (Praktyka 1, sekretarka)

W jednej z praktyk, gdzie profesjonaliści byli pewni, że już działali zgodnie ze standardami, mimo to spędzili czas martwiąc się i dyskutując, jak opisać swoje procedury we właściwy sposób, obawiając się konsekwencji niewłaściwego sformułowania:

„Więc spędziliśmy dużo czasu na dyskusjach i zapisywaniu i 'czy to jest napisane we właściwy sposób? Czy oni użyją tego przeciwko nam? Zużyliśmy na to ogromną ilość energii” (Praktyka 6, pielęgniarka)

Jak wynika również z tego cytatu, niepewność co do wymagań standardów często wiązała się z niepewnością co do charakteru wizyt kontrolnych i gorliwości kontrolerów w ocenie zgodności ze standardami. Ta niepewność była powodem, dla którego niektóre praktyki sformułowały swoje procedury w sposób bardziej skomplikowany i bardziej oficjalny, niż gdyby dokumenty były przeznaczone wyłącznie do użytku wewnętrznego.

W niektórych praktykach opisywanie lokalnych procedur na piśmie stało się łatwiejsze w trakcie procesu, ponieważ uczestnicy zdobyli więcej doświadczenia z formatem. Ponadto, kilka praktyk nie doświadczyło żadnych trudności w zapisywaniu swoich procedur, ponieważ uznali wymagania za jasne i/lub nie martwili się zbytnio o dokładne sformułowania:

„Myślę, że jeśli po prostu zapiszesz, jak to robisz, to musi wystarczyć” (Praktyka 8, lekarz ogólny)

Praca nad zwiększeniem zrozumienia

Oprócz (ponownego) przeczytania norm (i powiązanych dokumentów) oraz zaangażowania się w wewnętrzne dyskusje w praktyce, uczestnicy poszukiwali informacji i wyjaśnień z różnych źródeł, aby zwiększyć swoje zrozumienie wymagań i sposobu dostosowania się do nich.

Szukanie zrozumienia poprzez regionalne ustalenia dotyczące wsparcia

Wszystkie praktyki, z wyjątkiem kilku, uczestniczyły w spotkaniach informacyjnych (lub warsztatach) organizowanych przez regionalne jednostki ds. jakości i większość z nich opisała pewne korzyści z uczestnictwa. Na spotkaniach otrzymali praktyczne informacje (w tym gdzie znaleźć przykłady jak opisać kliniczne i administracyjne procedury pracy), jak również wkład innych praktyk. Niektórzy uczestnicy doświadczyli, że spotkania utwierdziły ich w przekonaniu, że są na dobrej drodze i posłużyły do zdemistyfikowania akredytacji, ponieważ dowiedzieli się, że wymagania są mniej wszechstronne niż sądzili. Inni jednak nie znaleźli w tych spotkaniach zbyt wiele wartości, ponieważ informacje nie były wystarczająco konkretne, lub też termin spotkania nie pasował do ich własnego procesu pracy ze standardami (tzn. nie rozpoczęli jeszcze pracy lub byli znacznie bardziej zaawansowani niż pozostali uczestnicy spotkania). Ponadto niektórzy doświadczyli, że prezenterzy na spotkaniach nie byli w stanie odpowiedzieć na ich pytania dotyczące konkretnych standardów.

Większość praktyk objętych badaniem nie skontaktowała się z regionalnymi konsultantami ds. akredytacji w celu uzyskania wsparcia – w większości przypadków dlatego, że nie wiedzieli o takiej możliwości. Jedna z praktyk, która wiedziała o tej możliwości, zdecydowała się z niej nie korzystać, ponieważ nie spodziewała się, że konsultanci regionalni będą w stanie odpowiedzieć na jej pytania (ponieważ nie reprezentowali IKAS) oraz dlatego, że nie znała żadnego z konsultantów regionalnych. W przeciwieństwie do tego, inna praktyka często dzwoniła do konsultanta regionalnego. Uważali tę usługę za niezwykle istotną, a konsultanta postrzegali jako swojego „guru” i wiarygodną gorącą linię, który dostarczał im przykłady pisemnych procedur i wielokrotnie odpowiadał na ich pytania, gdy mieli wątpliwości, oszczędzając im ogromnej ilości czasu na dyskusje i poszukiwanie odpowiedzi. Przed skontaktowaniem się z konsultantem praca ze standardami była dla nich zagmatwana i czasochłonna. Kilka praktyk poprosiło także o wizytę regionalnego konsultanta ds. danych w związku ze standardem dotyczącym bezpieczeństwa danych i uznali to za korzystne, ponieważ konsultanci mogli udzielić konkretnych porad technicznych.

Szukanie zrozumienia poprzez przykłady

Przykłady pisemnych procedur udostępnione online przez DAK-E były głęboko wykorzystywane przez prawie wszystkie praktyki w procesie opisywania ich własnych procedur pracy. Specjaliści ogólnie docenili te przykłady, które zwiększyły ich zrozumienie tego, jak odpowiedzieć na standardy. W związku z tym, podczas formułowania lokalnych pisemnych procedur, przykłady dostarczyły wskazówek odnośnie poziomu szczegółowości, specyficznych sformułowań i struktury dokumentu. Niektóre praktyki używały przykładów głównie jako inspiracji, inne mówiły o nich jako o szablonie, a kilka skopiowało je bezpośrednio, gdy opisy odpowiadały ich własnym procedurom.

Jednakże, niektórzy uczestnicy z pojedynczych praktyk uważali, że niektóre z przykładów miały zastosowanie bardziej do większych praktyk i dlatego były dla nich zbyt obszerne. Inni stwierdzili, że przykładom brakowało szczegółów i woleliby, aby były one bardziej wyczerpujące, bezpośrednio stosowane, zatwierdzone przez IKAS i podzielone na typy praktyk, tak aby kliniki nie musiały poświęcać tyle energii na opisywanie swoich procedur na piśmie:

” spisywanie jest trudne i wymagające dla wielu ten proces stworzył negatywne nastawienie, które moim zdaniem było zupełnie niepotrzebne Gdyby dostępnych było więcej pisemnych procedur, które kliniki mogłyby następnie podpisać lub dostosować do swoich własnych działań, byłaby to wielka pomoc” (Praktyka 11, lekarz ogólny)

Wreszcie, niektórzy uczestnicy natknęli się na przykłady z kilku źródeł (DAK-E; współpracowników i Medibox) i doświadczyli, że treść i zakres tych przykładów były różne. Dostarczało im to różnych inspiracji, ale różnice mogły również prowadzić do niepewności co do właściwego sposobu postępowania.

Kilka praktyk nie korzystało z przykładów, ponieważ nie wiedziało o ich istnieniu, lub ponieważ praktyki rozpoczęły proces przygotowania zanim przykłady były dostępne. Uczestnicy z tych praktyk byli sfrustrowani, że nie otrzymali przykładów od początku, ponieważ potrzebowali tego rodzaju wsparcia.

Szukanie zrozumienia przez innych ekspertów lub kolegów

Praktyki poszukiwały również informacji z innych formalnych i nieformalnych źródeł niż te ustanowione w związku z programem akredytacji. I tak, kilka praktyk skontaktowało się z Instytutem Serum („Statens Serum Institut”) lub innymi ekspertami, szukając wyjaśnień na temat wymogów higienicznych, a jedna praktyka zorganizowała wizytę konsultanta ds. higieny z firmy dostarczającej sprzęt, aby ocenić, co należy zmienić w celu spełnienia wymogów. Inne praktyki wspomniały, że chciałyby wizyty pielęgniarki higienistki.

Praktyki szukały też odpowiedzi w Internecie i szukały wsparcia u swoich kolegów – najczęściej poprzez nieformalne rozmowy na spotkaniach i w grupach na Facebooku dla lekarzy rodzinnych lub pielęgniarek praktykujących. Kilku uczestników widziało dokumenty opracowane przez inne praktyki, ale ogólnie rzecz biorąc, ten rodzaj komunikacji nie był zbyt ustrukturyzowany. Dla specjalistów zaletą nieformalnego wsparcia koleżeńskiego, zwłaszcza w grupach na Facebooku, było to, że dowiedzieli się, jak inne praktyki zinterpretowały standardy i że stali się świadomi rzeczy, których nie brali pod uwagę w poszczególnych standardach. Dowiedzieli się również, jak przebiegały wizyty ankietowe w innych praktykach i na jakie tematy ankieterzy zwracali największą uwagę. Czasami takie informacje miały uspokajający wpływ na pracę nad nadawaniem sensu i na to, czego można się spodziewać po wizycie ankieterskiej. Jednakże, w innych momentach uczestnicy doświadczali zwiększonej niepewności słysząc o różnych sposobach, w jakie inne praktyki interpretowały i wdrażały standardy, oraz o bardzo różnych doświadczeniach innych praktyk z wizytą kontrolną i późniejszą oceną:

„Było wiele plotek na temat tego, do jakich rzeczy ankieterzy przywiązywali wagę i to były bardzo różne rzeczy…. więc kiedy słyszałeś takie rzeczy, byłeś jak 'o mój Boże nie, to my też musimy zrobić to i to’ i wtedy zaczynałeś robić wiele nowych rzeczy” (Praktyka 1, lekarz ogólny)

Uczestnicy opisywali, że pytania zadawane zarówno im, jak i innym na Facebooku były często bardzo konkretne i miały na celu wyjaśnienie właściwej interpretacji standardów. Było to przez niektórych określane jako niecelowe, gdyż uważali, że takie pytania powinny być kierowane bezpośrednio do instytucji akredytującej. Nie doświadczali jednak takiej możliwości, a ponieważ czuli się pozostawieni sami sobie, szukali rady i dyskusji wśród kolegów.

„W grupie na Facebooku jest dużo tych bardzo konkretnych pytań typu 'jak to zrobić? A co z tą wirówką? A co z tym i tym?”. Więc to są bardzo konkretne pytania, które są podnoszone w tej grupie, ale to nie jest celowe. Gdzie indziej mogliby zadać te pytania, ponieważ nie można napisać do IKAS: 'ile razy w tygodniu ma być wirówka…’ lub coś w tym rodzaju, ponieważ nie odpowiedzą na to. 'Trzeba samemu się tego dowiedzieć’ (Praktyka 6, pielęgniarka)

Warianty w aspiracjach, podejściu i czasochłonności

Wysiłki związane ze zrozumieniem standardów i formalnym opisaniem swoich procedur pracy były odczuwane jako bardzo czasochłonne w większości praktyk, w tym w części tych, które były pozytywnie nastawione do akredytacji i w części tych, które były przyzwyczajone do pracy z poprawą jakości i opisywania swoich procedur:

„Myślę, że zgadzamy się tutaj w tym domu, że robienie tych wszystkich rzeczy ma naprawdę, naprawdę dobry sens, ale droga do osiągnięcia tego celu jest po prostu tak absurdalna” (Praktyka 6, Pielęgniarka)

And

„Nawet dla nas – i nie spodziewaliśmy się tego, ponieważ uważamy, że dobrze trzymamy się rzeczy w naszej praktyce. Nawet dla nas było to bardzo, bardzo czasochłonne, ponieważ… 'czy to jest wystarczająco dobre i co oni naprawdę mają na myśli i jak mieliśmy to ująć w piśmie?’ i tego typu rzeczy” (Praktyka 1, lekarz ogólny)

W większości praktyk uczestnicy uważali, że mogliby poświęcić mniej czasu i osiągnąć to samo, gdyby wymagania były bardziej szczegółowe i gdyby istniało więcej szczegółowych przykładów pisemnych procedur dla wszystkich standardów.

Jednakże wyzwania, obawy i zużycie czasu związane ze zrozumieniem standardów i opisaniem ich lokalnych procedur pracy różniły się pomiędzy praktykami w zależności od poziomu aspiracji uczestników, ich oczekiwań wobec wizyt badawczych i ich mentalnego podejścia do przygotowania się do wizyty. To zróżnicowanie można zilustrować na przykładzie dwóch bardzo różnych przypadków praktyki 5 i 6.

W praktyce 6 wszyscy lekarze pierwszego kontaktu i większość personelu byli głęboko zaangażowani w proces przygotowań, a poziom aspiracji był bardzo wysoki w tym sensie, że chcieli być absolutnie pewni, że uzyskają akredytację w pierwszej próbie bez żadnych uwag, nawet jeśli oznaczało to, że prawdopodobnie przesadzili z wdrożeniem. Jednak chęć upewnienia się, że uzyskają akredytację w połączeniu z niepewnością co do kilku standardów doprowadziła uczestników tej praktyki do nadmiernego zamartwiania się i angażowania się w wiele szczegółowych dyskusji na temat tego, jak dokładnie zrozumieć i dostosować się do standardów. Przechodzili również przez wszystkie swoje procedury kilka razy aż do badania, aby upewnić się, że wszystko jest na swoim miejscu (na przykład przeprowadzając małe badania testowe i quizy na temat standardów).

W przeciwieństwie do tego, lekarz pierwszego kontaktu w praktyce nr 5 przyjął znacznie bardziej zrelaksowane podejście do akredytacji, porównując swoje podejście do akredytacji z ideą oddania samochodu do przeglądu. Dlatego też, chociaż praktyka wprowadziła pewne zmiany przed badaniem, lekarz rodzinny czekał głównie na wizytę kontrolną, aby wyjaśnić, jakie zmiany muszą być wprowadzone, aby uzyskać akredytację. W ten sposób lekarz pierwszego kontaktu nie martwił się, czy wszystko jest w porządku, a dzięki powierzeniu dużej części pracy nad zrozumieniem standardów inspektorom, lekarz pierwszego kontaktu poświęcił znacznie mniej czasu na przygotowanie się do akredytacji niż inni lekarze pierwszego kontaktu w badaniu. Jednak była to również jedyna praktyka, która otrzymała uwagi w takim stopniu, że konieczne było przeprowadzenie dodatkowego badania.

Dla reszty uczestników badania GP takie zrelaksowane podejście nie wchodziło w grę, ponieważ dążyli oni do „zaliczenia” w pierwszej próbie (pierwsza wizyta kontrolna). Dla niektórych była to kwestia dumy i reputacji i/lub bycia perfekcjonistą z natury:

„Mam wysokie poczucie honoru… Nie chcę, aby mówiono, że mi nie wyszło. Myślę o moim koledze, który nie uzyskał akredytacji; to musi być takie żenujące! Myślę, że to przyznanie się do porażki, że nie jest się w stanie spełnić zestawu danych standardów” (Praktyka 11, lekarz ogólny)

Dla innych chodziło raczej o to, aby nie musieć poświęcać czasu na dodatkową wizytę kontrolną (która wymagała zamknięcia praktyki na większą część dnia):

„Ambicją jest zdać za pierwszym razem. I spędzić jak najmniej czasu” (Praktyka 8, lekarz ogólny)

Niektóre z tych praktyk wyraziły również tendencję do nadmiernego wdrażania z powodu niepewności co do wymagań, a po badaniu kilku uczestników miało poczucie, że niektóre z ich prac przygotowawczych nie były wymagane do uzyskania statusu akredytacji.