Understanding Saphenous Vein Graft Patency

Żyła odpiszczelowa była przewodem używanym w pierwszych seriach operacji wieńcowych i, z wyjątkiem rewaskularyzacji lewej tętnicy wieńcowej przedniej zstępującej, pozostaje najczęściej stosowanym przewodem.1 Dzieje się tak z kilku powodów. Po pierwsze, ze względu na stosunkowo dużą średnicę i charakterystykę ściany jest technicznie łatwy w użyciu; po drugie, jest obfity, a zatem może być użyty do wykonania wielu przeszczepów; po trzecie, jest długi i może dotrzeć do każdej tętnicy wieńcowej; i po czwarte, jest łatwy do pobrania. Jednak jego trwałość i długowieczność nie są idealne. W rok po operacji wieńcowej 10% do 20% przeszczepów żyły odpiszczelowej zawodzi.2-4 Od 1 do 5 lat zawodzi kolejne 5% do 10%, a od 6 do 10 lat kolejne 20% do 25%.5 W ciągu 10 lat, tylko około połowa przeszczepów żyły odpiszczelowej jest drożna i tylko połowa z nich jest wolna od angiograficznej arteriosklerozy.6

Artykuł patrz str. 280

Niewydolność przeszczepu żyły odpiszczelowej w ciągu pierwszego roku od operacji jest spowodowana błędami technicznymi, zakrzepicą i hiperplazją błony wewnętrznej. Wszystkie przeszczepy żyły odpiszczelowej doświadczają uszkodzenia śródbłonka podczas pobierania i początkowej ekspozycji do ciśnienia tętniczego. Uszkodzenie śródbłonka prowadzi do przylegania płytek krwi, co może skutkować zakrzepicą i ostrą okluzją przeszczepu. Przyleganie płytek krwi do powierzchni intimy jest również początkowym etapem rozwoju hiperplazji intimy. Po przylgnięciu do intimy płytki uwalniają białka mitogenne, stymulując migrację komórek mięśni gładkich, co prowadzi do proliferacji i hiperplazji intimy.7-11 Po roku od operacji miażdżyca tętnic jest odpowiedzialna za dalszą niewydolność przeszczepu żyły odpiszczelowej.12,13 Wczesnym etapem miażdżycy tętnic przeszczepu żylnego są skrzepliny i hiperplazja błony wewnętrznej.4,12 Z czasem w obszarach hiperplazji błony wewnętrznej pojawiają się lipidy, co prowadzi do powstania blaszki miażdżycowej i ostatecznie do zwężenia lub okluzji przeszczepu.8,13-15

Badanie

W bieżącym wydaniu Circulation, Mehta i współpracownicy porównali 1-letnią niewydolność przeszczepu żyły odpiszczelowej (zdefiniowaną jako ≥75% angiograficzne zwężenie lub okluzja) i 5-letnie zdarzenia kliniczne (złożone ze zgonu, zawału mięśnia sercowego, lub powtórnej rewaskularyzacji) wśród pacjentów uczestniczących w randomizowanym badaniu Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV, którzy podczas operacji pomostowania aortalno-wieńcowego otrzymali przeszczepy żyły odpiszczelowej z pojedynczym lub wieloma zespoleniami dystalnymi.16 Główne wnioski były następujące: (1) przeszczepy żyły odpiszczelowej z wieloma zespoleniami dystalnymi były bardziej narażone na niepowodzenie w ciągu 1 roku oraz (2) 5-letni wskaźnik zdarzeń klinicznych był wyższy u pacjentów otrzymujących przeszczepy żyły odpiszczelowej z wieloma zespoleniami dystalnymi. Autorzy konkludują , że kiedy tylko możliwy, przeszczepy żyły odpiszczelowej powinny być wykonane z pojedynczymi dystalnymi anastomozami.

To badanie ma kilka mocnych stron. Po pierwsze, angiografia była wykonywana systematycznie, niezależnie od stanu klinicznego. Większość badań porównujących drożność pomostów aortalno-wieńcowych to badania obserwacyjne i oportunistyczne.2,17 Dane dotyczące drożności przeszczepów z tych badań są uzyskiwane od pacjentów poddawanych angiografii ze wskazań klinicznych, zwykle nawracającego niedokrwienia. Z tego powodu wskaźniki drożności przeszczepów będą niższe. Po drugie, badanie to było duże, wieloośrodkowe, z danymi dotyczącymi przeszczepów z >107 ośrodków w Stanach Zjednoczonych. Większość raportów dotyczących drożności przeszczepów pochodzi z małych, jednoośrodkowych badań. Po trzecie, duża liczba pacjentów powróciła na angiografię po 12 do 18 miesiącach; i po czwarte, wysoki odsetek pacjentów, którzy zostali zaplanowani do poddania się angiografii kontrolnej, rzeczywiście powrócił po nią.

Wyniki tego badania mają sens chirurgiczny. Niepowodzenie techniczne jest znaną przyczyną wczesnego niepowodzenia przeszczepu omijającego i przeszczepy żyły odpiszczelowej z wieloma dystalnymi anastomozami przedstawiają więcej możliwości dla technicznego misadventure. Każde zespolenie musi być wykonane perfekcyjnie, a długość i położenie przeszczepu żyły odpiszczelowej pomiędzy każdym zespoleniem dystalnym muszą być prawidłowo oszacowane, aby zapobiec niepowodzeniu przeszczepu. Uzyskanie prawidłowej długości i położenia może być trudne z powodu zmian w wielkości serca i długości przeszczepu żyły odpiszczelowej. Podczas operacji z zatrzymaniem akcji serca (on-pump arrested heart surgery) serce jest zwiotczałe i puste w celu wykonania zespoleń dystalnych. Żyła również nie jest pod ciśnieniem i jest obkurczona. Po odłączeniu od krążenia pozaustrojowego pełne serce zwiększa swoje rozmiary, a poddany ciśnieniu przeszczep żyły odpiszczelowej zwiększa swoją długość. Zmiany te muszą być brane pod uwagę, aby zapobiec załamaniu (jeśli przeszczep jest zbyt długi) lub spłaszczeniu (jeśli przeszczep jest zbyt krótki) przeszczepu żyły odpiszczelowej. Chociaż uzyskanie prawidłowej długości przeszczepu dla przeszczepów żyły odpiszczelowej z pojedynczymi zespoleniami jest również krytyczne, stosunkowo duża długość przeszczepu pomiędzy proksymalnymi zespoleniami aortalnymi a dystalnymi zespoleniami wieńcowymi pozwala na większy margines błędu w długości przed załamaniem lub spłaszczeniem przeszczepu. Krótsze odległości między dystalnymi zespoleniami w przeszczepach żyły odpiszczelowej z wieloma dystalnymi zespoleniami skutkują znacznie mniejszą tolerancją na błędy w oszacowaniu długości przeszczepu.

Zgodne jest również to, że wskaźnik zdarzeń klinicznych w postaci zgonu, zawału serca lub powtórnej rewaskularyzacji był wyższy u pacjentów mających przeszczepy żyły odpiszczelowej z wieloma dystalnymi zespoleniami. Skuteczność operacji pomostowania tętnic wieńcowych jest bezpośrednio związana z drożnością przeszczepu.3 Ponieważ niewydolność przeszczepu była wyższa w przypadku przeszczepów żyły odpiszczelowej z licznymi zespoleniami dystalnymi, należałoby się spodziewać, że wyniki kliniczne będą gorsze u pacjentów z przeszczepami żyły odpiszczelowej z licznymi zespoleniami dystalnymi.

To badanie ma również kilka słabych punktów. Chociaż wyniki angiograficzne i kliniczne pochodzą od pacjentów włączonych do randomizowanego badania PREVENT IV, to badanie podrzędne jest obserwacyjne. Decyzja dotycząca tego, czy pojedynczy przeszczep żyły odpiszczelowej był używany do rewaskularyzacji jednej tętnicy wieńcowej czy wielu tętnic wieńcowych, była pozostawiona do uznania chirurga. Pacjenci nie zostali losowo przydzieleni do otrzymania przeszczepów żyły odpiszczelowej z pojedynczym lub wielokrotnym zespoleniem dystalnym. Ograniczona analiza wielowariantowa została zastosowana w celu uwzględnienia różnic w czynnikach pacjenta, które mogły odpowiadać za różnice w 2 grupach; jednak wiele czynników jest trudnych do dostosowania, a niektóre z nich prawdopodobnie wpłynęłyby na decyzję chirurga dotyczącą tego, czy wykonać pojedyncze czy wielokrotne zespolenia dystalne z pojedynczym przeszczepem żyły odpiszczelowej.

Dwie sytuacje , w których pojedyncze przeszczepy żyły odpiszczelowej są preferencyjnie używane z wieloma dystalnymi zespoleniami są kiedy jest ograniczona żyła odpiszczelowa i kiedy są biedne dystalne cele tętnicy wieńcowej. Żyła odpiszczelowa jest często ograniczona i złej jakości u pacjentów z dużymi żylakami lub małymi stwardniałymi żyłami odpiszczelowymi. U tych pacjentów, mimo że większość żyły nie jest odpowiednia, możliwe jest znalezienie segmentów, które nadają się do wykorzystania. W takich sytuacjach może być konieczne wykonanie wielu zespoleń dystalnych z najlepszymi segmentami żyły odpiszczelowej. Chociaż żyła ta jest zdatna do użytku, często nie jest idealna. Te mniej niż idealne żyły są podatne na niepowodzenie przeszczepu i ta praktyka mogłaby być oczekiwana by pochylić się przeciw drożności przeszczepów żyły odpiszczelowej z wieloma dystalnymi anastomozami.

Podobnie, kiedy tętnice wieńcowe są małe ze słabym spływem, by poprawić drożność przeszczepu chirurg preferencyjnie wykona wiele dystalnych anastomoz z pojedynczym przeszczepem. Uważa się, że poprzez sekwencjonowanie wielu małych tętnic wieńcowych o słabym spływie można zmaksymalizować przepływ krwi w by-passie, dzięki czemu jest bardziej prawdopodobne, że by-pass pozostanie drożny niż pojedyncze przeszczepy. To mogłoby również uprzedzić przeciw przeszczepom żyły odpiszczelowej z wieloma dystalnymi anastomozami, ponieważ przeszczepy omijające do tętnic wieńcowych ze słabym spływem mają niższą patencję.

Mehta i koledzy dostosowali się do naczynia docelowego i jakości przeszczepu w analizie i zrelacjonowali podobne wyniki w 2 grupach. Jednakże, chirurgiczna tendencyjność używania sekwencyjnych przeszczepów kiedy przewód jest ograniczony i cele tętnicy wieńcowej są słabe jest mało prawdopodobne by być całkowicie dostosowany dla i prawdopodobnie przyczynił się do niektórych z niższej drożności obserwowanej w przeszczepach żyły odpiszczelowej z wieloma dystalnymi anastomozami. Wyższy wskaźnik zdarzeń klinicznych w ciągu 5 lat może również wynikać częściowo z charakterystyki pacjenta związanej z uprzedzeniem chirurga do używania przeszczepów z wieloma dystalnymi zespoleniami.

Ważnym czynnikiem wpływającym na drożność przeszczepów omijających jest docelowa tętnica wieńcowa. Przeszczepy omijające wykonywane do lewej tętnicy wieńcowej przedniej zstępującej mają najlepszą drożność; te wykonywane do tętnic diagonalnych, gałęzi okalających i tętnicy tylnej zstępującej mają pośrednią drożność, a te wykonywane do głównej prawej tętnicy wieńcowej mają najgorszą drożność.17,18 Mehta i współpracownicy nie wspominają o dostosowaniu drożności przeszczepu do przeszczepianego naczynia docelowego. Może to wynikać z trudności w ocenie przeszczepów z licznymi zespoleniami dystalnymi. Inne ważne cechy i czynniki pacjenta, których nie uwzględniono w analizie niepowodzenia przeszczepu, to płeć, cukrzyca, wiek pacjenta, chirurg i instytucja. Wykazano, że kobiety, pacjenci z cukrzycą i młodsi pacjenci mają mniejszą drożność przeszczepów omijających,2 a indywidualna stronniczość chirurga lub instytucji w kierunku pojedynczego lub sekwencyjnego przeszczepu żyły odpiszczelowej mogła przyczynić się do ich ustaleń.

W ocenie drożności przeszczepów żyły odpiszczelowej z wieloma zespoleniami dystalnymi ważne jest rozważenie techniki sekwencyjnego przeszczepu. Uważa się, że najlepszą drożność przeszczepu sekwencyjnego uzyskuje się przez umieszczenie ostatniego dystalnego zespolenia przeszczepu sekwencyjnego do tętnicy wieńcowej o największym spływie. Mniejsze tętnice wieńcowe o słabym spływie są zespalane z przeszczepem bardziej proksymalnie. Technika ta zapewnia największy przepływ krwi przez cały przeszczep, co zwiększa prawdopodobieństwo, że cały przeszczep pozostanie drożny. Metoda ta różni się od tej, w której małe tętnice wieńcowe o słabym spływie są zespalane na dystalnym końcu sekwencyjnego przeszczepu. W przypadku tej techniki przepływ krwi w kierunku dystalnym będzie niewielki, co zwiększa prawdopodobieństwo niepowodzenia przeszczepu. W niniejszej pracy nie rozważono, jak te różne techniki wpływają na drożność przeszczepów żyły odpiszczelowej z licznymi zespoleniami dystalnymi. Byłoby zatem interesujące, jeśli dane pozwoliłyby autorom na to, przeprowadzenie hierarchicznej analizy z użyciem modeli mieszanych, która rozpoczynałaby się od poszczególnych zespoleń dystalnych (naczynie wieńcowe, pozycja zespolenia w sekwencji – zaczynając od końcowego końca do boku i pracując wstecz wzdłuż konduitu – jakość naczynia wieńcowego w miejscu zespolenia i stopień zwężenia w 1-letniej angiografii). Następnym poziomem w hierarchii byłby każdy przewód (pojedynczy lub wiele dystalnych), potem pacjent, a następnie chirurg/instytucja. Ta strategia analityczna pozwoliłaby uniknąć karania całego sekwencyjnego przeszczepu za zwężenie, powiedzmy, pierwszego i najmniejszego naczynia sekwencji i dodałaby ważne informacje do naszego rozumienia drożności sekwencyjnego przeszczepu.

Wnioski kliniczne

To badanie Mehty i współpracowników, wraz z poprzednimi publikacjami z badania PREVENT IV, są otrzeźwiającym przypomnieniem pięty Achillesowej przeszczepów żyły odpiszczelowej – ich mniej niż idealnego wskaźnika drożności. Obecne badania przypominają nam o konieczności wykonywania doskonałych technicznie operacji pomostowania tętnic wieńcowych. Niezależnie od tego, czy przeszczepy żyły odpiszczelowej są wykonywane z pojedynczym czy wielokrotnym zespoleniem dystalnym, muszą być wykonane perfekcyjnie pod względem technicznym, z dbałością o prawidłowe zespolenia, długość przeszczepu i jego położenie.

Dodatkowo, pomimo że PREVENT IV jest współczesną próbą z nowoczesnymi technikami chirurgicznymi i lekami, niewydolność przeszczepu żyły odpiszczelowej jest jedną z najwyższych, jakie kiedykolwiek odnotowano, z jednoroczną niewydolnością wynoszącą od 40% do 50%. Jest to alarmujące i sugeruje, że oprócz technicznej doskonałości w przeszczepianiu bypassów, należy poczynić dalsze postępy w zapobieganiu zarówno uszkodzeniu intimy podczas pobierania żyły i ekspozycji na ciśnienie tętnicze, jak i przyleganiu płytek krwi i ich wynikającemu z tego wpływowi na rozwój hiperplazji intimy i miażdżycy.

Te ustalenia również podkreślają nadmierne wykorzystanie przeszczepów żyły odpiszczelowej i niedostateczne wykorzystanie przeszczepów tętniczych w chirurgii wieńcowej w Stanach Zjednoczonych. Przeszczepy tętnicy piersiowej wewnętrznej były używane tylko u 92% pacjentów w tej próbie i tylko u 90% poddanych przeszczepom żyły odpiszczelowej z wieloma dystalnymi zespoleniami. Dzieje się tak pomimo zgłaszanych korzyści klinicznych wynikających z zastosowania pojedynczego i obustronnego przeszczepu tętnicy piersiowej wewnętrznej,19-21 wynikających z ich lepszej drożności w porównaniu z przeszczepem żyły odpiszczelowej.2,22 W Stanach Zjednoczonych 95% pacjentów poddawanych pierwotnej operacji wieńcowej otrzymuje pojedynczy przeszczep tętnicy piersiowej wewnętrznej, a tylko 4% otrzymuje obustronny przeszczep tętnicy piersiowej wewnętrznej (baza danych Society of Thoracic Surgeons). Aby jeszcze bardziej poprawić wyniki operacji wieńcowych, należy wykonywać więcej przeszczepów tętniczych.

Ujawnienia

Brak.

Footnotes

.