Abstract
Aby ocenić częstość występowania niewyjaśnionych upadków u starszych pacjentów dotkniętych złamaniami związanymi z upadkiem, przyjmowanych na oddziały ortopedyczne, zrekrutowaliśmy 246 kolejnych pacjentów w wieku powyżej 65 lat (średnia wieku lat, zakres 65-101). Upadki zostały zdefiniowane jako „przypadkowe” (upadek wyjaśniony przez jednoznaczną przyczynę przypadkową), „medyczne” (upadek spowodowany bezpośrednio przez określoną chorobę medyczną), „związane z demencją” (upadek u pacjentów dotkniętych umiarkowanie ciężką demencją) oraz „niewyjaśnione” (upadki nieprzypadkowe, niezwiązane z jednoznaczną przyczyną medyczną lub farmakologiczną lub bez wyraźnej przyczyny). W zależności od anamnestycznych cech zdarzenia, starsi pacjenci mieli mniejszą tendencję do pamiętania upadku. Pacjenci z upadkiem przypadkowym częściej pamiętali zdarzenie. Upadki niewyjaśnione były częste w obu grupach wiekowych. Przypadkowe upadki były częstsze u młodszych pacjentów, podczas gdy upadki związane z demencją były częstsze u starszych pacjentów. Pacjenci z niewyjaśnionymi upadkami wykazywali większą liczbę objawów depresyjnych. W analizie wieloczynnikowej wyższy wskaźnik GDS i napady omdleń były niezależnymi czynnikami predykcyjnymi niewyjaśnionych upadków. Podsumowując, ponad jedna trzecia wszystkich upadków u pacjentów hospitalizowanych na oddziałach ortopedycznych była niewyjaśniona, szczególnie u pacjentów z objawami depresji i napadami synkopalnymi. Identyfikacja przyczyn upadków musi być oceniana u starszych pacjentów z urazem związanym z upadkiem.
1. Introduction
Falls in older people are a major public health concern in terms of morbidity, mortality, and health and social services costs .
Falls are the leading cause of injury-related visits to emergency department in the United States. Uraz jest piątą główną przyczyną śmierci u osób w wieku od 65 lat, a upadki są odpowiedzialne za 70% przypadkowej śmierci u osób w wieku od 75 lat.
Ponad jedna trzecia starszych dorosłych upada każdego roku. Około jedna trzecia osób starszych mieszkających w społeczności i do 60% pensjonariuszy domów opieki upada każdego roku; połowa z tych „upadających” ma wielokrotne epizody. Prawie wszystkie złamania biodra są następstwem upadku. Urazy związane z upadkiem wśród starszych dorosłych, zwłaszcza wśród starszych kobiet, wiążą się ze znacznymi kosztami ekonomicznymi, głównie z powodu złamań biodra i ich późniejszej niepełnosprawności. Brakuje danych dotyczących rodzajów upadków u pacjentów przyjmowanych na oddziały ortopedyczne z powodu urazów związanych z upadkiem: badanie UFO (Unexplained Falls in Older Patients) zostało przeprowadzone w celu oceny częstości występowania i charakterystyki klinicznej niewyjaśnionych upadków w tej specyficznej grupie starszych osób dotkniętych złamaniami związanymi z upadkiem.
2. metody
2.1. Definition of Fall
Zdefiniowaliśmy cztery różne typy upadków: „przypadkowy” (upadek wyjaśniony przez definitywną przypadkową przyczynę), „medyczny” (upadek spowodowany bezpośrednio przez konkretną chorobę medyczną, np, hipoglikemia, leki, upadek i atak, przemijający atak niedokrwienny, zawał mięśnia sercowego, leki arytmiczne, niedociśnienie ortostatyczne), „związany z demencją” (upadek u pacjenta z wcześniejszym rozpoznaniem umiarkowanie-ciężkiej demencji) oraz „niewyjaśniony” (upadki nieprzypadkowe, niezwiązane z wyraźną przyczyną medyczną lub wywołaną lekami, w przypadku których nie znaleziono żadnej oczywistej przyczyny) .
2.2. Protokół
Wszyscy włączeni pacjenci zaczynali się od 65 lat i byli kolejno przyjmowani na oddziały ortopedyczne z powodu urazu związanego z upadkiem, bez żadnych kryteriów wykluczenia.
Wszyscy pacjenci (lub krewni, jeśli u pacjenta rozpoznano otępienie) wyrazili świadomą pisemną zgodę.
Ośrodki biorące udział w badaniu (załącznik) wyznaczyły i poinstruowały wyszkolonego badacza, który zajmował się upadkami i omdleniami, do prowadzenia badania.
Wszystkich badanych poproszono o wypełnienie wywiadu klinicznego, ze specjalnym kwestionariuszem dotyczącym charakterystyki upadków, wywiadu farmakologicznego uwzględniającego wszystkie leki przyjmowane w ostatnim miesiącu, badania klinicznego i neurologicznego, rutynowych badań chemii krwi oraz 12-odprowadzeniowego EKG.
Analizę danych przeprowadzono przy użyciu programu SPSS, wersja 14 (SPSS, Chicago, IL, USA). Test zastosowano do porównania proporcji w analizie jednoczynnikowej zmiennych dychotomicznych oraz do obliczenia ilorazu szans i 95% przedziałów ufności. Test Studenta dla prób niezależnych zastosowano do porównania zmiennych ciągłych. Zmienne istotnie związane z interesującym nas wynikiem w analizach jednoczynnikowych zostały wprowadzone do wieloczynnikowego modelu regresji logistycznej (backward stepwise) w celu oceny ich niezależnego związku z wynikiem. Wartość <0,05 uznawano za istotną statystycznie.
3. Wyniki
246 pacjentów (średnia wieku lat, 82% kobiet) poddano ocenie podstawowej. Pacjentów podzielono na dwie grupy w zależności od wieku: 65-79 lat (), ≥80 lat (). Większość pacjentów () została przyjęta z powodu złamania biodra spowodowanego upadkiem.
Charakterystykę kliniczną badanej próby przedstawiono w tabeli 1.
|
| |
Wszyscy
() |
65-79 lat
() |
.
≥80 lat
() |
|
|
| Wiek |
|
|
0.0001 |
| Seks (mężczyźni, %) |
17,9 |
21,5 |
16,2 |
0.306 |
| Liczba leków |
|
|
0,569 |
| Stosowanie więcej niż 4 leków (%) |
43,5 |
43,0 |
43.7 |
0,612 |
| CIRS |
|
|
0,432 |
| Lost BADL |
|
|
|
0.0003 |
| Lost IADL |
|
|
0.001 |
| MMSE |
|
|
|
0.003 |
| GDS |
|
|
0,03 |
| BMI (Kg/m2) |
|
|
|
0.01 |
| Glukoza we krwi (mg/dL) |
|
|
0,280 |
| Hemoglobina (g/dL) |
|
|
|
0.0004 |
| Kreatynina (mg/dL) |
|
|
0,179 |
|
|
| Dane wyrażone są jako średnia ± odchylenie standardowe; CIRS: Cumulative Illness Rating Scale; BADL: podstawowe czynności życia codziennego; IADL: instrumentalne czynności życia codziennego; MMSE: Mini-Mental State Examination; GDS: Geriatryczna Skala Depresji; BMI: wskaźnik masy ciała.
|
Tabela 1
Charakterystyka kliniczna.
Pacjenci w wieku powyżej 80 lat częściej byli niesamodzielni i uzyskali niższe wyniki MMSE; częściej wykazywali objawy depresyjne, mieli niższe wartości BMI. Nie stwierdzono różnic w obu grupach pod względem wartości biochemicznych, z wyjątkiem hemoglobiny, która była istotnie niższa u osób starszych. U 17 chorych (8,1%) przyczyną upadku było omdlenie. Według cech anamnestycznych zdarzenia, starsi pacjenci mieli mniejszą tendencję do zapamiętywania upadku (tab. 2).
|
| |
Wszyscy
() |
65-79 lat.
() |
≥80 lat
() |
|
|
| Pamiętaj o wydarzeniu |
78.9 |
92,2 |
72,3 |
0,002 |
| Obecność świadka |
39,4 |
45,3 |
36,6 |
0.244 |
| Syncope |
8.1 |
7.4 |
8.3 |
0.967 |
| Złamania |
92.6 |
90.0 |
93.9 |
0.300 |
| Prodromy |
17.9 |
17.7 |
18.0 |
0,568 |
|
|
Tabela 2
Historia kliniczna.
Dane dotyczące leków przyjmowanych w ciągu ostatnich 30 dni przedstawiono w Tabeli 3: 184 z 246 włączonych do badania pacjentów przyjmowało co najmniej jeden lek (74,7%). Starsi pacjenci częściej przyjmowali diuretyki, nie stwierdzono innych różnic między obiema grupami.
|
| |
Wszyscy
() |
65-79 lat
() |
≥80 lat
() |
|
|
| Środki przeciwnadciśnieniowe (%) |
60.1 |
56,7 |
62,9 |
0,416 |
| Leki przeciwpłytkowe (%) |
35.3 |
26.7 |
39.5 |
0.087 |
| Leki przeciwzakrzepowe (%) |
9.2 |
15.0 |
6.4 |
0.060 |
| Leki na ośrodkowy układ nerwowy (%) |
47.5 |
40.9 |
50.8 |
0.208 |
| Inhibitory asa/antagoniściAT2 (%) |
38.0 |
38.3 |
37.9 |
0.955 |
| Blokery kanału wapniowego (%) |
16.8 |
18.3 |
16.1 |
0.708 |
| Diuretyki |
34.2 |
21.6 |
40.3 |
0.02 |
| Beta-blokery |
13.1 |
11.7 |
13.8 |
0.685 |
| Alfa-blokery |
5.4 |
6.7 |
4.8 |
0.608 |
| Inne, (%) |
79.3 |
80.0 |
79,0 |
0,897 |
|
|
Tabela 3
Leki przyjmowane w poprzednim miesiącu.
4. Rodzaje upadków
Różne rodzaje upadków opisano w tabeli 4.
|
| |
Wszyscy
() |
65-79 lat. () |
≥80 lat
() |
|
|
| Przypadkowe (%) |
99 (40.2) |
38 (48.1) |
61 (36.5) |
0.02 |
| Medyczne (%) |
25 (10.2) |
7 (8.9) |
18 (10.8) |
0.323 |
| Dementia-related (%) |
31 (12.6) |
5 (6.3) |
26 (15.6) |
0.02 |
| Niewyjaśnione (%) |
91 (37.0) |
29 (36.7) |
62 (37.1) |
0,475 |
|
|
| Dane wyrażone są jako liczba (procent).
|
Tabela 4
Różne typy upadków (rozpoznanie sugerujące).
Młodsi pacjenci mieli większą liczbę upadków udokumentowanych jako przypadkowe (48,1% versus 36,5%, ), podczas gdy starsi pacjenci byli częściej dotknięci demencją, zgodnie z oczekiwaniami. Nie stwierdzono innych różnic dla pozostałych typów upadków (tab. 4).
Charakterystykę kliniczną pacjentów z różnymi typami upadków przedstawiono w tabeli 5. Pacjenci z upadkami związanymi z demencją byli istotnie starsi niż pacjenci z upadkami przypadkowymi ( versus , ); częściej mieli wyższy stopień współchorobowości (wynik CIRS: versus , ) i niepełnosprawności (utracona BADL: versus , ; utracona IADL: versus , ) oraz, zgodnie z oczekiwaniami, uzyskali niższe wyniki MMSE (). Pacjenci z niewyjaśnionymi upadkami byli mniej samodzielni w odniesieniu do pacjentów z medycznymi przyczynami upadków (utracona BADL: versus , , utracona IADL: versus , ) i do pacjentów z upadkami związanymi z demencją (utracona BADL: versus , ; utracona IADL: versus , ).
|
| |
Accidental () |
Medical () |
Dementia-related () |
Unexplained () |
|
| Age (years) |
|
|
|
| Sex (males, %) |
14.1 |
24.0 |
9.7 |
23.1 |
| Liczba upadków |
|
|
|
| Liczba leków |
|
|
.
|
|
|
| Więcej niż 4 leki (%) |
|
|
|
|
| Lost IADL |
|
|
|
|
| MMSE |
|
|
|
.
|
|
| GDS |
|
|
|
|
| BMI (Kg/m2) |
.
| Hemoglobina (g/dL) |
|
|
|
| Kreatynina (mg/dL) |
|
|
|
.
|
|
|
|
|
| Dane wyrażone są jako średnia ± błąd standardowy lub %; CIRS: Cumulative Illness Rating Scale; BADL: podstawowe czynności życia codziennego; IADL: instrumentalne czynności życia codziennego; MMSE: Mini-Mental State Examination; GDS: Geriatryczna Skala Depresji; BMI: wskaźnik masy ciała.
|
Tabela 5
Kliniczne cechy pacjentów z różnymi typami upadków.
Pacjenci z upadkami związanymi z przyczynami medycznymi osiągnęli wyższy poziom comorbidity niż pacjenci z przypadkowymi upadkami (wynik CIRS: versus , ), i stracili większą liczbę BADL ( versus , ) i IADL ( versus , ). Te ostatnie odnosiły się do istotnie większej liczby upadków anamnestycznych w ostatnim roku w odniesieniu do pacjentów z upadkami przypadkowymi (), związanymi z demencją () i niewyjaśnionymi (). Ponadto wykazali oni gorsze wyniki poznawcze w MMSE w porównaniu z pacjentami z przypadkowymi () i niewyjaśnionymi () upadkami.
Pacjenci z niewyjaśnionymi upadkami utracili większą liczbę IADL w odniesieniu do pacjentów z przypadkowymi upadkami (utracone IADL: versus , ), a także wykazywali większą liczbę objawów depresji, wyrażonych jako wynik GDS ().
Nie stwierdzono różnic pomiędzy czterema grupami w zakresie stosowania różnych klas leków.
Historia w różnych typach omdleń została zilustrowana na rycinie 1. Zgodnie z oczekiwaniami pacjenci, u których doszło do przypadkowego upadku, częściej pamiętają zdarzenie. Obecność świadków jest mniejsza niż 50% we wszystkich typach upadków.
Rycina 1
Historia w różnych typach omdleń.
5. Multivariate Analysis
Wykreśliliśmy cztery modele wielowariantowe (regresja logistyczna, metoda backward stepwise) oddzielnie, biorąc pod uwagę cztery typy upadków jako zmienne niezależne. W modelach uwzględniliśmy zmienne, które istotnie różniły się między czterema grupami w analizie jednoczynnikowej. Nie znaleziono żadnego czynnika predykcyjnego dla upadków związanych z chorobą i demencją. Młodszy wiek, niskie wartości GDS i brak epizodów synkopalnych były niezależnymi predyktorami upadków przypadkowych (Tabela 6(A)), podczas gdy wyższe wartości GDS i epizody synkopalne były niezależnymi predyktorami upadków niewyjaśnionych (Tabela 6(B)). Innymi zmiennymi w analizie wieloczynnikowej uwzględnionymi w modelu, ale nieistotnymi, były współchorobowość (wyrażona za pomocą Cumulative Illness Rating Score) oraz liczba utraconych czynności i instrumentalnych czynności życia codziennego.
|
| |
LUB |
95.0% CI |
|
|
| (A) Czynnik niezależny: przypadkowy upadek |
|
|
| Wiek |
0.66 |
0.45-0.98 |
0.05 |
| GDS |
0.63 |
0.45-0.89 |
0.01 |
| Zaklęcia synkopalne (anamnestyczne) |
0,59 |
0,43-0,83 |
0.005 |
|
| (B) Czynnik niezależny: upadek niewyjaśniony |
|
|
| GDS |
1.49 |
1,06-2,09 |
0,029 |
| Zaklęcia synkopalne (anamnestyczne) |
1,49 |
1,04-2,12 |
0.036 |
|
|
| GDS: Geriatryczna Skala Depresji.
|
Tabela 6
Analiza wielowariantowa: rodzaje predyktorów upadku.
6. Dyskusja
Według naszej wiedzy nie ma we Włoszech badań na temat przyczyn upadków, w wyniku których stary pacjent trafia na oddział ortopedyczny. Nasze badanie wykazuje, że pacjenci ci są bardzo starzy i słabi z powodu ciężkiej choroby współistniejącej i politerapii. Odsetek pacjentów dotkniętych demencją jest dość wysoki (12,6%). Większość naszych pacjentów została przyjęta do szpitala z powodu złamania biodra. Złamania biodra są bardzo częste, a częstość ich występowania nie uległa zmniejszeniu w ciągu ostatnich dziesięciu lat. Ponadto 14,8% pacjentów ze złamaniami biodra doznało drugiego złamania biodra w ciągu 4,2 lat obserwacji. Z tych wszystkich powodów bardzo przydatne może być badanie etiologii upadku w celu zmniejszenia liczby nawrotów.
Nasze badanie wykazało dużą liczbę pacjentów z niewyjaśnionymi upadkami (37%), podczas gdy badanie Kenny i wsp. wykazało znacznie mniejszą liczbę niewyjaśnionych upadków (15%). Różnicę tę można wytłumaczyć faktem, że uwzględnili oni również młodszych pacjentów (powyżej 50 roku życia) przyjmowanych na oddział ratunkowy, a nie na oddział ortopedyczny. Niewyjaśnione upadki mogą prowadzić do poważniejszych konsekwencji, takich jak złamania biodra. Scuffham i wsp. wykazali, że upadki nieokreślone, choć nie tak częste jak przypadkowe, prowadzą do znacznie większej liczby przyjęć do szpitala i są odpowiedzialne za 53% całkowitych kosztów związanych z upadkami .
Skuteczne są różne strategie i interwencje dla każdego przypadku, ale nie oceniono jeszcze strategii populacyjnych, szczególnie u słabych, starych pacjentów przyjmowanych na oddziały ortopedyczne. Multidyscyplinarne, wieloczynnikowe programy interwencyjne obejmujące ocenę czynników ryzyka, badania przesiewowe, identyfikację przyczyn za pomocą schematów diagnostycznych oraz odpowiednią interwencję okazały się skuteczne i są przydatne w identyfikacji przyczyn upadków u osób starszych. Temat ten jest obowiązkowy u starszych pacjentów w celu wyeliminowania czynników ryzyka i zbudowania prawidłowego programu prewencyjnego. Niestety okazało się, że tylko wcześniejsze omdlenia i wyższa punktacja w skali GDS są czynnikami predykcyjnymi niewyjaśnionych upadków. Z tego powodu wszyscy pacjenci z urazem spowodowanym upadkiem muszą być oceniani pod kątem możliwej przyczyny upadku. Niedawna metaanaliza wykazała, że u pacjentów z upadkami związanymi z urazem wieloczynnikowa ocena i ukierunkowana interwencja nie zmniejszają częstości upadków, podczas gdy ten sam program wydaje się być skuteczny u pacjentów, którzy upadają bez urazu.
W naszej kohorcie „upadających”, jak pokazano w tabeli 3, nasi pacjenci przyjmowali dużą liczbę leków przeciwnadciśnieniowych (60,1%), które są dobrze znanymi czynnikami ryzyka upadków i omdleń. W analizie wieloczynnikowej wcześniejsze omdlenie jest predyktorem niewyjaśnionych upadków, natomiast jest negatywnym predyktorem upadków przypadkowych. Można spekulować, że niewyjaśnione upadki mogą być spowodowane omdleniami częściej niż się to zwykle rozważa w praktyce klinicznej.
Nasze badanie wskazuje na potrzebę dogłębnego i prawidłowego badania pacjentów z upadkami na samym początku historii (np. gdy są przyjmowani na oddział ortopedyczny z powodu upadku). Niestety, w chwili obecnej jest to bardzo trudne do osiągnięcia z powodu problemów kulturowych i organizacyjnych. Przyszłe badania mogą być przeprowadzone w celu oceny prawidłowej strategii dla pacjentów z niewyjaśnionymi upadkami, prawdopodobnie w środowisku postacute;w, takich jak oddział rehabilitacji.
Jednym ograniczeniem tego badania jest projekt obserwacyjny i brak aktywnego „czasu zapobiegania i leczenia.” W literaturze dobrze wiadomo, że obecność zespołu stosującego kompleksową ocenę geriatryczną i rehabilitację, w tym zapobieganie, wykrywanie i leczenie czynników ryzyka upadku, może skutecznie zapobiegać upadkom i urazom u pacjentów hospitalizowanych, nawet u osób z demencją; ta grupa starych pacjentów jest najbardziej narażona na ryzyko rozwoju powikłań pooperacyjnych, takich jak delirium .
W podsumowaniu, wszystkie te dane pokazują, że pacjenci przyjmowani na oddziały ortopedyczne po urazie związanym z upadkiem są słabi i dotknięci ciężką chorobą współistniejącą oraz że niewyjaśnione upadki są częste u tych pacjentów. Wyniki te podkreślają bezwzględnie istotną rolę oceny geriatrycznej i interwencji u starszych pacjentów przyjmowanych na oddziały ortopedyczne. Konieczne są dalsze badania w celu oceny wpływu protokołu diagnostycznego u pacjentów z niewyjaśnionymi upadkami.
Dodatek
Ośrodki i badacze biorący udział w badaniu
(1)Florencja, Syncope Unit, Department of Geriatric Cardiology, University of Florence and Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi. Badacze: Andrea Ungar, Annalisa Landi, Alice Maraviglia, Niccolò Marchionni, Giulio Masotti, Alessandro Morrione, and Martina Rafanelli.(2)Modena, Chair of Geriatrics, University of Modena and Reggio Emilia: Chiara Mussi, and Gianfranco Salvioli.(3)Trento, Division of Geriatrics, Santa Chiara Hospital: Gabriele Noro, and Gianni Tava.(4)Reggio Emilia, Division of Geriatrics, Santa Maria Nuova Hospital: Loredana Ghirelli.(5)Neapol, Wydział Geriatrii, Uniwersytet Federico II: Pasquale Abete, Vincenzo Del Villano, Gianluigi Galizia, and Franco Rengo.(6)Grosseto, Division of Geriatrics, Walter De Alfieri, Fabio Riello.(7)Chiavari, Department of Geriatrics, Paolo Cavagnaro.
Podziękowanie
Ten artykuł jest wykonany w imieniu Włoskiej Grupy Omdleń u Osób Starszych Włoskiego Towarzystwa Gerontologicznego (Grupa GIS).
