70-letni mężczyzna jest oceniany z powodu utrzymującej się leukocytozy. Był on hospitalizowany 10 dni temu z powodu ciężkiego zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Był zaintubowany przez 3 dni, rozpoznano u niego zapalenie lewego dolnego płata płuc i leczono antybiotykami. Przy przyjęciu jego liczba białych krwinek wynosiła 20 000 na mcL. W 6. dobie życia spadła do 15 000, a obecnie wynosi 25 000, w tym 23 000 leukocytów wielojądrzastych (10% form pasmowych). Podawany jest doustnie prednizon w dawce 15 mg raz dziennie. Rtg klatki piersiowej nie wykazuje nacieków. Analiza moczu bez WBC.
Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna leukocytozy?
A) Zator płucny.
B) Ropień płuca.
C) Ropień okołonerkowy.
D) Prednizon.
E) Zakażenie Clostridium difficile.
CDC/Jennifer Hulsey To nie jest rzadki scenariusz, w którym u hospitalizowanego pacjenta wzrasta WBC bez wyraźnej przyczyny. Często stan pacjenta może się poprawiać, ale wzrastająca liczba WBC jest niepokojąca i często opóźnia wypisanie go ze szpitala. Co powinniśmy myśleć o pacjencie, u którego liczba WBC wzrasta w szpitalu, a przyczyna nie jest oczywista?
Najbardziej prawdopodobną diagnozą w przypadku niewyjaśnionej leukocytozy u hospitalizowanego pacjenta jest C. difficile.
Anna Wanahita, MD, z St. John Clinic w Tulsa, Okla…, i jej współpracownicy badali prospektywnie 60 pacjentów przyjętych do szpitala VA, u których stwierdzono niewyjaśnioną leukocytozę.1 U wszystkich pacjentów próbki stolca zostały wysłane na obecność toksyny C. difficile; ponadto u 26 hospitalizowanych pacjentów kontrolnych bez leukocytozy również wysłano próbki stolca na obecność toksyny C. difficile. Do celów badania, leukocytoza została zdefiniowana jako liczba WBC większa niż 15 000 na mcL. Każdy pacjent, dla którego wysłano toksynę C. difficile z powodu klinicznego podejrzenia i który był pozytywny, został wykluczony z wyników badania.
Prawie 60% pacjentów z niewyjaśnioną leukocytozą (35 z 60) miało pozytywny wynik toksyny C. difficile, w porównaniu z 12% kontroli (P mniej niż .001). U ponad połowy pacjentów z dodatnim wynikiem testu na obecność C. difficile leukocytoza pojawiła się przed wystąpieniem jakichkolwiek objawów zapalenia jelita grubego. Leukocytoza odpowiedziała na leczenie metronidazolem u 83% pacjentów z dodatnim wynikiem testu na obecność toksyny C. difficile, a 75% pacjentów, u których wystąpiła leukocytoza, nie miało dodatniego wyniku testu na obecność toksyny C. difficile.
W innym badaniu Mamatha Bulusu i współpracownicy przeprowadzili retrospektywne badanie 70 hospitalizowanych pacjentów, którzy mieli biegunkę i poddali się testom na obecność C. difficile.2 Ocenili oni wzór liczby białych krwinek u pacjentów, którzy mieli dodatni i ujemny wynik testu na obecność toksyny C. difficile. Średnia liczba WBC u pacjentów C. difficile dodatnich wynosiła 15 800, w porównaniu do 7 700 u pacjentów C. difficile ujemnych (P mniej niż .01). Opisali oni trzy wzorce: jeden, w którym leukocytoza wystąpiła na początku biegunki; wzorzec, w którym niewyjaśniona leukocytoza wystąpiła kilka dni przed biegunką; oraz wzorzec, w którym pacjenci leczeni z powodu zakażenia leukocytozą mieli pogorszenie leukocytozy na początku objawów biegunki. Leczenie metronidazolem doprowadziło do ustąpienia leukocytozy u wszystkich pacjentów C. difficile-dodatnich.
Inną możliwością w tym przypadku było podwyższenie liczby WBC z powodu przyjmowania przez pacjenta prednizonu. Prednizon może zwiększać WBC już w pierwszym dniu leczenia.3 Podwyższenie i szybkość wzrostu są związane z dawką. Ważną perłą jest to, że leukocytoza wywołana steroidami obejmuje wzrost wielojądrzastych krwinek białych ze wzrostem monocytów i spadkiem eozynofili i limfocytów.
Dr Douglas S. Paauw
Co ważne, zwiększone formy pasm (większe niż 6%) i toksyczne ziarninowanie rzadko kiedy występują z leukocytozą indukowaną steroidami, a obecność tych cech powinna silnie sugerować inną przyczynę.4.
Pearl: Zastanów się nad leżącą u podstaw infekcją C. difficile u hospitalizowanego pacjenta z niewyjaśnioną leukocytozą.
Dr Paauw jest profesorem medycyny w oddziale ogólnej medycyny wewnętrznej na Uniwersytecie Waszyngtońskim w Seattle i służy jako dyrektor trzeciego roku clerkship studentów medycyny na Uniwersytecie Waszyngtońskim. Skontaktuj się z dr Paauw pod adresem .
.