Wybór płynów dożylnych do zarządzania utratą płynów u krytycznie chorych pacjentów

Introduction

Intravenous (IV) fluid replacement is one the most common treatments administered in intensive care and other critical care areas (Myburgh and Mythen, 2013). Stosuje się trzy rodzaje płynów: krystaloidy, koloidy i produkty krwiopochodne; z naszego doświadczenia wynika, że ich stosowanie różni się w zależności od szpitala i praktyków. Ważne jest, aby pielęgniarki rozumiały różne rodzaje płynów, ich mechanizmy działania i skutki uboczne. Ten artykuł zawiera podstawowe informacje na temat resuscytacji płynów w opiece krytycznej.

Utrata płynów

Utrata płynów może prowadzić do hipowolemii, a jeśli nie jest leczona, do śmierci. U ostro chorych pacjentów utrata płynów może wynikać z utraty niewrażliwej i/lub wrażliwej.

Niewrażliwa utrata płynów nie zawsze może być widoczna i zmierzona; przykłady obejmują pocenie się, utratę płynów z przewodu pokarmowego (na przykład poprzez reabsorpcję) i utratę płynów z płuc (utrata H2O poprzez oddychanie), która może wynosić do 800 ml w ciągu 24 godzin (El-Sharkawy i wsp., 2017).

Odczuwalna utrata płynów, którą można zobaczyć i zmierzyć, może być spowodowana biegunką, wymiotami, krwotokiem, dużym wyjściem z drenów lub stomii, ranami lub nadmierną terapią moczopędną. Sepsa jest kolejną przyczyną utraty płynów, ponieważ powoduje wewnątrznaczyniowy deficyt płynów z powodu rozszerzenia naczyń, gromadzenia się płynów w żyłach i przecieku kapilarnego (Marks, 2003).

Leczenie utraty płynów

Skrajnie chorzy pacjenci, którzy doświadczają utraty płynów będą musieli otrzymywać płyny dożylnie. Jeśli utrata płynów jest znaczna, należy pilnie uzupełnić płyny i jest to znane jako resuscytacja płynami. Podobnie jak w przypadku wszystkich terapii lekowych, płyny infuzyjne muszą być prawidłowo przepisane przez lekarza lub osobę nieposiadającą recepty medycznej. Jedną z ról pielęgniarek jest zapewnienie, że odbywa się to zgodnie z zasadami organizacji. Jeśli jednak stan pacjenta zagraża życiu, National Institute for Health and Care Excellence opowiada się za tym, aby pielęgniarki mogły rozpocząć podawanie płynów dożylnych zgodnie z polityką organizacyjną, dopóki nie zostaną one przepisane przez odpowiedniego lekarza (NICE, 2013).

Wskazania do resuscytacji płynami

W swoich wytycznych dotyczących płynoterapii dożylnej u dorosłych przebywających w szpitalu, NICE (2013) wymienia następujące kryteria resuscytacji płynami:

• Skurczowe ciśnienie krwi <100mmHg;
• Częstotliwość akcji serca >90 uderzeń na minutę;
• Czas napełniania naczyń krwionośnych >2 sekundy lub obwody zimne w dotyku;
• Ruchliwość oddechowa >20 oddechów na minutę;
• National Early Warning Score ≥5 lub więcej;
• Bierne unoszenie nóg sugerujące reaktywność na płyny (ramka 1).

Aby pomóc pracownikom służby zdrowia w podejmowaniu decyzji, wytyczne NICE zawierają algorytmy dożylnej płynoterapii. Algorytm resuscytacji płynowej (ryc. 1) składa się z trzech kroków:

• Krok 1: ocena ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure);
• Krok 2: rozpoczęcie leczenia – algorytm wskazuje, ile płynu należy podać w określonym czasie; ważny jest czas: jeśli podawany jest zbyt wolno, resuscytacja będzie mniej skuteczna;
• Krok 3: ponowna ocena.

Ważne jest monitorowanie pacjentów podczas resuscytacji płynowej. Obserwacje ogólnoustrojowe powinny być prowadzone często, zgodnie z polityką organizacyjną. Dobrą praktyką jest przydzielenie monitorowania konkretnej pielęgniarce. Obserwacje hemodynamiczne powinny obejmować ciśnienie tętnicze krwi (BP), częstość akcji serca, rytm serca, saturację tlenem i czas napełniania naczyń włosowatych. Jeśli pacjent ma założony centralny cewnik żylny, należy mierzyć centralne ciśnienie żylne. Należy również ocenić i zapisać częstość oddechów i ilość wydalanego moczu. Równowaga płynów powinna być utrzymana lub rozpoczęta i dokładnie zarejestrowana.

Obserwacje pokażą trendy w stanie pacjenta i jak pacjent reaguje na leczenie, które rozpocząłeś. Pozwolą one również na wczesne rozpoznanie możliwych powikłań, takich jak wstrząs. Pielęgniarki muszą być w stanie zidentyfikować skutki uboczne podawania płynów dożylnych, które obejmują przeciążenie płynami, obrzęk i reakcję anafilaktyczną. Wczesne rozpoznanie powikłań i działań niepożądanych jest niezbędne do zachowania bezpieczeństwa pacjentów.

Krystaloidy

Roztwory krystaloidów zawierają elektrolity i glukozę. Osmolarność (Ramka 2) jest ważną właściwością krystaloidów, które można podzielić na cztery podgrupy:

• Krystaloidy izotoniczne – najczęściej stosowany jest chlorek sodu 0.9% (normal saline);
• Zrównoważone krystaloidy izotoniczne – najczęściej stosowane to mleczan Ringera i roztwór Hartmanna;
• Krystaloidy hipotoniczne, do których zalicza się sól fizjologiczną dekstrozy, 0.33% NaCl (chlorek sodu), 0,45% NaCl, 2,5% dekstrozy, 5% dekstrozy i 5% glukozy (płyn izotoniczny, który jest szybko metabolizowany, pozostawiając wolną wodę, która jest hipotoniczna).
• Krystaloidy hipertoniczne, do których zalicza się 3% NaCl, 5% NaCl, 7% NaCl, 10% dekstrozy, 20% dekstrozy i 50% dekstrozy (Lira i Pinsky, 2014; Gan 2011).

Właściwości i wskazania

Różne rodzaje krystaloidów mają różne właściwości i dlatego będą odpowiednie w różnych sytuacjach, w zależności od przyczyny utraty płynów i stanu pacjenta.

Izotoniczne krystaloidy mają stężenie sodu i chlorków 154 mmol/l i podobne stężenie elektrolitów do osocza. W przypadku wlewów izotonicznych nie dochodzi do znaczącego przesunięcia płynu przez błonę komórkową lub naczyniową u normalnie nawodnionego pacjenta (Lira i Pinsky, 2014; Gan, 2011). Płyny te są zwykle stosowane w leczeniu niskiej utraty płynów pozakomórkowych (na przykład u odwodnionego pacjenta), w wyzwaniu płynów lub podczas resuscytacji płynami.

Zrównoważone izotoniczne krystaloidy zawierają mniej sodu i chlorku niż chlorek sodu 0,9% (Lira i Pinsky, 2014; Gan, 2011); zawierają jednak potas, wapń i mleczan. Nazywa się je „zbilansowanymi”, ponieważ ich skład jonowy jest bliższy poziomom w osoczu ludzkiego organizmu niż w przypadku innych krystaloidów. Pacjent pooperacyjny zagrożony utratą płynów prowadzącą do zaburzeń równowagi elektrolitowej, na przykład, odniesie korzyści ze zbilansowanych krystaloidów.

Krystaloidy hipotoniczne mają niższą osmolarność niż osocze (Lira i Pinsky, 2014; Gan, 2011), co oznacza, że powodują przesunięcie płynów z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do przestrzeni wewnątrzkomórkowej lub śródmiąższowej (Lira i Pinsky, 2014; Gan, 2011). Pomagają one również nerkom w wydalaniu płynów i elektrolitów i są często stosowane u pacjentów z cukrzycową kwasicą ketonową.

Krystaloidy hipertoniczne mają wyższe stężenie elektrolitów niż osocze i w związku z tym pobierają płyny z przestrzeni wewnątrzkomórkowej i śródmiąższowej do przestrzeni wewnątrznaczyniowej (Lira i Pinsky, 2014; Gan, 2011). Mogą być stosowane w leczeniu pacjentów z obrzękiem mózgu.

Skutki uboczne i środki ostrożności

Izotoniczne krystaloidy należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami serca lub nerek, ponieważ istnieje ryzyko przeciążenia płynami. Należy regularnie monitorować poziom sodu i chlorków u pacjentów, aby uniknąć hipernatremii i hiperchloremii.

Mleczan zawarty w zrównoważonych izotonikach jest metabolizowany przez wątrobę do wodorowęglanów (Adam i wsp., 2017), dlatego płynów tych nie należy stosować u pacjentów, którzy nie mogą metabolizować mleczanów z powodu choroby wątroby lub kwasicy mleczanowej; nie należy ich również podawać pacjentom z pH >7,5. Należy je stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek ze względu na niezdolność nerek do filtrowania potasu. Wszystkie krystaloidy izotoniczne mogą powodować obrzęk obwodowy i płuc.

Krystaloidów hipotonicznych nie należy podawać pacjentom z ryzykiem zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, pacjentom z chorobą wątroby lub pacjentom po urazach i oparzeniach, głównie dlatego, że u tych pacjentów konieczne jest utrzymanie dobrej objętości wewnątrznaczyniowej.

W przypadku hipertonicznych krystaloidów głównym ryzykiem jest hipernatremia i hiperchloremia, dlatego płyny te należy podawać powoli i ostrożnie, aby uniknąć przeciążenia płynami wewnątrznaczyniowymi i obrzęku płuc (Adam i wsp., 2013). Warto również zaznaczyć, że 20% dekstroza jest diuretykiem osmotycznym. Roztwory hipertoniczne nie powinny być podawane pacjentom ze schorzeniami kardiologicznymi, ponieważ istnieje ryzyko przeciążenia płynami.

Koloidy

Koloidy zawierają makrocząsteczki, które zwiększają ciśnienie naczyniowe (ciśnienie onkotyczne), powodując rozszerzenie objętości osocza (PVE) (Lira i Pinsky, 2014; Gan, 2011). Można je sklasyfikować na trzy główne typy w zależności od sposobu ich wytwarzania:

• Żelatyny;
• Dekstrany;
• Skrobie hydroksyetylowe (HES).

Żelatyny są przygotowywane poprzez hydrolizę kolagenu (chemiczny rozkład kolagenu w wyniku reakcji z wodą). Zawierają również elektrolity, takie jak sód i chlorek (Lira i Pinsky, 2014; Gan, 2011). Żelofusyna należy do tej kategorii.

Dekstrany są biosyntetyzowane z sacharozy przez bakterie z rodzaju Leuconostoc przy użyciu enzymu sacharozy dekstrozy (Gan, 2011; Lira i Pinsky, 2014). Dekstrany zawierają sód i chlorek. Przykładami są dekstran 40 i dekstran 70 (liczby odnoszą się do masy cząsteczkowej roztworów).

HES są syntetyzowane z amylopektyny, rozpuszczalnego w wodzie polisacharydu pochodzącego z kukurydzy lub sorgo (Lira i Pinsky, 2014, Gan, 2011) i zawierają sód i chlorek. Przykładem jest Voluven.

Właściwości i wskazania

Kluczową właściwością koloidów jest czas ich PVE, który jest określony przez szybkość ich utraty z przestrzeni wewnątrznaczyniowej, która zachodzi głównie:

• Przez barierę śródbłonka naczyń włosowatych do przestrzeni śródmiąższowej;
• Przez kłębuszek nerkowy do moczu (Gan, 2011).

Żelatyny mają PVE równe 0,2L po 90 minutach na jeden podany litr, co odpowiada krystaloidom. Dekstrany i HES mają PVE wynoszące odpowiednio około 0,7L i 0,8L na jeden podany litr (Gan, 2011). Z powodu długiego PVE koloidy są często stosowane u pacjentów, którzy krwawią.

Skutki uboczne i środki ostrożności

Ważnym skutkiem stosowania koloidów jest hemodylucja, która występuje z powodu ilości płynu zatrzymanego w przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Może to wpływać na homoeostazę.

Żelatyny powodują najmniejsze zaburzenia homoeostazy, ale były związane ze zmniejszonym stężeniem niektórych czynników krzepnięcia (Gan, 2011). HES są jedynymi koloidami, o których donoszono, że wywołują koagulopatię i zwiększają utratę krwi po zabiegach chirurgicznych (Gan, 2011). Dekstrany, które są skutecznymi środkami przeciwzakrzepowymi, wiążą się z bardziej znaczącymi zaburzeniami homoeostatyki (Gan, 2011).

Reakcje anafilaktyczne opisywano w przypadku wszystkich koloidów; częstość występowania ciężkich reakcji wydaje się być większa w przypadku żelatyn. Koloidy, zwłaszcza HES, wydają się również wpływać na czynność nerek (Niemi i wsp., 2010).

Produkty krwi

Produkty krwi stosowane w terapii płynami obejmują:

• Czerwone krwinki – jeden ze składników krwi; pozyskiwane są z krwi pełnej przez odwirowanie (Dean, 2005);
• Świeżo mrożone osocze (FFP) – płynna część krwi; zawiera wszystkie rozpuszczalne czynniki krzepnięcia, w tym czynniki V i VIII (Prowle i wsp., 2010; O’Shaughnessy i wsp., 2004);
• Kryoprecypitat – zawiera skoncentrowany podzbiór składników FFP, w tym fibrynogen, czynnik VIII, czynnik von Willebranda i czynnik XIII (Curry i wsp., 2015);
• Płytki krwi – jeden ze składników krwi; pojedyncza jednostka płytek krwi pochodzi z jednej jednostki krwi pełnej i powinna być zużyta w ciągu pięciu dni (Kaufman i wsp., 2015);
• Albumina – białko syntetyzowane przez wątrobę.

Właściwości i wskazania

Czerwone krwinki można podawać w celu utrzymania akceptowalnego poziomu hemoglobiny i objętości krwi u pacjentów z utratą krwi, zapewniając w ten sposób dobre dostarczanie tlenu.

FFP podaje się w szczególnych przypadkach, takich jak choroba wątroby, ciężkie zakażenie lub rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (Adam i wsp., 2017).

Płytki krwi hamują krwawienie, dlatego można je podawać pacjentom, którzy krwawią (lub są w grupie wysokiego ryzyka krwawienia) i/lub zgłaszają niską liczbę płytek krwi.

Albumina ma właściwości rozszerzania osocza (Barron i wsp., 2014), a także podnosi ciśnienie naczyniowe (Wiedermann i wsp., 2010). Może być stosowany do wyrównania płynów utraconych na przykład z drenażu wodobrzusza.

Skutki uboczne i środki ostrożności

Transfuzja produktów krwiopochodnych spowoduje zwiększenie stężenia żelaza i potasu. Wszystkie produkty krwiopochodne muszą być podawane zgodnie z protokołami organizacyjnymi; należy zwrócić uwagę na ryzyko reakcji anafilaktycznych, a zgodność produktu z grupą krwi pacjenta musi być dokładnie sprawdzona.

Nierozstrzygające dowody

Ogromna liczba opublikowanych badań dotyczących płynoterapii dożylnej wskazuje na wagę tematu, ale dowody są niespójne, w szczególności w kwestii tego, czy podawać krystaloidy czy koloidy (Perel i Roberts, 2013; Phillips i wsp., 2013).

Annane i wsp, (2013) nie stwierdzili różnicy pod względem śmiertelności między koloidami a krystaloidami w 28 dniu, chociaż koloidy wydawały się lepsze niż krystaloidy w 90 dniu pod względem wyników pacjenta. W kilku badaniach odnotowano brak dowodów na korzyści przy zastosowaniu koloidów zamiast krystaloidów (Lira i Pinsky, 2014; Myburgh i Mythen, 2013; Perl i wsp., 2007), podkreślając, że trudno było uzasadnić stosowanie koloidów ze względu na ich wysoki koszt.

Jednakże inne badania wykazały wzrost śmiertelności przy zastosowaniu koloidów (Taylor i Bromilow, 2013; Zarychanski i wsp., 2013; Gan, 2011). Inne ponownie wykazały, że koloidy zwiększały ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i konieczność zastosowania terapii nerkozastępczej (Mutter i wsp., 2013; Myburgh i Mythen, 2013; Taylor i Bromilow, 2013; Zarychanski i wsp., 2013; Wiedermann i wsp., 2010).

Choć cytowane badania sugerują, że koloidy są mniej bezpieczne niż krystaloidy podczas resuscytacji, krystaloidy nie są nieszkodliwe i mają skutki uboczne (Myburgh i Mythen, 2013). Większość z tych badań podnosi kwestię bezpieczeństwa koloidów, zwłaszcza HES; żelatyny były mniej zbadane niż HES i nie można potwierdzić ich bezpieczeństwa (Thomas-Rueddel i wsp., 2012).

Pomimo tego braku rozstrzygających dowodów, wytyczne NICE 2013 dają jasne wskazówki, jak leczyć utratę płynów u krytycznie chorych pacjentów. Pielęgniarki powinny odnosić się do tych wytycznych oraz wszelkich lokalnych protokołów i zasad postępowania. Scenariusz przypadku w ramce 3 opisuje przypadek pacjenta, który wymagał terapii płynami w celu utrzymania ciśnienia krwi. Rozwijając swoją wiedzę i zrozumienie różnych rodzajów płynów oraz ich wpływu na organizm ludzki, pielęgniarki mogą zwiększyć swoje możliwości w zakresie oferowania opieki opartej na dowodach naukowych.

.