Wprowadzenie
Terminologia
Pierwotne zapalenie otrzewnej
Jest to termin używany w odniesieniu do stanu, w którym zapalenie występuje w samej otrzewnej, a nie w wyniku patologii powstającej w innym narządzie. Typowym przykładem jest zakażenie bakteryjne powstałe w wyniku dializy wewnątrzotrzewnowej. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP) jest specyficznym stanem występującym u pacjentów z wodobrzuszem wtórnym do przewlekłej choroby wątroby; obserwuje się je głównie u pacjentów hospitalizowanych i jest rzadkie u bezobjawowych pacjentów ambulatoryjnych.
Sekundarne zapalenie otrzewnej
Występuje, gdy proces patologiczny przylegający do otrzewnej powoduje zapalenie. Typowym przykładem jest perforacja trzewi.
Lokalizowane zapalenie otrzewnej
Tego terminu używa się, gdy zapalenie występuje w ograniczonym obszarze, np. w sąsiedztwie zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego lub uchyłka przed pęknięciem.
Uogólnione zapalenie otrzewnej
Jak można podejrzewać, termin ten jest używany, gdy zapalenie jest rozległe – np. po pęknięciu trzewi.
Posocznica wewnątrzbrzuszna
Jest to termin używany dla każdej infekcji wewnątrzbrzusznej i obejmuje zarówno miejscowe jak i uogólnione zapalenie otrzewnej.
Ropnie
Są to miejscowe skupiska zakażonego płynu i mogą być proste lub złożone (wieloogniskowe). Najczęstszymi obszarami są jelita podwątrobowe, miedniczne i okołobrzuszne, ale ropnie mogą również rozwijać się w worku mniejszym, obszarze okołobrzusznym i między małymi pętlami jelita a ich omentum.
Histopatologia zapalenia otrzewnej
Proces patologiczny leżący u podstaw zapalenia otrzewnej obejmuje omentum („policjant brzuszny”), które próbuje ograniczyć obszar przez owinięcie wokół infekcji. Zaangażowane są również przyległe jelita i zrosty fibrynowe. Uważa się, że do procesu przyczyniają się również mechanizmy chemiczne, takie jak uwalnianie cytokin i peptydów przeciwbakteryjnych. Jeśli ten proces zawiedzie, dochodzi do uogólnionego, zagrażającego życiu zapalenia otrzewnej.
Etiologia
Przyczyny sepsy i ropni wewnątrzbrzusznych są szerokie. Przykłady obejmują:
- Górny odcinek przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek i dwunastnica) – nowotwór złośliwy, uraz, perforacja wrzodu trawiennego, jatrogenne (np. endoskopia).
- Dolny odcinek przewodu pokarmowego (okrężnica, kątnica, odbytnica i odbyt) – niedokrwienie jelita, zapalenie uchyłków, przepuklina, niedrożność, nieswoiste zapalenie jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego, uraz.
- Wątroba/drogi żółciowe/trzustka/śledziona/nerki – zapalenie pęcherzyka żółciowego. nowotwór złośliwy, zapalenie trzustki, zapalenie wsierdzia.
- Drogi moczowo-płciowe – choroba zapalna miednicy, nowotwór złośliwy.
Epidemiologia
Zachorowalność zależy od przyczyny. W warunkach szpitalnych częstość występowania SBP wynosi około 10%.W trzech badaniach przeprowadzonych wśród pacjentów z perforowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego stwierdzono, że częstość występowania pooperacyjnego tworzenia ropni wynosi 20%. W innym badaniu u pacjentów poddanych appendektomii stwierdzono częstość występowania miejscowego i uogólnionego zapalenia otrzewnej wynoszącą odpowiednio 26,4% i 14,0%.
Prezentacja
Objawy
Ropień
Objawy są bardzo zróżnicowane i zależą od lokalizacji ropnia. Objawy mogą obejmować gorączkę, ból w dowolnym miejscu w jamie brzusznej, biegunkę lub niedrożność jelit. Ropień podtwardówkowy może powodować ból w klatce piersiowej, a także ból barku. Ropnie mięśnia Psoas mogą prowadzić do bólu w boczku, który promieniuje do pachwiny.
Zapalenie otrzewnej
Główną cechą jest ból brzucha. W zależności od miejsca zakażenia i leżącej u jego podłoża patologii, może on być podstępny, tępy i słabo zlokalizowany od początku, stopniowo nasilający się i bardziej zlokalizowany w miarę rozprzestrzeniania się zakażenia. Bardziej uogólniony ból może się rozwinąć, jeśli stan nie jest opanowany. W niektórych przypadkach (np. perforacja żołądka) ostry uogólniony ból jest obecny od samego początku. Mogą również występować brak łaknienia, nudności i wymioty.
Objawy
Absystencja
Wykres temperatury jest zwykle opisywany jako „wahający się” lub „kolczasty” (wahająca się gorączka). Może występować wyczuwalna masa zapalna w jamie brzusznej lub gorąca, tkliwa masa w badaniu per rectum (typowa po appendektomii). We wczesnych stadiach obraz kliniczny może być obrazem chorego pacjenta z niewielką ilością objawów fizycznych, zwłaszcza jeśli ropień jest głęboko umiejscowiony.
Zapalenie otrzewnej
Pacjent zwykle wygląda źle i jest przygnębiony. Wysoka gorączka jest obecna w początkowych stadiach, ale w ciężkim zapaleniu otrzewnej może wystąpić hipotermia. Zazwyczaj obecna jest tachykardia. Klasycznymi objawami brzusznymi są: tkliwość przy palpacji, stróżowanie i tkliwość z odbicia. Tkliwość będzie największa w obszarze objętym patologią. Ciężko chorzy pacjenci będą mieli sztywność i mogą leżeć ze zgiętymi kolanami, aby zminimalizować ruchy ściany brzucha. Mogą mieć hipotensję z powodu odwodnienia i wykazywać objawy wstrząsu septycznego. Szmery w jelitach mogą być nieobecne. Badanie rektalne może nasilić ból brzucha (zwykle w prawo, jeśli dotyczy wyrostka robaczkowego i do przodu, jeśli występuje zapalenie miednicy).
Badania
Będą one zależały od podejrzewanej patologii, ale poniższe mogą być pomocne w większości przypadków.
- FBC – zwykle występuje leukocytoza.
- U&Es i kreatynina – może występować odwodnienie.
- LFT, amylaza i lipaza – szczególnie w przypadku podejrzenia zapalenia trzustki.
- Posiewy krwi – tlenowe i beztlenowe w celu wykluczenia posocznicy.
- Płyn otrzewnowy – na posiew i poziom amylazy.
- Urinaliza – w celu wykluczenia patologii dróg nerkowych.
- Zdjęcia – mogą obejmować zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej, pionową tomografię komputerową, ultrasonografię, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny i badania z kontrastem.
Zarządzanie
Postępowanie
Leki
Antybiotyki są zwykle wymagane pozajelitowo. Leczenie powinno być oparte na wynikach posiewu krwi lub materiału z ropnia. Należy zwalczać zarówno organizmy tlenowe, jak i beztlenowe, dlatego wymagane jest połączenie dwóch środków lub antybiotyku o szerokim spektrum działania.
Chirurgia
„Drenaż czy nie drenaż” to pytanie, które od wielu lat przewija się w literaturze, W dużej mierze odpowiedź na to pytanie została udzielona wraz z pojawieniem się drenażu przezskórnego pod kontrolą tomografii komputerowej lub ultrasonografii. Jest to metoda stosunkowo mało ryzykowna i skuteczna u większości pacjentów. Niepowodzenie jest zwykle spowodowane innymi czynnikami komplikującymi, takimi jak niedobór odporności (ropień jest często gruźliczy) lub ropnie wielopostaciowe.
Zapalenie otrzewnej
Leki
SBP będzie początkowo wymagać cefalosporyny trzeciej generacji, z dalszą terapią kierowaną wynikami hodowli mikrobiologicznej. We wtórnym zapaleniu otrzewnej również stosuje się antybiotykoterapię systemową, ale pacjenci mogą wymagać wsparcia narządowego. Najlepsze wyniki osiąga się, gdy antybiotyki rozpoczyna się wcześnie. Wszyscy pacjenci będą prawdopodobnie wymagali terapii wspomagającej z dożylnym podawaniem płynów.
Operacja
Próba identyfikacji przyczyny zakażenia powinna być podjęta przed operacją, jeśli to możliwe. We wczesnych stadiach może być możliwe przyjęcie podejścia „poczekamy i zobaczymy” (szczególnie jeśli podejrzewa się zapalenie trzustki); w innych przypadkach dostępne są opcje miejscowego przezskórnego drenażu ropni, otwartej operacji lub laparoskopii. Wybór będzie zależał od prawdopodobnej patologii i stanu klinicznego pacjenta. Operacja zwiadowcza w trybie nagłym będzie konieczna, jeśli stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, nawet jeśli nie można znaleźć przyczyny. Otwarta operacja jest również wskazana w przypadku znacznego rozdęcia jelit, rozległego obrzęku ściany brzucha lub obrzęku narządów. W takich okolicznościach pierwotne zamknięcie powięzi pod napięciem może być trudne i wiąże się z niewydolnością wielonarządową, martwiczym zapaleniem ściany jamy brzusznej i zwiększoną śmiertelnością. Wstępna operacja może być wymagana do drenażu i usunięcia tkanki martwiczej. Następnie mogą być wykonywane kolejne operacje w celu całkowitego usunięcia ropnia.
Zapalenie otrzewnej związane z zapaleniem trzustki często wymaga intensywnego leczenia przez 12-24 godziny, zanim rozważone zostaną jakiekolwiek zabiegi chirurgiczne. Preferowane jest chirurgiczne oczyszczanie i powtarzana eksploracja, a należy unikać podejścia przezskórnego, chyba że określone zbiorniki płynu wokół trzustki wymagają drenażu u stabilnych pacjentów.
Rokowanie
Ropień
Rokowanie uległo znacznej poprawie wraz z pojawieniem się drenażu w tomografii komputerowej. Zgony są na ogół spowodowane procesem chorobowym lub niepodejrzanymi ogniskami zakażenia. Czynniki ryzyka niekorzystnych wyników klinicznych obejmują starszy wiek i konieczność wielokrotnych zabiegów chirurgicznych.
Zapalenie otrzewnej
Głównym czynnikiem prognostycznym w SBP u pacjentów z marskością wątroby jest dysfunkcja nerek. W jednym z badań odnotowano, że śmiertelność wśród pacjentów z dysfunkcją nerek wynosiła 67%, w porównaniu z zaledwie 11% pacjentów, którzy zachowali prawidłową czynność nerek.
W celu przewidywania rokowania w zapaleniu otrzewnej stosowano różne systemy punktacji, z których większość opiera się na objawach ogólnoustrojowych pacjenta i stopniu, jeśli w ogóle, niewydolności narządów. Jednym z najczęściej stosowanych jest system punktacji Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II).
Jedno z badań wykazało, że rokowanie we wtórnym zapaleniu otrzewnej było bardziej związane z organizmami obecnymi w płynie otrzewnowym niż z przyczyną zapalenia otrzewnej. Tak więc, podczas gdy nie było różnicy w częstości występowania wstrząsu i wyniku między pacjentami z pooperacyjnym zapaleniem otrzewnej i tymi z zapaleniem otrzewnej nabytym przez społeczność, enterokoki i drożdże w płynie otrzewnowym były związane z gorszym wynikiem. Żółciowe pochodzenie zapalenia otrzewnej było niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności.