Owrzodzenie stresowe może wystąpić po urazie, operacji, niewydolności narządów, sepsie lub urazie termicznym.2 Przyczyny powstawania zmian wrzodowych w wyniku stresu wydają się być wieloczynnikowe.3 Hipersekrecja kwasu jest powszechna u pacjentów po urazach głowy i urazach termicznych.1 Ponadto normalne mechanizmy ochronne mogą ulec zmianie podczas stresujących wydarzeń, powodując zmniejszenie przepływu krwi przez błonę śluzową, co może przyczynić się do powstania wrzodu. Dlatego też terapia hamująca wydzielanie kwasu może odgrywać ważną rolę w zapobieganiu owrzodzeniom żołądkowo-jelitowym u niektórych hospitalizowanych pacjentów.
Środki hamujące wydzielanie kwasuŚrodki hamujące wydzielanie kwasu działają albo poprzez zmniejszenie wydzielania kwasu żołądkowego, albo poprzez ochronę błony śluzowej żołądka. Leki zobojętniające kwas żołądkowy to zasady zawierające glin, magnez lub wapń, które mogą tymczasowo neutralizować kwas żołądkowy. Środki te są zwykle wskazane w przypadku niewielkich objawów zgagi i niestrawności związanej z nadmiarem kwasu. Główne działania niepożądane leków zobojętniających obejmują biegunkę dla związków zawierających magnez i zaparcia dla środków zawierających glin i wapń.
Sucralfate jest polisacharydem, który kompleksuje się z aluminium, aby zapobiec chemicznie wywołane uszkodzenie błony śluzowej i leczyć wrzody żołądka. Sukralfat nie zmienia wydzielania kwasu w żołądku; raczej stymuluje powstawanie tkanki ziarninowej i dostarcza czynniki wzrostu do uszkodzonej tkanki. Aluminum toksyczności powinny być monitorowane podczas korzystania sucralfate.
Użycie mizoprostolu został zatwierdzony do zapobiegania niesteroidowych przeciwzapalnych wywołanych wrzodów żołądka. Mizoprostol jest analogiem prostaglandyny, który selektywnie hamuje wydzielanie kwasu, jak również wzmacnia mechanizmy obronne błony śluzowej. Jego stosowanie jest przeciwwskazane u kobiet w wieku rozrodczym, ponieważ może prowadzić do samoistnego poronienia.4
H2RAs zmniejszają wydzielanie kwasu poprzez blokowanie receptorów histaminowych na komórkach ciemieniowych. Obecnie w Stanach Zjednoczonych dostępne są 4 H2RAs (Tabela 1). Podstawowym zastosowaniem H2RA jest leczenie choroby refluksowej przełyku (GERD) i choroby wrzodowej (PUD).5
PPI (Tabela 2) są silniejszymi lekami hamującymi wydzielanie kwasu i są najczęściej stosowane w leczeniu PUD, GERD i niestrawności. Środki te zapewniają prawie całkowitą blokadę wydzielania kwasu poprzez hamowanie pompy ATPazy wodorowo-potasowej w komórce ciemieniowej. Wszystkie IPP są słabymi zasadami, które koncentrują się w kwaśnych przedziałach komórki ciemieniowej. PPI są następnie aktywowane przez kwas i tworzą reaktywną grupę sulfhydrylową. Grupa ta wiąże się z cząsteczką cysteiny na pompie ATPazy wodorowo-potasowej i unieczynnia enzym.
Ponieważ IPP zależą od kwaśnego środowiska, aby zostać aktywowane, jednoczesne stosowanie H2RA teoretycznie zmniejszyłoby ich skuteczność.6 Zazwyczaj wszystkie leki hamujące wydzielanie kwasu są wyjątkowo bezpieczne i dobrze tolerowane.
Wytyczne dotyczące profilaktykiNajbardziej aktualne wytyczne dotyczące stosowania leków hamujących wydzielanie kwasu w profilaktyce wrzodów trawiennych zostały opublikowane przez American Society of Health-System Pharmacists w 1999 roku.2 Zgodnie z tymi wytycznymi mocne dowody przemawiają za profilaktyką u pacjentów, którzy wymagają wentylacji mechanicznej przez >48 godzin lub u pacjentów z koagulopatią (międzynarodowy współczynnik znormalizowany >1,5, czas częściowej tromboplastyny >2 razy normalny lub liczba płytek krwi <50 000). Metaanalizy randomizowanych badań kontrolowanych wykazały, że pacjenci wymagający wentylacji mechanicznej mają 15-krotnie zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, a pacjenci z koagulopatią mają 4-krotnie zwiększone ryzyko krwawienia w porównaniu z innymi pacjentami.7
Profilaktyka jest zalecana u pacjentów z chorobą wrzodową przewodu pokarmowego w wywiadzie lub wcześniejszym krwawieniem w ciągu 1 roku od przyjęcia. Ponadto w opinii ekspertów z panelu stwierdzono, że profilaktyka jest wskazana u pacjentów z co najmniej 2 z następujących czynników ryzyka: sepsa, pobyt na oddziale intensywnej terapii (OIT) trwający >1 tydzień, krwawienie utajone trwające ≥6 dni oraz stosowanie kortykosteroidów w dużych dawkach (>250 mg/dobę hydrokortyzonu lub odpowiednika). Profilaktyka nie jest zalecana u dorosłych pacjentów chirurgicznych i ogólnych w warunkach innych niż OIT, u których występują <2 z wymienionych czynników ryzyka. Należy zauważyć, że w wytycznych oceniano profilaktykę wrzodów stresowych za pomocą leków zobojętniających kwas żołądkowy, H2RAs i sukralfatu, a nie uwzględniono IPP.
Mimo tych konkretnych wytycznych, leki zmniejszające wydzielanie kwasu były nadmiernie stosowane w profilaktyce wrzodów stresowych u pacjentów spoza OITK. Pham i wsp. przeprowadzili na Uniwersytecie Michigan przegląd oceniający częstość stosowania terapii hamującej wydzielanie kwasu.8 Badacze stwierdzili, że przed przyjęciem do szpitala 29% pacjentów stosowało terapię hamującą wydzielanie kwasu. Po przyjęciu do oddziału medycyny ogólnej niezwiązanego z opieką krytyczną liczba ta wzrosła do 71%. Retrospektywny przegląd dokumentacji medycznej wykazał, że od 69% do 89% terapii uznano za niewłaściwą zgodnie z ustalonymi wskazaniami.
Nardino i wsp. uzyskali podobne wyniki u 226 pacjentów przyjętych na oddział medycyny ogólnej w Hospital of Saint Raphael w New Haven w stanie Connecticut.9 Badacze donieśli, że 65% terapii hamującej wydzielanie kwasu uznano za niewłaściwą zgodnie z przeglądem konsensusu. Spośród tych pacjentów 55% zostało wypisanych z powodu kontynuacji terapii.
Zink i wsp. ocenili długoterminowe stosowanie terapii kwasowo-nadciśnieniowej rozpoczętej niewłaściwie w William Beaumont Hospital w Detroit w stanie Michigan.10 Spośród 324 pacjentów przyjętych na oddział medycyny ogólnej 60% otrzymywało supresję kwasu bez odpowiednich wskazań. Najczęstszym powodem przepisania terapii była „profilaktyka żołądkowo-jelitowa u pacjentów niskiego ryzyka”. Inne powody obejmowały zapalenie trzustki i stosowanie steroidów. Około 34% pacjentów z nieodpowiednią blokadą wydzielania kwasu zostało wypisanych do domu na lekach hamujących wydzielanie kwasu. Badanie kontrolne wykazało, że 80% tych pacjentów kontynuowało przyjmowanie leku 3 miesiące po wypisie, a 50% pacjentów nadal stosowało terapię hamującą wydzielanie kwasu 6 miesięcy po wypisie.
Możliwą przyczyną niewłaściwego stosowania leków hamujących wydzielanie kwasu może być ogólna akceptacja, że leki te mają niski wskaźnik działań niepożądanych.11 Chociaż w większości przypadków może to być prawdą, istnieją doniesienia, że zmiana zawartości kwasu w jelitach może zwiększać ryzyko wystąpienia zapalenia jelita grubego wywołanego przez Clostridium difficile podczas hospitalizacji.12
Laheij i wsp. donoszą, że tłumienie wydzielania kwasu może zwiększać ryzyko zachłystowego zapalenia płuc.13 Zgłaszano przypadki niedoboru witaminy B12 i zwiększonego ryzyka złamań biodra przy długotrwałym stosowaniu IPP.14 Niewłaściwe stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu stanowi również niepotrzebne obciążenie dla kosztów opieki zdrowotnej. Szacunkowy koszt IPP wynosił 102 USD miesięcznie; koszt H2RA wynosił średnio 25 USD miesięcznie w przypadku postaci generycznych i 87 USD miesięcznie w przypadku leków markowych.9
Ekonomiczne koszty niewłaściwej profilaktyki owrzodzeń stresowych zostały przeanalizowane przez Heidelbaugha i Inadomi.11 Spośród 1769 przeanalizowanych pacjentów 22% przepisano profilaktykę bez odpowiedniego wskazania, przy czym ponad połowa (54%) tych pacjentów została wypisana z receptą. Szacowany koszt niewłaściwej terapii hamującej wydzielanie kwasu w tej kohorcie wynosił 111 000 USD rocznie.
Rozważania dotyczące formularzyOpracowanie specyficznych dla danej instytucji wytycznych dotyczących terapii hamującej wydzielanie kwasu może zmniejszyć koszty i potencjalne działania niepożądane dla systemów opieki zdrowotnej. Profilaktyka wrzodów trawiennych za pomocą leków hamujących wydzielanie kwasu powinna być zarezerwowana dla pacjentów przebywających na oddziale intensywnej terapii lub u których występują ≥2 główne czynniki ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego.
Edukacja świadczeniodawców za pomocą sesji szkoleniowych okazała się korzystna. W badaniu przeprowadzonym przez Libermana i Whelana w University of Chicago Hospitals wykazano, że 1-godzinna interwencja edukacyjna z udziałem personelu domowego zmniejszyła odsetek niewłaściwej profilaktyki owrzodzeń stresowych z 59% do 29% po upływie 1 miesiąca.15 Systemy opieki zdrowotnej wyposażone w komputerowy system wprowadzania zleceń również mogą skutecznie interweniować, stosując wyskakujące przypomnienia.16 Ponadto komitety ds. farmacji i terapii mogą opracować protokół wymiany terapeutycznej H2RA i IPP. Ogólna równoważność kliniczna tych leków pozwala na umieszczenie w receptariuszu tylko jednego leku z każdej klasy. Byłoby to korzystne przede wszystkim z punktu widzenia kosztów nabycia, bez negatywnego wpływu na terapię lekową.17
Do czynników, które należy rozważyć przed dodaniem H2RA lub IPP do receptariusza systemu opieki zdrowotnej, należą: porównanie farmakokinetyki, farmakodynamiki, dostępnych form dawkowania i dróg podania, bezpieczeństwo i koszt każdego środka. Dodatkowo należy wziąć pod uwagę koszty przygotowania i podawania produktu. Większość pacjentów oddziałów intensywnej terapii nie może przyjmować leków doustnych, dlatego w receptariuszu powinna być dostępna również dożylna postać każdego H2RA i PPI. Czas trwania terapii i przejście z preparatów dożylnych na doustne lub dojelitowe również powinny być rozważone przez komitet i umieszczone w wytycznych instytucjonalnych.
1. Navab F, Steingrub J. Stress ulcer: is routine prophylaxis necessary? Am J Gastroenterol. 1995;90(50):708-712.
2. American Society of Health-System Pharmacists Commission on Therapeutics. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56(4):347-379.
3. Cho CH, Koo MWL, Garg GP, Ogle CW. Stress-induced gastric ulceration: its etiology and clinical implications. Scand J Gastroenterol. 1992;27(4):257-262.
4. Graham DY, Agrawal NM, Roth SH. Prevention of NSAID-induced gastric ulcer with misoprostol: multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 1988;2(8623):1277-1280.
5. Soll AH. Pharmacology of antiulcer medications. www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~9BB3xpx_sid9. Accessed April 1, 2008.
6. Wolfe MM. Przegląd i porównanie inhibitorów pompy protonowej w leczeniu zaburzeń związanych z nadkwaśnością. www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~x/44UsYRYQJzHr. Accessed April 1, 2008.
7. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(6):377-381.
8. Pham CQ, Randolph ER, Bostwick TR, Knauf KS. Acid suppressive therapy use on an inpatient internal medicine service. Ann Pharmacother. 2006;40(7-8):1261-1266.
9. Nardino FJ, Vender RJ, Herbert PN. Overuse of acid-suppressive therapy in hospitalized patients. Am J Gastroenterol .2000;95(11):3118-3122.
10. Zink DA, Pohlman M, Barnes M, Cannon ME. Long-term use of acid suppression started inappropriately during hospitalization. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(10):1203-1209.
11. Heidelbaugh JJ, Inadomi JM. Magnitude and economic impact of inappropriate use of stress ulcer prophylaxis in non-ICU hospitalized patients. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2200-2205.
12. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and case-controlled studies. CMAJ. 2004;171(1):33-38.
13. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, Sticker BH, Jansen JB. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid suppressive drugs. JAMA. 2004;294(16):1955-1960.
14. Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Overutilization of proton pump inhibitors: A review of cost-effectiveness and risk. Am J Gastroenterol. 2009(Suppl 2);104:S27-S32.
15. Liberman JD, Whelan CT. Reducing inappropriate usage of stress ulcer prophylaxis among internal medicine residents. A practice-based educational intervention. J Gen Intern Med. 2006;21(5):498-500.
16. Gardner TB, Robertson DJ. Stress ulcer prophylaxis in non-critically ill patients: less may be more. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2206-2208.
17. Devlin JW. Proton pump inhibitors for acid suppression in the intensive care unit: formulary considerations. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62(10 Suppl 2):S24-S30.
.