Ensimmäinen Clostridium baratii tyyppi F:n aiheuttama botulismitapaus Kaliforniassa | CDhistory

Posted on by admin

TAPAUSRAPORTTI

Vuoden 2003 lopulla Pohjois-Kalifornian maaseudulla sijaitsevasta kunnallisesta sairaalasta lennätettiin ilma-aluksella Kalifornian San Franciscossa sijaitsevaan akuuttia hoitoa tarjoavaan tertiäärilaitokseen, jossa diagnoosina oli akuutti hypotonia ja hengitysvajaus. Synnynnäistä aineenvaihduntavirhettä epäiltiin, koska virtsassa oli epätavallisen makea haju, mikä herätti epäilyn vaahterasiirappivirtsataudista. Tämän seurauksena potilaalle tehtiin kolme peräkkäistä päivittäistä hemodialyysihoitoa. Kolmannen hoitojakson jälkeisenä päivänä hän pystyi ajoittain liikuttamaan distaalisia raajojaan, mutta muuten hän oli enimmäkseen hypotoninen. Imeväisbotulismin mahdollisuus hylättiin aluksi potilaan nuoren iän, fulminantin taudinpurkauksen ja lievän distaalisten raajojen hallinnan nopean palautumisen vuoksi.

Sairaalapäivään 12 mennessä kaikki aineenvaihduntatutkimusten tulokset olivat normaalit, mikä sai hoitavat neurologit harkitsemaan imeväisbotulismin mahdollisuutta. Laboratorioomme toimitettu ulostenäyte emulgoitiin ja uutettiin gelatiinifosfaattilaimennoksessa ja sentrifugoitiin. Uutetta ruiskutettiin sveitsiläis-Webster-hiiripareihin botuliinitoksiinin havaitsemiseen tarkoitetun hiiren neutralointibiomäärityksen mukaisesti (taulukko (Table1)1) (5). Kaikkia asiaankuuluvia laitoksen sääntöjä ja liittovaltion ohjeita koe-eläinten eettisestä käytöstä noudatettiin. Ulostepelletti inokuloitiin kahteen hienonnettuun liha-glukoosi-glukoositärkkelysliemi-putkeen ja 4 %:n munankeltuainenagariin, botuliinin selektiiviseen väliaineeseen (16) ja 5 %:n Schaedlerin lampaanveriagariin. Toista liemiputkea lämpöshokattiin 70 °C:ssa 15 minuutin ajan. Kaikkia väliaineita inkuboitiin 35 °C:ssa anaerobikammiossa (5).

TAULUKKO 1.

Laboratoriossa tunnistettu C. baratii neurotoksiini tyyppi F tässä raportoidun tapauksen aiheuttajaksi

Esimerkki nro.a Keräyspäivä (DOI)b Suoraan toksiinin osoittaminen biologisella määrityksellä EYA ulosteviljely Isolaatin tunnistaminen
Lipaasi Lesitinaasi Biokemiallinenc 16S rRNAd
1 26.10.03.03 (16) Tyyppi F – + C. baratii C. baratii
2 10/30/03 (20) Tyyppi F – + C. baratii C. baratii C. baratii
3 11/1/03 (22) None – + C. baratii C. baratii C. baratii
4 11/15/03 (Homee) None – – N/Af N/A
5 12/11/03 (Koti) Ei mitään – – N/A N/A
aKaikissa tapauksissa, näytetyyppi oli uloste.
bDOI, sairauspäivä (alkaen oireiden alkamisesta). Päivämäärät on ilmoitettu muodossa mo/päivä/vuosi.
cBiokemiallinen tunnistus api20A:lla, Biomerieux, Hazelwood, MO.
dRNA-sekvenssi määritetty ABI Prism 7000:lla, Applied Biosystems, Foster City, CA. Suoraan inokuloidut ulosteviljelylevyt osoittivat voimakasta lesitinaasipositiivisten pesäkkeiden kasvua lähes puhdasviljelmänä munankeltuainenagarilla ja lievästi beetahemolyyttisiä pesäkkeitä lampaanveriagarilla 24 tunnin inkuboinnin jälkeen. Botulinum-selektiivisellä väliaineella ei havaittu kasvua 72 tunnin kuluttua. 24 tunnin kuluttua molemmissa liemiviljelyputkissa oli havaittavissa ei-proteolyyttistä kasvua. Lesitinaasipositiivisen organismin puhdasviljelmän suodos, kuten ulosteuutekin, oli positiivinen botuliinitoksiinin tyyppi F:n suhteen. Seuraavien ulostenäytteiden testitulokset vahvistivat löydöksen (taulukko (Taulukko 1).1). Biokemiallinen karakterisointi ja 16S rRNA:n sekvensointi yhdessä viljely- ja biotestitulosten kanssa tunnistivat organismin Clostridium baratii tyyppi F:ksi. Potilas sai tukihoitoa, mutta häntä ei hoidettu suonensisäisesti botulismi-immuuniglobuliinilla (ihmiselle) (kauppanimeltään BabyBIG), koska hoitoon lähettäminen viivästyi. Vaikka potilas oli aluksi vakavasti halvaantunut, hän sai lihasvoimansa nopeasti takaisin ja pääsi sairaalasta 19. sairauspäivänä. Kolme hemodialyysijaksoa epäillyn vaahterasiirappivirtsataudin vuoksi sairauden alkuvaiheessa ovat saattaneet auttaa nopeassa toipumisessa. C. baratii -bakteerin aiheuttama suolistokolonisaatio kesti yli 3 mutta alle 5 viikkoa (taulukko (Taulukko1).1). C. baratii eroaa kaikkialla esiintyvästä C. botulinumista siinä, että toksigeenisen C. baratii -organismin ympäristölähdettä ei ole tunnistettu, joten tämän organismin mahdollisen ympäristösäiliön tunnistamiseksi tehtiin laaja tutkimus. Epidemiologinen haastattelu tehtiin kotona potilaan vanhempien kanssa. Tapahtumien aikajanan rakentaminen syntymästä ensimmäiseen sairaalahoitoon osoitti, että sairaus oli alkanut vain 38 tuntia syntymän jälkeen, mikä viittaa siihen, että potilaan altistuminen C. baratii -bakteerille oli saattanut tapahtua synnytyssairaalassa välittömänä perinataalikaudella.

Potilaan kotoa ja synnytyssairaalasta kerättiin useita ympäristönäytteitä (taulukko (Table (Table2).2). Lisäksi, kun potilaan oikea diagnoosi selvisi, molemmilta vanhemmilta kerättiin ulostenäytteet (kuukausi imeväisen sairauden alkamisen jälkeen), jotta voitiin arvioida subkliinisen suolistokolonisaation mahdollisuus. Laajoista laboratoriotutkimuksista huolimatta C. baratii -bakteeria ei eristetty aikuisten ulostenäytteistä tai ympäristönäytteistä, mukaan lukien kotitalouksien pölynimuripöly, joka on tunnettu C. botulinum -bakteerin lähde (1, 13, 15, 17, 18). Perheauton ja lava-auton ilmansuodattimet, joita tutkittiin ilman kautta leviävien itiöiden näytteenottovälineenä, olivat myös negatiivisia. Liitteenä mainittakoon, että C. botulinum tyyppi A eristettiin useimmista maaperästä otetuista näytteistä (mikä on esimerkki tämän organismin yleisyydestä) (Taulukko (Taulukko22).

TAULUKKO 2. JOHDANTO.

Kalifornian pikkulasten botulismipotilaiden kotoa ja synnytyssairaalasta C. baratii -viljelyä varten kerätyt ympäristönäytteet

Lähde ja näytteen nro. Kuvaus Viljelytulos
Koti
1 Lämmittelypöly #1 Negatiivinen
2 Lämmittimen pöly #2 Negatiivinen
3 Lämmittimen pöly #3 Negatiivinen
4 Pöly tuulettimesta Negatiivinen
5 Sisäkasvi #1 maaperä Negatiivinen
6 Sisäkasvi #2 maaperä Negatiivinen
7 Sisäkasvi #3 maaperä Negatiivinen
8 Komeron pöly Negatiivinen
9 Pölynimurin pussin pöly Negatiivinen
10 Esipihan maa-aines Negatiivinena
11 Takapihan maa-aines Negatiivinen
12 Auton ilmansuodatinb Negatiivinen
13 Auton ilmansuodatinc Negatiivinen
14 Mehiläissegmentit kuorma-auton ilmansuodattimesta Negatiivinen
Sairaala
15 Sairaalan edustan maisemoinnista peräisin oleva maa-aines Negatiivinena
16 Sairaalasta peräisin oleva maa-aine. rakennustyömaalta Negatiivinena
17 Maaperä synnytyssalin ikkunan ulkopuolelta Negatiivinena
18 Maaperä sairaalan lähistöllä olevasta viherrakentamisesta.padd Negatiivinena
19 Ikkunaradan pöly synnytyssalin sisältä Negatiivinene
aKulttuuri positiivinen C. botulinum tyyppi A.
bAjoneuvo, joka ajoi metsäpalon savun läpi, joka oli peittänyt kodin ennen lapsen syntymää.
cAuto, joka kulki potilaan synnytyssairaalaan ja sieltä pois.
dHelikopterin laskeutumiset n. 1,5 milj. Keskimääräinen (mediaani) alkamisikä kaikissa Kaliforniassa vuosina 1976-2004 esiintyneissä tapauksissa oli 3,4 (3,1) kuukautta. Lopullisessa laboratoriodiagnoosissa Clostridium botulinum -toksiini ja/tai -organismit tunnistetaan ulostenäytteistä nieltyjen C. botulinum -itiöiden aiheuttaman suoliston kolonisaation jälkeen (2). Imeytymisen jälkeen suolen luumenissa tuotettu botuliinitoksiini sitoutuu terminaalisiin motoneuroneihin, joissa se estää asetyylikoliinin vapautumisen ja aiheuttaa siten velttohalvauksen (2). Botuliinitoksiinin osoittaminen ja tunnistaminen tapahtuu hiiren neutralointibiomäärityksellä (5).

Harvinaisia kaksoistoksiinia tuottavia kantoja lukuun ottamatta useimmat C. botulinum -kannat tuottavat vain yhtä seitsemästä tunnetusta botuliinitoksiinityypistä, jotka on nimetty A-G:ksi (4, 7, 11). Maailmanlaajuisesti raportoitu imeväisten botulismi on lähes aina seurausta C. botulinum -kannoista, jotka tuottavat botuliinitoksiinia tyyppiä A tai B. Italiasta on kuitenkin raportoitu neljä tapausta imeväisten botulismia, jonka on aiheuttanut neurotoksigeeninen C. butyricum tyyppi E (3, 6). Myös C. baratii tyyppi F on aiheuttanut neljä imeväisbotulismitapausta (taulukko (taulukko3)3) (8, 10, 11, 12, 19, 20, 21). Raportoimme nyt laboratorio-, ympäristö- ja epidemiologisista näkökohdista, jotka liittyvät viidenteen neurotoksigeenisen C. baratii tyyppi F:n aiheuttamaan imeväisbotulismitapaukseen. Tämän tapauksen kliiniset tiedot on raportoitu muualla (14). Tämä on ensimmäinen tällainen tapaus Kaliforniassa 29 vuotta kestäneen laboratoriovalvontamme aikana ja nuorin (ikä taudin puhkeamishetkellä) koskaan todettu imeväisbotulismipotilas.

TAULUKKO 3.

Yhteenveto Kaliforniassa todetuista ja aiemmin raportoiduista C. baratii tyyppi F:n aiheuttamista imeväisbotulismitapauksista

Tapauksen nro.

Paikkakunta (viite) Vuosi Sairauden alkamisikä (vrk) Sairaalassaoloaika (vrk) 1 New Mexico, Yhdysvallat (8, 12) 1979 14 66 2 Oregon, Yhdysvallat (19) 1992 9 31 3 Unkari (20) 1994 90 24 4 Ohio, Yhdysvallat (21) 1998 3 21 5 Kalifornia, Yhdysvallat 2003 <2 19
aKaliforniassa vuosina 1976-2004 esiintyneiden tapausten keskimääräinen sairastumisikä (mediaani) oli 3 vuotta.4 (3.1) kuukautta.

Kahta toksiinia tuottavat harvinaiset C. botulinum -kannat ja muut kuin botulinumtoksiinia tuottavat klostridit (esim, C. butyricum tyyppi E ja C. baratii tyyppi F), saattavat olla yleisempiä kuin luullaan (4, 9). Botulismidiagnostiikan laboratoriolla on tärkeä tehtävä näiden harvoin raportoitujen kantojen tunnistamisessa (4, 9). Kaikki aiemmin Yhdysvalloissa raportoidut C. baratii tyyppi F -lasten botulismitapaukset esiintyivät epätavallisen nuorilla potilailla. Ehdotamme, että lääkärit sisällyttävät C. baratii tyyppi F:n aiheuttaman imeväisbotulismin erotusdiagnoosiinsa, jos imeväisikäisen sairaudelle on ominaista kolmijako, johon kuuluvat seuraavat: (i) nopea puhkeaminen, (ii) vaikea halvaus ja (iii) potilaan nuori ikä. Tässä raportoitu tapaus on merkittävä, koska se on ensimmäinen Kaliforniassa todettu C. baratii tyyppi F:n aiheuttama imeväisbotulismi, se kuvaa nuorinta tiedossa olevaa potilasta, jolla on ollut C. baratii tyyppi F:n aiheuttama imeväisbotulismi, ja siinä on kyse nuorimmasta tiedossa olevasta potilaasta, jolla on koskaan ollut imeväisbotulismia.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.