KESKUSTELU
Koska parapelviset kystat ovat lähellä munuaisten hilumia ja keräysjärjestelmää, ne voivat johtaa tukkeutumiseen, infektioon, verenpainetautiin, kipuun ja hammaskiviin (7, 8). Verrattuna yksinkertaisiin munuaisten parenkyymikystiin parapelvinen kysta aiheuttaa helpommin oireita ja vaatii yleensä kirurgisia toimenpiteitä, joten sen hoito on vaikeaa. Parapelvisen kystan hoitoon kuuluvat paracentesis, skleroterapia, avoleikkaus, nefroskoopilla tehtävä katteenpoistoleikkaus, dreenileikkaus ja selloskoopilla tehtävä katteenpoistoleikkaus.
Paracentesis ja skleroterapia eivät sovellu parapelvisen kystan hoitoon, koska ne johtaisivat hilus renalis -rakenteen vaurioituessa verenvuotoon ja kollektiivisen systeemin virtsanjohtamisfisteliin. Kovettimen impregnoinnissa on effuusion vaara, ja se voi johtaa vakavaan pyelonefriittiin ja munuaisaltaan yhteyden tukkeutumiseen (5, 9).
Avoin operaatio käsittää kystan poiston ja nefrektomian. Perinteisenä tavanomaisena leikkaustapana avoin leikkaus on turvallinen ja tehokas, mutta toipumisaika on pitkä. Jälkimmäisessä suositaan vähitellen erilaisia minimaalisesti invasiivisia tekniikoita (10).
Ensimmäisen tapauksen, jossa parapelviksen kystan katto poistettiin celoskoopilla, raportoi Rubenstein vuonna 1993 (11). Olipa kyseessä koko vatsaontelon tai vatsaontelon jälkeinen reitti, parapelviksen kystan purkamista selloskoopilla pidettiin yhtenä standarditekniikkana parapelviksen kystan hoidossa, ja sen onnistuneista tuloksista on raportoitu aiemmin (12, 13). Koska parapelvisen kystan sijainti on yleensä syvä ja se on läheisessä suhteessa munuaiskierukkaan, leikkaus on vaikea ja se vahingoittaa helposti kollektiivista järjestelmää, mikä johtaa virtsan vuotamiseen leikkauksen jälkeen. Camargo ym. raportoivat 42 tapauksen kokemukset yhdeksältä kirjoittajalta, jotka olivat käyttäneet katoksen poistoleikkausta selloskoopilla parapelviskystien hoitoon; noin neljässä tapauksessa (9,5 %) kollektiivinen järjestelmä vaurioitui (5). Tapaukseen, jossa kysta on kokonaan munuaisessa, olipa se sitten munuaisparenkyymissä tai munuaishilumissa paljastamatta kystaa, selloskooppi ei sovellu.
Parapelvikystan patogeneesi on lähes sama kuin yksinkertaisen munuaiskystan. Niiden sisältö on nestemäistä ja kysta ja kollektiivinen järjestelmä on erotettu toisistaan ohuella kalvolla; tämä voisi tarjota pohjan sisäiselle tyhjennyshoidolle. Perkutaanista nefroskopiaa käytti sisäiseen tyhjennyshoitoon ensimmäisen kerran Korth vuonna 1984 (14). Myöhemmin Hulbert paransi tätä tekniikkaa (15). Ennen kystan hoitoa on tehtävä mini-perkutaaninen nefrostomia, joten tämä menetelmä soveltuu tilanteeseen, jossa parapelvinen kysta on lähellä vatsaa ja siihen liittyy munuaiskiviä samalla puolella. Tätä menetelmää kutsutaan myös ”epäsuoraksi menetelmäksi”. Sen sijaan ”suora menetelmä” on lähellä avointa leikkausta tai kystan poistoleikkausta selloskoopilla; se soveltuu selässä olevaan kystaan (16). Valitettavasti massiivisen verenvuodon, virtsavuodon ja muiden komplikaatioiden mahdollisuus perkutaanisen nefroskopian aikana estää tämän tekniikan soveltamisen.
Koska virtsajärjestelmällä on erityinen luonnollinen suuaukko, on mahdollista hoitaa parapelvinen kysta leikkaamalla ureteroskoopilla. Vuonna 1991 Kavoussi ym. käyttivät ensimmäistä kertaa tätä tekniikkaa peripelvisen munuaiskystan hoitoon retrogradisella ureteroskooppitekniikalla ureteronefroskoopin avulla (6). Myöhemmin O’Connoret al ja Basiri et al toistivat tämän tekniikan onnistuneesti (17, 18). Tähän mennessä on olemassa vain neljä tapausta, joissa hoito on toteutettu tällä tekniikalla. Tarvitaan suurempia määriä ja pidempää seurantaa. Yleisesti ottaen on tarkkailtava tarkasti lantion arpimuodostuksen aiheuttaman tukkeutumisen mahdollisuutta, virtsatulehdusta, virtsan pysähtymisestä kystaan johtuvaa infektiota, kivien muodostumista, hematuriaa, virtsan koostumuksen muuttumista ja muita komplikaatioita.
Tapausten asianmukainen valinta on tärkeää, ja myös TT:n ja kolmiulotteisten (3D) rekonstruktiotekniikoiden tehostamisella on merkitystä tapauksen diagnosoinnissa. Parannus-CT:llä voitaisiin tarkasti osoittaa sijainti, koko, muoto ja sisäinen rakenne ja sulkea pois kasvaintapaukset. Samanaikaisesti 3D-rekonstruktiotekniikoilla voitaisiin määritellä kystan, kollektiivisen järjestelmän ja munuaisten verisuonten suhde ja havaita parapelvisen kystan puristuminen kollektiiviseen järjestelmään sekä muiden kudosten olemassaolo parapelvisen kystan ja kollektiivisen järjestelmän välissä. Tämä voisi tarjota perustan leikkauksen lähestymistavalle ja välttää munuaisen hilum-kudoksen vahingoittumisen.
Tässä tutkimuksessa jätettiin pois tapaukset, joissa parapelviksen kystaan liittyi munuaiskiveä, koska emme voineet ottaa huomioon infektion ja kasvaimen mahdollisuutta pitkäaikaisen munuaiskiven olemassaolon yhteydessä. On raportoitu, että potilailla, joilla on munuaiskysta, on alttius saada munuaiskarsinooma kalsiumoksalaatin kiteytymisen saostuman vuoksi (19). Lisäksi patologinen muutos, solujen apoptoosi ja molekyylibiologisen mekanismin vaihtelu voivat olla syynä karsinooman muodostumiseen (20-22). Näissä tapauksissa yhdistimme hoidoksi kivenpoistoleikkauksen selloskoopilla ja kiven pulverisoinnin joustavalla ureteroskopialla.
Kystan tarkka määrittely on onnistuneen leikkauksen perusta. Virtsaneroskopiassa voitiin nähdä para-pelvisen kystan puristuminen keräysjärjestelmään. Kystan havaitsemisen perusteella ureteroskopiassa oli kahdenlaisia kystia. Ensimmäisen tyyppinen kysta näkyi ureteroskopiassa sinisenä ja se oli helppo erottaa muista munuaisaltaan osista. Toisenlaisen kystan kohdalla kystan seinämä oli suhteellisen paksu, ja puristusjäljen lisäksi se oli väriltään samanlainen kuin muutkin munuaisaltaan osat. Ensimmäisen kystatyypin kysta voitiin leikata pois suoraan holmiumlaserilla. Toisenlaisen kystan kohdalla munuaisaltaan limakalvo, limakalvon alla oleva kudos ja kystan seinämä oli leikattava varovasti askel askeleelta paikassa, jossa ei ollut merkkejä puristuksesta ilman pulssitusta, jotta vältetään verisuonten ja munuaisparenkyymin vaurioituminen. Koska holmiumlaser pystyi leikkaamaan tarkasti, keittämään kudoksen ja koaguloimaan veren (23), ei esiintynyt massiivista verenvuotoa, munuaisen vaurioitumista eikä vakavia komplikaatioita.
Yllämainittujen seikkojen lisäksi kystan seinämän tilannetta olisi tarkkailtava kystaan tunkeutumisen jälkeen, ja kaikki epäilyttävät alueet olisi suljettava pois kasvainbiopsialla. Jos kystassa oli joitakin väliseiniä, ne olisi leikattava uusiutumisen välttämiseksi. Seurantatulokset osoittivat, että kystan seinämän leikkaamisella 1 cm:llä oli hyvä vaikutus.
Koska joustava ureteroskopia on kallis ja sen käyttöikä on lyhyt, tässä työssä käytetään jäykkää ureteroskopiaa. Tulokset osoittivat, että useimpien kollektiivisen järjestelmän parapelviskystien sisäinen tyhjennysoperaatio voitiin tehdä jäykällä ureteroskopialla. Sitä vastoin joustava ureteroskopia soveltui vain munuaisen alempaan napaan ja sellaisiin kystapaikkoihin, joihin ei päästy käsiksi.
Seurantatulokset osoittivat, että virtsan koostumuksessa ja veren biokemiallisissa pitoisuuksissa ei ollut muutosta keräysjärjestelmän nesteen tyhjennyksen jälkeen. Myöskään virtsan pysähtymiseen liittyviä infektioita ja kiviä ei esiintynyt.