KESKUSTELU
PGE1 on turvallinen, voimakas perifeerisen verisuonijärjestelmän (mikroverenkierto tai kapillaarijärjestelmä) verisuonia laajentava aine, jota käytetään hoidettaessa potilaita, joilla on perifeerinen verisuonitauti, kuten ajoittainen raihnausoireus ja diabeettiset perifeeriset haavaumat (5,6). Kahden päivän IV-hoito PGE1:llä aiheuttaa kapillaarijärjestelmän vasodilataation, joka voi kestää neljä viikkoa tai pidempään perifeeristä verisuonitautia sairastavilla potilailla (7). Se on hyvin siedetty ja sillä on vain vähän sivuvaikutuksia, ja sitä voidaan käyttää hypotensiivisille potilaille. On tärkeää seurata systeemistä verenpainetta usein (15-20 minuutin välein) sen laskimoon antamisen aikana (5-7). PGE1:n tärkein vaikutusmekanismi on mikroverenkierron (kapillaarijärjestelmän) vasodilataatio. PGE1:llä on suora vaikutus verisuonten seinämän sileään lihakseen, mikä johtaa verisuonten laajentumiseen ja virtauksen lisääntymiseen. PGE1:n tiedetään myös estävän verihiutaleiden aggregaatiota. PGE1 metaboloituu nopeasti hapettumalla kulkiessaan keuhkoverenkierron läpi. Se erittyy virtsaan metaboliitteina noin 24 tunnin kuluessa (8). Tämä nopea eliminaatio vaikuttaa osaltaan sen turvallisuuteen.
AAION on granulomatoottinen vaskuliitti takimmaisten sädekehävaltimoiden ja/tai silmänvaltimon verisuonten seinämissä, ja hoito on välitön suuriannoksinen laskimoon annettava steroidihoito erityisesti toisen silmän näön menetyksen estämiseksi (1). Kahdessa julkaistussa tutkimuksessa (9,10) raportoitiin näöntarkkuuden paranemisesta AAION-potilailla IV-steroidihoidon avulla. Ensimmäisessä tutkimuksessa (9) näöntarkkuus parani 7 prosentilla 41 peräkkäisestä potilaasta, joita hoidettiin IV-steroidihoidolla. Toisessa tutkimuksessa (10) näöntarkkuus parani 13 prosentilla 39 peräkkäisestä potilaasta. Tässä artikkelissa raportoiduissa kahdessa tapauksessa, joita hoidettiin laskimoon annettavilla steroideilla ja PGE1:llä, näöntarkkuus parani molemmissa tapauksissa. Tavallisesti suuria annoksia steroideja annetaan välittömästi, mutta sisätautilääkäri päätti käyttää pieniä annoksia näissä kahdessa tapauksessa, koska molemmilla potilailla oli diabetes. Suuret steroidiannokset olisivat vaikeuttaneet diabeteksen hoitoa, ja tässä tapauksessa potilaat vastasivat välittömästi hyvin pieniin steroidiannoksiin yhdessä PGE1:n kanssa. Tässä tutkimuksessa käytimme suonensisäisiä steroideja kahdesta muusta syystä. Ensimmäinen oli se, että ODE:tä esiintyi aksonien turpoamisen vuoksi, joka johtui aksoplasmavirtauksen pysähtymisestä. Turvonneet aksonit rajoitetussa tilassa Bruchin kalvon aukossa ja skleraalirenkaassa ONH:ssa voivat puristaa hermokuitukimppujen välisiä kapillaareja. On mahdollista, että verenkierron lisääminen PGE1:llä kapillaareissa aiheuttaisi lisää kudosturvotusta ONH:n tasolla. Emme halunneet lisätä turvotusta jo ennestään ruuhkautuneella alueella, jolloin hermosäikeet saattaisivat vaurioitua entisestään, ja uskoimme, että suonensisäiset steroidit voisivat auttaa vähentämään tätä turvotusta ja riskiä. Toinen syy suonensisäisten steroidien käyttöön oli pyrkimys vähentää iskemia-reperfuusiovauriota (I-R). Veren välitön palauttaminen takaisin on välttämätöntä uusien kudosvaurioiden estämiseksi, mutta itse reperfuusio voi aiheuttaa uusia kudosvaurioita (eli reperfuusiovamma). Soluttautuvilla leukosyyteillä uskotaan olevan merkittävä rooli I-R-vauriossa, ja se oli yksi syy siihen, että käytimme IV-steroideja ennen IV-PGE1:n käyttöä (11,12). Steroideja jatkettiin suun kautta PGE1:n jälkeen granulomatoottisen vaskuliitin ja mahdollisen I-R-vaurion vuoksi välittömästi hoidon jälkeen.
Koska näöntarkkuuden heikkeneminen johtuu iskemiasta, voimakkaan vasodilataattorin lisääminen verenkierron välitöntä palauttamista varten sillä aikaa, kun systeemiset steroidit alkavat vaikuttaa, voisi olla tärkeää. PGE1:n on osoitettu parantavan silmän verenkiertoa potilailla, joiden silmän verenkierto on vähentynyt perifeerisen verisuonitaudin ja diabeteksen yhteydessä (5). Sitä on käytetty akuutin silmän iskemian hoitoon, kun kyseessä on ei-AAION ja verkkokalvon valtimon haaravaltimon tukos (2,4). Yksi PGE1:n laskimoinfuusio parantaa verenkiertoa jopa neljän viikon ajan potilailla, joilla on perifeerinen verisuonisairaus (7). Näistä syistä päätimme lisätä PGE1:n AAIONin hoitoon. Molemmilla potilailla PGE1-hoitoa annettiin vain kaksi päivää. Kahden laskimoon annetun PGE1:n verisuonia laajentava vaikutus kesti todennäköisesti riittävän kauan, jotta systeemiset steroidit ehtivät vaikuttaa ja vähentää iskemiaa. Sisätautilääkäri vähensi molempien potilaiden systeemisiä steroideja asteittain, kun ESR- ja CRP-arvot laskivat. Jokaiseen 250 ml:n laskimoinfuusioon lisättiin yhteensä 2 mEq kaliumia sydämen rytmihäiriöiden välttämiseksi.
Nämä ovat vain kaksi tapausta, joissa PGE1:tä lisättiin AAIONin tavanomaiseen hoitoon systeemisillä steroideilla. Voimakkaan systeemisen vasodilataattorin käyttö silmän verenkierron välittömään parantamiseen voisi auttaa parantamaan iskeemisen silmän näöntarkkuutta, kun steroidit vaikuttavat. Kirjoittajat käyttävät tavallisesti suurempia steroidiannoksia AAIONin hoitoon. Ainoastaan diabeteksen esiintymisen vuoksi näissä kahdessa tapauksessa käytettiin pienempiä steroidiannoksia. Näöntarkkuus parani aluksi ja pysyi vakaana kaikilla seurantakäynneillä molemmissa tapauksissa. VF:t saatiin vasta hoidon jälkeen, jotta PGE1- ja steroidihoidon aloittaminen ei viivästyisi. Parantuneesta näöntarkkuudesta huolimatta VF:t olivat selvästi heikentyneet, ja molempien potilaiden sairastuneissa silmissä oli jäljellä vain pieni saareke keskeistä näköä. PGE1:n käyttö näytti olevan tehokasta aiheuttamatta systeemisiä tai silmän haittavaikutuksia, mutta laajemmat tutkimukset ovat tarpeen sen käytön arvioimiseksi.