2. Tapauksen esittely
Tapauksen esittely
Tämä on 50-vuotias afrikkalais-amerikkalainen mieshenkilö, jolla on ollut krooninen tyypin 2 diabeteskuume (DM), korkea verenpaine (HTN) ja liikalihavuus. Hänen aiempiin leikkauksiinsa kuului umpilisäkkeen poisto vuonna 2007, viiltotyrän korjaus vuonna 2009, jota seurasi seuraava korjaus vuosina 2009-2014 lyhyen väliajan tyrän uusiutumisen ja aiemmin asetetun polypropeeniverkon infektion vuoksi. Jokaisen korjauksen jälkeen kehittyi postoperatiivinen serooma, jota hoidettiin vatsan seinämän huuhtelulla. Potilaalle tehtiin myös useita haavanpoistoja ja arpien poistoja. Potilaalle kehittyi krooninen vatsan seinämän infektio, joka jatkui useita vuosia. Vatsaontelon seinämän infektion ja siihen liittyvien viemäriverkostojen poisto edellytti, että kyseessä oleva pannus leikattiin. Hänen aiempi tyräkorjauksensa oli Stratticen biologisella ”verkolla” tehty päällekkäiskorjaus. Se ei ollut ilmeinen eikä sitä poistettu, koska se oli jo täysin integroitunut alla olevaan faskiaan. Leikkausta edeltävässä magneettikuvauksessa ei havaittu Stratticen jäänteitä. Hänelle ei ole koskaan tehty korjausta synteettisellä verkolla. Hiljattain syyskuussa 2017 potilaalle tehtiin pannikulektomia ja hänelle annettiin keftriaksonia. Suuren defektin vuoksi karkeasti kontaminoituneella alueella haava, mukaan lukien iho ja ihonalainen tila, jätettiin auki (kuva 1).
Intraoperatiivinen kuva, jossa näkyy panniculektomian alue. Kraniaali on kuvan vasemmalla puolella. Kaudaalinen on oikealla puolella.
Viivästetty primaarinen sulkeminen tehtiin viisi päivää myöhemmin Abra® Surgical Skin Closure System -järjestelmällä (Ontario, Kanada) haavan asteittaista uudelleen lähentämistä varten (kuva 2).
Postoperatiivinen päivä #5, jossa osoitetaan haavan tiivis uudelleen lähentyminen ABRA®-laitteella.
Ihon lopullinen sulkeminen saavutettiin noin kaksi viikkoa tämän toimenpiteen jälkeen käyttäen niittejä ja nailonompeleita. Sen jälkeen ihon niittilinjan päälle asetettiin tukeva sidos ja vatsan sidontalaite lisätukea ja kompressiota varten.
Ensimmäinen toimistokäynti seurantaa varten oli kolmen viikon kuluttua leikkauksesta. Haavassa todettiin noin 4 senttimetrin pituinen dehisentoitunut alue niittilinjan kohdalla, ja sen alapuolella oli suuri serooma, josta valui seerumia. Potilas jatkoi noin 800 ml:n päivittäistä verenvuotoa. Potilas kiisti kuumat tai kylmät aallot, kuumeen tai vilunväristykset. Potilas myöntää, että hän ei saanut koti-infuusiona antibiootteja ensimmäisten 3 viikon aikana leikkauksen jälkeen vakuutusongelmien vuoksi. Lisäksi haavalle määrättiin Santyl-voidetta (kollagenaasivoidetta) kerran päivässä. Kolme päivää myöhemmin potilas kuitenkin tuli päivystykseen vatsahaavan avautumisen ja viiltohaavan arkuuden vuoksi. Potilas totesi, että vatsatyynyjä kyllästettiin kahdesti päivässä. Hän kiisti kuumeen, vilunväristykset, pahoinvoinnin, oksentelun, SOB:n, rintakivun ja haavakohdan kirvelyn.
Fyysisessä tutkimuksessa haavasta valui kirkasta seeruminestettä. Haavassa oli 16,5 × 5 cm:n aukko sen 4 × 1 cm:n sijaan, joka hänellä oli toimistokäynnillä, ja arviolta 60 % haavasta oli auki. Haavassa oli granuloivaa kudosta, jossa oli keltaista limaa. Ympäröivää eryteemaa ei havaittu.
Perusverikokeessa todettiin WBC 10,3, hemoglobiini 13,3 ja normaalit elektrolyytit, munuaisten ja maksan toimintakokeet. Koska seroomaontelo valui haavavian kautta ja oli kooltaan ja pinta-alaltaan riittävä tuottamaan näin suuria määriä seerumivettä, kirurgisten dreenien asettamista tai lähes suljetun viillon avaamista uudelleen kirurgisesti ei pidetty asianmukaisena alkuvaiheen lähestymistapana.
Päätimme jatkaa doksisykliiniskleroterapiaa käyttäen KCI-V.A.C.Ulta™ -haavojen alipainehoitojärjestelmää. Käytettiin pienen tilavuuden ja korkean taajuuden sklerosantin infuusiotekniikkaa, jotta sklerosantti saatiin pidettyä ontelossa riittävän pitkän viipymäajan, jotta se olisi tehokasta. Valkoisen vaahtomuovin segmentti asetettiin avoimen haavan läpi noin 3 cm:n matkalla seroomaonteloon. Tämä peitettiin Granu Foamilla ja asetettiin Veraflo-sidos.
Doksisykliiniä, 20 mg/ml, infusoitiin haavaan VAC Ultan Veraflo-hoitovalmiutta käyttäen. Laite ohjelmoitiin annostelemaan haavaan 60 ml 20 mg/ml:n doksisykliiniä kahden tunnin välein, ja sen annettiin vaikuttaa kaksi tuntia. Tänä aikana potilasta kannustettiin liikkumaan ja vaihtamaan asentoa usein doksisykliinin jakautumisen helpottamiseksi. Tämän jälkeen VAC Ulta -laite kytkettiin alipainetoimintatilaan ja jäljellä oleva sklerosantti imettiin pois. Tämä sykli toistettiin yhteensä kuusi kertaa. Sklerosantin infuusion päätyttyä VAC-laite pysyi jatkuvassa alipaineistustilassa ontelon luhistumisen ja pinnan kiinnittymisen helpottamiseksi. Tämän jälkeen potilaan vatsan ympärille asetettiin vatsan sidontalaite seroomaontelon pienentämiseksi. Sklerosantin tarttuvaksi tekemien pintojen mitat ja kiinnittyminen (kuva 3).
4. päivä doksisykliinin haavan VAC-levityksen jälkeen. Tässä kuvassa näkyy neljä retentio-ompeletta avoimen vatsaontelohaavan molemmin puolin; niittejä on viillon sivureunoilla; avoin haava noin 16,5 × 5 cm – naudanlihaisen punainen, ei märkäistä vuotoa; pistemäisen arkuuden kohta proksimaalisesti avoimesta haavasta; suolistoääniä esiintyy.
Kymmenen päivän jälkeen, kun doksisykliiniä oli käytetty sklerosoimislääkkeenä, serooma hävisi kokonaan, mikä mahdollisti vatsan seinämän sulkemisen ja Prevena wound vac® -haavapakkauksen käytön. Viikkoa myöhemmin potilas kotiutettiin kotiin tämän haavaimurin kanssa. Kun kotiutuksesta oli kulunut kaksi viikkoa, potilas otettiin vastaan sairaalassa haavanpoistoa ja JP-dreenin käyttöönottoa varten. Fyysinen tutkimus osoitti, että haava oli 60-prosenttisesti parantunut ja että seerumivuotoa oli vain vähän tai ei lainkaan. Avoin haava oli pienentynyt dramaattisesti 16,5 cm × 5 cm:stä päivystyskäynnillä 7 cm × 1 cm:iin (kuva 4).
Näyttää haavan koon pienentyneen dramaattisesti 16,5 cm:stä × 5 cm:stä 7 cm:iin × 1 cm:iin toimistokäynnillä kuukauden kuluttua päivystyskäynnistä.
Viimeisellä toimistokäynnillä viisi kuukautta ensimmäisen doksisykliiniskleroterapian jälkeen haava parani merkittävästi (kuva 5).
Haava parani merkittävästi viisi kuukautta ensimmäisen doksisykliiniskleroterapian jälkeen.