Keskustelu
Vatsan seinämä on harvinainen ekstrapelvikaalisen endometrioosin esiintymispaikka, jossa se kehittyy tavallisesti vatsan seinämän ihossa tai ihonalaisissa kudoksissa. Suoraan vatsalihakseen (rectus abdominis) ulottuva endometrioosi on harvinainen. Suoran vatsalihaksen massavaurioiden erotusdiagnostiikkaan kuuluvat tyrät, lipoomat, hematoomat, paiseet sekä hyvän- ja pahanlaatuiset kasvaimet.4 Suurin osa vatsan seinämän endometrioosista sijaitsee vanhoissa kirurgisissa arpeissa, jotka ovat seurausta invasiivisista vatsa- ja lantion alueen leikkauksista. Näiden endometrioosipesäkkeiden etiologiana pidetään endometrioosisolujen iatrogeenista siirtymistä leikkaus- tai toimenpidehaavaan.5
Kirjallisuudessa on enimmäkseen yksittäisiä tapausselostuksia tai tapaussarjoja vatsan seinämän endometrioosista. Eräässä 445 potilaalla tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin, että tärkein kliininen löydös vatsan seinämän endometrioosissa oli palpoitava massa, joka sijaitsi erityisesti kulmissa keisarinleikkausarven tasolla, ja tähän löydökseen liittyi 96 %:n esiintyvyys. Tärkeimmäksi oireeksi kuvattiin kipu 86 prosentilla potilaista, ja yli puolella potilaista (57 %) kipu oli syklinen. Keskimääräinen aika kliinisen oireilun ja leikkauksen välillä oli 3,6 vuotta.4 Leite ja muut6 raportoivat 33 potilasta käsittäneessä retrospektiivisessä tutkimuksessa, että keisarinleikkausarven aiheuttaman endometrioosin esiintyvyys oli 0,29 prosenttia ja emättimen synnytyksen jälkeisen episiotomiaarven aiheuttaman endometrioosin esiintyvyys oli 0,01 prosenttia. On huomattava, että kipu ei voi olla aina syklistä. On jopa raportoitu, että ei-syklistä kipua esiintyi useammin tietyissä sarjoissa. Pääoireen (kipu) on raportoitu olevan syklinen 66,7 %:lla. Keisarileikkauksen on raportoitu olevan vatsan seinämän endometrioosin tärkein riskitekijä, ja on havaittu, että aiempi keisarileikkaus lisäsi AWE:n suhteellisen riskin 27-kertaiseksi.6,7 Tapauksessamme palpoitu kivulias massa seulottiin keisarileikkausarven oikealta puolelta. Kipu oli syklistä ja voimistui kuukautisten aikana, erityisesti kahtena ensimmäisenä päivänä, mikä vähensi merkittävästi potilaan päivittäisiä toimintoja. Aikaa edellisen keisarileikkauksen ja kliinisten oireiden välillä oli 2,1 vuotta.
Vaikka ultraääntä, tietokonetomografiaa ja magneettikuvausta käytettiin endometrioosin diagnosoinnissa, endometrioosille ei ollut patognomonisia kuvantamislöydöksiä. Sen ulkonäkö riippuu kuukautiskierron vaiheesta, strooma- ja rauhasosien osuudesta, verenvuodon määrästä ja ympäröivän tulehdus- ja fibroottisen vasteen asteesta. Näiden epäspesifisten löydösten vuoksi radiologisessa erotusdiagnostiikassa olisi otettava huomioon laaja kirjo sairauksia, kuten tyrät, lipoomat, hematoomat, paiseet sekä hyvän- ja pahanlaatuiset kasvaimet, jotka esiintyvät massamuodostumana vatsan seinämässä.8 Tapauksessamme ultraääni osoitti epäsäännöllisesti rajattua lihaksensisäistä leesiota, jonka kaikukuvaus oli heterogeeninen. Vauriota ei voitu selvästi erottaa arpikudoksesta, massasta tai kroonisesta hematoomasta. TT-kuvauksessa näkyi hypertensiivisiä alueita, mikä viittaa verenvuotoon leesiossa. Massan hematoomaa ei voitu selvästi erottaa. Kirjallisuudessa olevissa raporteissa kuvataan monenlaisia endometrioomassa MRI-kuvantamisella AWE:ssä havaittavia signaalikuvioita, jotka johtuvat näiden implanttien sisällä esiintyvien verituotteiden eri vaiheista. Näissä tutkimuksissa endometriooma näyttäytyi T2-painotteisessa ja T1-painotteisessa rasvasuppressoidussa kuvantamisessa homogeenisesti hypointensiivisenä tai isointensiivisenä tai heterogeenisena, ja siinä esiintyi korkean ja matalan signaalin voimakkuuden alueita, jotka viittasivat vanhaan verenvuotoon tai fibroosiin. Magneettikuvauksen viimeaikaisen kehityksen ansiosta vatsan alueelta voidaan saada luotettavia diffuusiopainotteisia kuvia. Diffuusiomagneettikuvaus on menetelmä, jonka avulla voidaan kartoittaa molekyylien, pääasiassa veden, diffuusioprosessia biologisissa kudoksissa. Vesimolekyylien diffuusiokuviot voivat paljastaa mikroskooppisia yksityiskohtia kudosarkkitehtuurista joko normaalissa tai sairaassa tilassa. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että diffuusiopainotteinen kuvantaminen voi olla käyttökelpoinen keino erottaa kasvaimet toisistaan niiden erilaisen solurakenteen perusteella.8,9 Endometrioottisten kystien (endometriooma) osalta aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että ADC-arvot ovat alhaisemmat kuin muissa lantion alueen kystissa, mikä saattaa liittyä läheisemmin veripitoisuuteen.10
Tapauksessamme magneettikuvaus osoitti verenvuotoon ja fibroosiin sopivia leesioita, jotka sisälsivät heterogeenisia hypo-hyperintensiivisiä alueita rectus abdominis -lihaksessa T1- ja T2-painotteisissa sekvensseissä. Vauriossa havaittiin heikkoa kontrastin voimistumista kontrastiaineen injektion jälkeen. DW-sekvensseissä oli rajoitetusta diffuusiosta johtuvaa lisääntynyttä signaalin voimakkuutta, ja ADC-arvoiksi mitattiin 0,95×10-3 mm2/sn.
Ultraääniohjattu ohutneulanäytteenotto voi olla käyttökelpoinen ja vähemmän invasiivinen menetelmä vatsan seinämän endometrioosin varmistamiseen. Näytteessä voi näkyä endometrioosin diagnoosin vahvistamiseksi endometrioosikudosta ja stroomasoluja indikoivia tubulaarisia rakenteita.9 Huolimatta erittäin harvinaisista raporteista, joissa on raportoitu pahanlaatuisesta degeneraatiosta, pahanlaatuisuuden poissulkeminen ja nopean diagnoosin mahdollistaminen ovat muita hienoneula-aspiraation tärkeitä ominaisuuksia.11,12
Hormonihoitoa ja kirurgista ekskisiota käytetään rutiininomaisesti AWE:n hoidossa. Hormonihoito lievittää oireita tilapäisesti, mutta uusiutuminen on yleistä hoidon lopettamisen jälkeen.13 Aiemmissa tutkimuksissa raportoitu uusiutumisprosentti leikkauksen jälkeen on 4,3 %.4 Uusiutumisen välttämiseksi suositellaan laajaa poistoa. Vaurion koko ja massan laajuus, erityisesti jos se koskee rectus abdominis -lihasta tai vatsakalvoa, ovat osoittautuneet uusiutumisen riskitekijöiksi.14 Kirjallisuuskatsauksessa ei löytynyt tutkimuksia, joissa olisi raportoitu uusiutumisen esiintyvyydestä AWE-potilailla, joita on hoidettu etanoli-injektiolla.
Laajoissa kirurgisissa resektioissa komplikaatioita, mukaan lukien vierasesinereaktiot, verkon migraatio ja mahdollinen tyrän esiintyvyys, voi esiintyä käytetyn propyleeniverkon vuoksi.14 Kirjallisuudessa suositeltiin vatsanpoistoa polypropyleeniverkolla vatsaseinän rekonstruktiossa suurissa leesioissa tyrien kehittymisen vähentämiseksi.14
Kirjallisuuskatsauksessa löydettiin useita tutkimuksia, joissa raportoitiin positiivisia löydöksiä sen jälkeen, kun 95-prosenttista etanolia oli ruiskutettu endometriooman sisään potilailla, joilla oli lantion endometrioosia.15,16 Tätä silmälläpitäen suunnittelimme skleroosihoitoa ultraääniohjatulla etanolilla potilaallemme, jolla oli intramuskulaarinen AWE. Potilaan kipu hävisi täysin hoidon jälkeen, eikä 9 kuukauden seurannassa ilmennyt uusiutumista. Uskomme, että tärkeimpiä tekijöitä näin onnistuneeseen hoitoon olivat suuren endometrioosipesäkkeen puuttuminen (3 × 1,5 cm), sen esiintyminen vain lihaksissa ja vatsakalvon sisäisen laajenemisen puuttuminen. Intralesionalinen etanolin injektio voi johtaa vaikeasti korjattavaan nekroosiin vatsan seinämän etummaisissa lihaksissa suurissa leesioissa. Lisäksi endometrioosipesäkkeissä, jotka ulottuvat vatsakalvon sisäiselle alueelle, se voi aiheuttaa komplikaatioita, kuten kemiallista vatsakalvotulehdusta ja voimakasta kipua alkoholin tunkeutumisen seurauksena vatsakalvoon. Siksi tällaisille potilaille voidaan antaa injektioita useammassa istunnossa yhden istunnon sijasta. Kirurgisen poiston komplikaatioihin verrattuna etanolilla tehtävän skleroterapian komplikaatiot ovat hyväksyttävämmällä tasolla. Siksi skleroterapiaa etanoliinjektiolla ennen kirurgista resektiota voidaan käyttää ensimmäisenä hoitovaihtoehtona.
AWE:n ilmaantuvuus lisääntyy myös keisarileikkausten määrän lisääntyessä. Endometrioosipesäkkeen puhdistamiseen käytettyjen pyyhkeiden kosketuksen minimoiminen arpialueen sisällä, niiden nopea poistaminen leikkausalueelta, kohdun sulkemiseen käytetyn ompelumateriaalin käytön välttäminen arpialueen ompelemiseksi ja arpialueen perusteellinen pesu suolaliuoksella ennen sen sulkemista suositellaan estämään endometrioottisen polttopisteen kasvaminen arpikudoksesta. Tästä aiheesta ei ole saatavilla prospektiivisia tutkimuksia.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että jos on olemassa aiempi kirurginen anamneesi tapauksissa, joissa ei ole primaarista lantion endometrioosia, endometrioosia olisi harkittava arpikohdassa olevien palpoitavien vatsan etuseinän massojen erotusdiagnoosissa. Vaikka poisto on vatsan seinämän endometrioosin tavanomainen hoitomuoto, on huolehdittava mahdollisista leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista. Endometrioosikystien skleroterapia on varattu potilaille, joilla on suuri kirurginen riski, jotka ovat raskaana tai jotka kieltäytyvät kirurgisesta toimenpiteestä. Kirjallisuudessa ultraääniohjattu aspiraatio ja skleroterapia 95-prosenttisella etanolilla tarjoaa pätevän vaihtoehdon kirurgialle endometrioosikystien hoidossa.17 Toisin kuin tavanomaisilla hoidoilla, potilaiden vaivat poistuvat skleroterapialla, jossa ultraääniohjattu etanoli-injektio injektoidaan leesioon, mikä on minimaalisesti invasiivinen menetelmä, ja siihen liittyvällä lyhytaikaisella hormonaalisella hoidolla, eikä uusiutumista esiinny lyhyellä aikavälillä. 95-prosenttisen etanolin injektio vatsaontelon sisäiseen endometrioosiin voi olla vaihtoehtoinen menetelmä leikkaukselle. Tietojemme mukaan tämä on kirjallisuudessa ensimmäinen tapaus, jossa on raportoitu tämän tilan onnistumisesta. Tarvitaan lisätutkimuksia suurista sarjoista kirurgisen toimenpiteen ja etanolin injektiohoidon vertailemiseksi.