Keskustelu
PTA:ta on raportoitu potilailla, joille on tehty nielurisaleikkaus.2-10 Suurimmassa osassa kirjallisuudessa raportoiduista tapauksista on kuitenkin todettu, että nielurisakudos on jäänyt jäljelle, mikä tarjoaa potentiaalisen infektiolähteen, ja että siihen liittyy leikkauksen jälkeinen arpeutuminen, joka on eristänyt jäljelle jääneen peritonsillatilan. Vaikka on ymmärrettävää, että jäännöskudos voi olla hyvin pientä eikä se aina näy kliinisessä tutkimuksessa, yhdestätoista PTA-tapauksesta on raportoitu potilailla, joilla ei ollut ilmeistä jäännöskudosta nielurisoissa (taulukko 1).2-8 Artikkelissamme esitelty uusi tapaus on tähän mennessä raportoitu nuorin potilas ja ainoa pediatrinen tapaus.
Tämän katsauksen perusteella voidaan päätellä, että potilailla voi esiintyä PTA:ta monta vuotta nielurisojen poistoleikkauksen jälkeen ja ilman, että heillä olisi aiemmin ollut PTA:ta. Kun nielurisaleikkauksen indikaatio ilmoitetaan, kahdella potilaalla (33 %) ei kuitenkaan ollut aiempaa nielurisatulehdusta. Yhdelle näistä potilaista oli tehty nielurisaleikkaus toistuvan PTA:n vuoksi, mikä viittaa vaihtoehtoiseen infektiolähteeseen ennen leikkausta. Useimmilla potilailla ei ole infektiota nielurisaleikkauksen jälkeen. Vähemmistöllä potilaista on toistuva infektio tai märkäpesäke peritonsillakudoksessa. Katsauksen mukaan potilaat reagoivat hyvin tavanomaiseen hoitoon eli neulan aspiraatioon tai viiltoon ja dreneeraukseen antibioottien kanssa.
Peritonsillaarinen abskessi nielurisojen poiston jälkeen saattaa vaikuttaa ristiriitaiselta, jos oletetaan, että nielurisojen kudos on poistettu ja peritonsillaarinen tila on tyhjennetty (vaikka todellisuudessa nielurisojen poistoa tehtäessä kaikki nielurisojen kudos on hyvin vaikea poistaa kokonaan, erityisesti alemman navan ja kielen tyven kohdalta). Peritonsillaaritilassa oleva areolaarinen kudos voidaan jakaa kerroksiin superiorisesti.7 Jos nielurisakapselia ei poisteta kokonaan nielurisojen poiston yhteydessä, tämä voi selittää PTA:n kehittymisen superioriseen paikkaan. Vaikka nielurisakapselia ei poistettaisikaan kokonaan, jäljelle jäävässä peritonsillaarikudoksessa voi esiintyä suppuraatiota. Märkä voi kerääntyä superiorisen supistajalihaksen ja nielurisaleikkauksesta johtuvan fibroosin väliin.
Nielurisaleikkauksen jälkeisen PTA:n muodostumisen etiologia on edelleen epäselvä, mutta on olemassa useita mahdollisia selityksiä, olettaen, että jäljelle jääneessä nielurisakudoksessa ei ole infektiota. Embryologisesti nielurisat ovat peräisin toisesta sisäisestä nielupussista. Nielupussin ja halkion välinen kalvo voi repeytyä kehityksen aikana, jolloin nielurisojen ja ylemmän supistajalihaksen välille muodostuu sisäinen haarakudosfisteli.11 On väitetty, että nielurisojen poisto voi altistaa potilaat, joilla on tämä synnynnäinen fisteli, toistuville abskesseille, koska se aiheuttaa arpeutumista, joka estää infektoituneen traktaalin tai kystan tyhjenemisen.2,5,5
Weberin rauhaset ovat putkimaisia limarauhasia, jotka sijaitsevat nielurisojen yläpään kapselin yläpuolella.12 Rauhaset lähettävät yhteisen kanavan nielurisoihin ja erittävät sylkeä nielurisojen kryptien pinnalle.13 Rauhaset voivat jäädä jäljelle nielurisojen poiston jälkeen, ja ne ovat siksi potentiaalinen suppuraatioiden lähde leikkauksen jälkeen.5
On ehdotettu, että hammassairaus voi vaikuttaa PTA:n muodostumiseen. Fried ja Forrest havaitsivat 84:ää peritonsilliittia sairastavaa (nielurisapotilasta) koskevassa katsauksessaan, että 27 %:lla heistä oli äskettäinen hammasperäinen infektio.14 PTA:ta sairastavilla potilailla parodontiitin esiintyvyys on lisääntynyt verrattuna potilaisiin, joilla on toistuva nielurisatulehdus.15 PTA:n muodostumista on raportoitu myös hampaiden poiston ja paikallispuudutteen infiltraation jälkeen2 .
Mahdollisina syinä PTA:n muodostumiseen potilailla, joilla on nielurisat, on raportoitu myös traumasta sekundaarisesti johtuvia peritonsillaarisen kudoksen infektioita, vierasesineitä, tuberkuloosigranuloomia ja syfiliteettisiä kumulatoomia.2 Lisäksi on ehdotettu, että nielurisojen poisto johtaa paikalliseen immunologiseen muutokseen, joka altistaa paikalliselle infektiolle.2
Vaikka raportoidut tiedot PTA:n esiintyvyydestä ilman nielurisakalvoa jäävätkin edelleen hyvin vähäisiksi, etiologian ymmärtäminen on tärkeää. Se kyseenalaistaa laajalle levinneen uskomuksen, jonka mukaan PTA:n muodostuminen on nielurisatulehduksen komplikaatio, ja sillä on laajempia vaikutuksia, jotka auttavat ymmärtämään PTA:n muodostumisen monimutkaista etiologiaa yleensä. Erityisesti se saattaa selittää infektiolähteen potilailla, joilla on PTA ilman samanaikaista tonsilliittia. Synnynnäisen haaraksen fistelin, Weberin rauhasten ja hammassairauksien mahdollisuus olisi otettava huomioon mahdollisina infektiolähteinä kaikilla potilailla, joilla on PTA ilman nielurisatulehdusta. Tämä voi vaikuttaa potilaan hoitoon, koska lisätutkimuksia ja -tutkimuksia saatetaan tarvita vastaavasti. Jos kirurginen toimenpide on aiheellinen, on tärkeää kiinnittää huomiota riittävään nielurisojen poistoon, Weberin rauhasten poistoon ja haarojen anomalioiden asianmukaiseen hoitoon.