Hyvä päätoimittaja,
43-vuotias oikeakätinen mies esiteltiin, ja hänellä oli kolmen päivän ajan ollut vakava, holokraniaalinen päänsärky. Kolme viikkoa aikaisemmin hänellä oli ollut toinen sarja voimakkaita,sykkiviä päänsärkyjä, joihin liittyi kuumetta, huonovointisuutta ja vasemman käden toisen ja kolmannen sormen parestesiaa. Neurologisessa tutkimuksessa todettiin vasemman käden apraxia ja oikean käden konstruktionaalinen apraxia ilman sensomotorisia tai pikkuaivohäiriöitä, mikä vastaa callosal disconnection -oireyhtymää.
Kontrastiton tietokonetomografia ja magneettitutkimus osoittivat verenpurkauman corpus callosumin pernassa (kuva 1).Subaraknoidaalista verta ei näkynyt. Aivojen angiografia paljasti viitteitä tuoreestaaneurysman repeämästä oikean etuaivovaltimon (ACA) A1- ja A2-segmenttien liitoskohdassa ja oikean distaalisen ACA:n vasospasmista (kuva 2A). Aneurysma päätettiin embolysoida irrotettavilla keloilla (kuva 2B). Toimenpiteen päätteeksi aneurysmapussin embolisaatio oli täydellinen ilman, että kallonsisäisten valtimoiden eheys tai aivoparenkyymin vaurioituminen olisi häiriintynyt. Sairaalajakson loppuosa sujui rauhallisesti, ja potilas kotiutettiin sairaalaan tulon jälkeisenä 11. päivänä ja hänelle määrättiin kuuden päivän kapeneva nimodipiinilääkitys. 6 kuukauden seurannassa tehty angiografia osoitti, että käämit olivat pysyneet paikoillaan aneurysmapussissa (esim,
Kontrastiton tietokonetomografia (A) ja T2-painotteinen fluidattenuated inversion recovery -magneettikuvaus (B)osoittaa suuren, heterogeenisesti voimistuvan massan corpus callosumin perniumissa, mikä on sopusoinnussa intraparenkymaalisen verenkeräyksen kanssa. Näyttöä subaraknoidaalisesta verenvuodosta ei ole.
A: Aivoverisuonten digitaalinen subtraktioangiografia,jossa oikean ACA:n A1- ja A2-segmenttien yhtymäkohdassa näkyy aneurysma (musta nuoli). Aneurysman ulkonäkö on epäsäännöllinen, ja aruptuurapussi ja Murphyn testi viittaavat tuoreeseen repeämään. Oikealle A2segmentille on ominaista epäsäännöllinen kaliiperi ja helmimäinen ulkonäkö (avoimet nuolet), joka on yhdenmukainen valtimovaskospasmin kanssa. B: Aneurysmapussin täydellinen embolisaatio kelauksen jälkeen.
Kertomukset etäisestä intraparenkymaalisesta verenvuodosta aneurysman repeämän oireena ovat harvinaisia(1). Esimerkiksi Abbed et al.(2) raportoivat460 potilaan ryhmässä, jolla oli subaraknoidaalivuoto, 116 tapausta, joissa oli intraparenkymaalinen hematomuodostuma, joista yksikään ei näyttänyt olevan proksimaalinen aneurysman repeämiskohdan suhteen. Itse asiassa kirjallisuuskatsauksessamme löytyi vain yksittäisiä tapauksia, joissa verenvuoto oli kaukana fokaalisesta verenpurkaumasta. Vuonna 2002 Friedman ja muut(3) kuvasivat revenneen etummaisen viestivaltimon aneurysman, johon liittyi aperisylvian frontotemporaalinen hematooma. Niin ikään vuonna 2002 Lee ja muut(4) kuvasivat potilaan tapauksen, jolla oli revennyt sacculaarinen ACA:n aneurysma, joka johti vasemman putamenin verenvuotoon. Vuonna 2005 Paus ym.(5) raportoivat vieläkin monimutkaisemman tapauksen, jossa etummaisen viestivaltimon aneurysma oli repeytynyt ja johon liittyi viereinen subaraknoidaalinen verenvuoto ja fokaalinen verenpurkauma vasemmassa takimmaisessa ohimolohkossa, joka oli kaukana aneurysmasta ja kaikista subaraknoidaalisista sisäkkäistä verenkierrosta.
Esillä esitetyllä tapauksella on merkitystä, koska se osoittaa mekanismin, jonka avulla voidaan saada aikaan etäverenvuoto. Aiemmissa raporteissa on ehdotettu erilaisia selityksiä kaukoverenvuodolle, mukaan lukien hypertensiivinen kriisi, suihkujen muodostuminen subaraknoidaalisten säiliöiden kautta, laskimoinfarkti, intraluminaalinen tromboosi, verisuonispasmin aiheuttama verenvuotoinfarkti ja okkultinen verisuonipoikkeavuus. Yksikään näistä raporteista ei kuitenkaan tarjonnut suoraa näyttöä minkään ehdotetun mekanismin tueksi. Sen sijaan meidän tapauksessamme havaitsimme selviä angiografisia todisteita vasospasmista aneurysman ja verenvuotokohdan välisissä verisuonissa. Tämä on vahva osoitus siitä, että vasospasmiin liittyvä verenvuotoinfarkti on aivojen aneurysman repeämän jälkeisen etäisen hematooman muodostumisen mekanismi.
Johtopäätöksenä olemme kuvanneet tapauksen, jossa ACA-aneurysman repeämä ilmeni etäisenä intraparenkymaalisena verenvuotona corpus callosumin pernassa, ja olemme osoittaneet, että vasospasmin aiheuttama verenvuotoinfarkti on todennäköinen mekanismi etäiselle verenvuodolle. Neuroradiologien ja neurokirurgien olisi oltava tietoisia tästä harvinaisesta ilmiöstä, jotta voidaan vähentää epätarkoituksenmukaisen hoidon todennäköisyyttä.