KESKUSTELU
Tässä tutkimuksessa tarkastelimme useita primaarihammastulehduksen LAP-tapauksia vahvistaaksemme suuren osan sen kliinisiä piirteitä koskevista kiistoista, kuten varhaiset kuoriutumismallit ja suurentuneet pulpakammiot.17-19 Havaitsimme, että tämän LAP:n hallitsevat piirteet afrikkalais-amerikkalaisilla lapsilla olivat seuraavat: se vaikutti enimmäkseen ensimmäisiin poskihampaisiin ylä- tai alaleuassa tai molempiin, se alkoi mahdollisesti ensimmäisistä poskihampaista, koska näiden hampaiden luukato oli voimakkaampaa, ja se eteni nopeasti (enimmäkseen vuoden kuluessa) toiseen poskihampaaseen. Tämä eteneminen ei useinkaan tapahdu yhtä nopeasti pysyvässä hampaistossa1. Mahdollinen syy siihen, että LAP alkaa ensimmäisestä maitohampaasta, voisi olla sama syy, josta oletetaan, että LAP alkaa myös ensimmäisestä pysyvästä maitohampaasta: ensimmäinen maitohammas on myös ensimmäinen suuonteloon puhkeavista poskihampaista, johon kerääntyy hammasplakkia ja joka saa aikaan isännän tulehdusreaktion. Tietynlainen mikrobisto sekä isännän yksilöllinen vaste tähän mikrobistoon aloittavat sitten hajoamisprosessin näissä hampaissa20 , ja jotenkin isäntä pysäyttää tämän prosessin jossakin vaiheessa, ja vain muutamissa tapauksissa se jatkaa etenemistä suun muihin hampaisiin. 1 Tästä on kuitenkin raportoitu vain pysyvissä hampaissa, ja tämän taudin etenemisprosessista maitohampaissa tiedetään vain vähän. Raportoimme tässä ensimmäistä kertaa hyvin yleisestä (30 tapausta 33:sta) ensimmäisen maitohampaan vakavammasta osallisuudesta, johon liittyy taudin osallisuus ja eteneminen toiseen maitohampaaseen jo vuoden kuluttua, mitä ei ole koskaan aiemmin raportoitu, vaikka tapauksia, joissa on ollut osallisina sekä ensimmäisiä pysyviä että ensimmäisiä maitohampaita, on tosiaan raportoitu aiemmin. 11 Lisäksi syy siihen, miksi tauti voi edetä nopeasti toiseen ensimmäiseen poskihampaaseen, mitä ei yleensä tapahdu pysyvissä hampaissa, on se, että toiset poskihampaat puhkeavat yleensä noin vuoden kuluessa ensimmäisten poskihampaiden puhkeamisesta. Toiset pysyvät poskihampaat puhkeavat sitä vastoin paljon myöhemmin, noin 6 vuotta ensimmäisten pysyvien poskihampaiden puhkeamisen jälkeen. Näin ollen oletamme, että isäntä voi pystyä pysäyttämään taudin etenemisen pysyvään hampaistoon ennen toisten poskihampaiden puhkeamista, jolloin tauti rajoittuu vain ensimmäisiin pysyviin poskihampaisiin. Toisten poskihampaiden suhteellisen nopea puhkeaminen ensimmäisen poskihampaan jälkeen saattaa olla syy siihen, että eteneminen tapahtuu tässä hampaistossa.
Kaikissa tähän mennessä diagnosoimissamme LAP-tapauksissa poskihampaiden ensimmäisessä hampaistossa löysimme vain yhden tapauksen, jossa esiintyi samanaikaista kulmahampaiden osallisuutta.
Muutama havaitsemamme ominaispiirre tälle taudille oli epätyypillinen juurten resorptiomuotoilu (joka ei ole tavanomainen fysiologinen apikaalinen resorptiokäyrä, joka on usein tavattavissa tässä iässä). Havaitsimme melko usein joko ulkoista (useimmissa tapauksissa) tai sisäistä juurten resorptiota sekä hallitsevaa parodontaalista luukatoa verrattuna jonkin verran ”viivästyneeseen” fysiologiseen juurten resorptioon, mikä johti primaarihampaiden varhaiseen kuoriutumiseen pikemminkin parodontaalisen luukaton kuin apikaalisen juuren resorption biologisen prosessin vuoksi. Tästä erilaisesta juurten resorptiomallista on raportoitu aiemminkin. 5
Luun ja hampaiden soluresorption mekanismista tai mekanismeista on paljon kiistaa. Vaikka uskotaan, että ”odontoklasteilla” on yhteisiä ominaisuuksia ”osteoklastien” kanssa, hammasresorptiota välittävät säätelymekanismit saattavat poiketa osteoklastisesta luun resorptiosta. 21-26 Kirjallisuudessa on raportoitu keskeisiä eroja odontoklastien ja osteoklastien toiminnassa: a) solujen koko – odontoklastit ovat pienempiä ja niissä on vähemmän tumia verrattuna osteoklasteihin;21,25 b) systeemisten tekijöiden säätely – dentiinin resorptiota, toisin kuin luun resorptiota, ei säädellä lisäkilpirauhashormonilla (PTH:lla)27 ja c) vaste lääkkeisiin – indometasiini näyttää lisäävän juuren resorptiota, mutta ei häiritse luun resorptiota hampaiden liikuttelun aikana ortodonttisessa liikkeessä.28,29 Näin ollen LAP-potilaiden hampaiden resorption epätavallinen malli tukee tässä yhteydessä aiempia tutkimustuloksia, joiden mukaan osteoklastit ja odontoklastit eivät reagoi identtisesti tulehdusvälittäjäaineisiin. Kliiniset ja radiografiset havaintomme osoittivat, että ulkoisen juuren resorptiossa esiintyy epätyypillisiä kuvioita ja että apikaalinen/fysiologinen juuren resorptio näyttää tapahtuvan hitaammin, kun taas ympäröivän luun resorptio tapahtuu aggressiivisemmin maitohampaiden ympärillä LAP-potilailla. On raportoitu odontoklastisen aktiivisuuden lisääntymisestä maitohampaiden pulpakammiossa jopa ilman traumaa tai reikiä30 , jotka ovat sisäisen juuren resorption yleisimpiä etiologisia tekijöitä, minkä olemme myös osoittaneet muutamissa tapauksissa. Yksi uskottava hypoteesi on, että LAP:hen liittyvillä immunologisilla ja geneettisillä piirteillä on häiritsevä rooli ”klastisen” solutoiminnan koordinoinnissa. LAP:n aikana tapahtuvan tulehdusprosessin tiedetään kiihdyttävän osteoklastista aktiivisuutta, ja se voi todellakin kiihdyttää juurten resorptiota.22,31 Tässä tutkimuksessa esitetyn kaltaisessa patologisessa tilanteessa se voi kuitenkin laukaista klastisen aktiivisuuden epätasapainon, jossa osteoklastinen aktiivisuus on hallitsevaa, kun taas odontoklastinen aktiivisuus häiriintyy, mikä aiheuttaa joko fysiologisen juurten resorption viivästymisen tai patologisen ulkoisen tai sisäisen juurten resorption, kuten tässä raportissa esitetään. Parodontiitin tulehdusprosessin aiheuttama liiallinen osteoklastinen aktiivisuus voi siis itse asiassa kiihdyttää juurten resorptiota, kuten aiemmin on raportoitu22 , mutta tässä tapauksessa patologisella tavalla. Se, että näiden hampaiden ympärillä on käynnissä aggressiivinen, lähes akuutti tulehdusprosessi näin varhaisessa elämänvaiheessa, voi toimia laukaisevana tekijänä tälle häiritsevälle klastiselle toiminnalle primaarijuurten ympärillä. Mekanismeja, joilla osteoklastien ja odontoklastien erilaistuminen ja hallitseva toiminta tapahtuvat, ei kuitenkaan täysin tunneta.22 Aiemmat raportit ovatkin vahvistaneet, että LAP liittyy varhaisvaiheessa tapahtuvaan maitohampaiden kuoriutumiseen5,7,8 . Useimmissa näistä raporteista kuitenkin kävi ilmi, että hampaan katoaminen liittyi itse asiassa juuria ympäröivän luun katoamiseen eikä kiihtyneeseen juurten resorptioon, mikä kävi ilmi myös joissakin tapauksissamme.
Toinen kiistanalainen aihe on suurentuneet pulpakammiot LAP:hen sairastuneille primäärimolaareille ominaisena piirteenä. Page ym. raportoivat epänormaalin suurista pulpakammioista ja erilaisista juurten resorptiomalleista potilailla, joilla oli pitkälle edennyt luukato maitohampaassa. 5 Tiedetään, että odontoklastinen aktiivisuus lisääntyy maitohampaiden pulpakammiossa myös ilman traumaa tai reikiä30 , jotka ovat sisäisen juuren resorption yleisimpiä etiologisia tekijöitä, ja tämä voisi olla syy tässä havaittuun kokonaisuuteen. Näin ollen osa tässä havaituista laajentuneen pulpakammion tapauksista voisi olla seurausta näiden hampaiden sisäisestä juuren resorptioprosessista, jota ympäröi tulehdusprosessi.
Viimeisenä mainittakoon, että vaikka kaikkia tässä tutkimuksessa mukana olleita lapsia pidettiin systeemisesti terveinä, osa heistä oli meneillään olevassa esipuberteetti- tai murrosikävaiheessa. Sukupuolihormonien vaikutusta LAP:n tulehdusprosessiin ei tässä vaiheessa tunneta. Tiedämme kuitenkin, että sukupuolihormonit voivat vaikuttaa tulehdukseen murrosiässä32 ja myös raskauden aikana.33 Toinen systeeminen tekijä, joka voitaisiin tässä yhteydessä ottaa huomioon, erityisesti juurten resorptioon ja LAP:hen liittyvissä tapauksissa, on seerumin fosfaattipitoisuudet. Vaikka yhdelläkään lapsella ei ole aiemmin diagnosoitu hypofosfatemiaa, alhaisemmat fosfaattipitoisuudet on yhdistetty joihinkin LAP-tapauksiin,5 samoin kuin juurten resorptioon. 34
Tämän tutkimuksen mahdollinen rajoitus on varhaisten hampaiden menetyksen selvä määrittäminen röntgenanalyysin avulla. Hampaiden menetyksen ikähaarukka ei ole tarkkaan määritelty, ja se vaihtelee valtavasti yksilöllisesti ja sitä koordinoivat monet tekijät. 35 Näin ollen monet tämän tutkimuksen tapauksista (n=7) katsottiin määrittelemättömiksi tämän ominaisuuden osalta. Katsoimme varhaiseksi kuoriutumiseksi vain ne tapaukset, joissa oli havaittavissa selkeä, iän mukainen varhainen maitohampaan menetys ja myös sen alla olevan pysyvän hampaan nupun muodostuminen ja lähentyminen.
Johtopäätöksenä raportoimme kliinisistä ominaisuuksista, joita havaittiin afroamerikkalaisessa väestössä, jolla oli diagnosoitu LAP maitohampaiden primäärihampaistossa, mukaan lukien ensimmäiset ja toiset maitohampaat, jotka olivat enimmäkseen vaurioituneet, ja joiden mahdollinen alku oli ensimmäisessä maitohampaassa, sekä epätavallinen juurten resorptiokuvio LAP:n vaurioittamien hampaiden ympärillä, mukaan lukien enimmäkseen ulkoinen juurten resorptiokuvio ja muutamat tapaukset sisäistä juurten resorptiokuviointia, joka ei liity juurten resorptiokuvioinnin tavanomaiseen/bioologiseen kuvioon, joka johtui irtoamisilmiöstä tai myötävaikuttavista tekijöistä.[