Discussion
Various chirurgisia komplikaatioita voi esiintyä ACDF jälkeen, ja kokonaiskomplikaatioiden määrä voi nousta 3.9% . Näistä komplikaatioista ruokatorven ongelmien esiintyvyys on tiettävästi <31 %, ja ne on dokumentoitu hyvin niiden harvinaisuudesta huolimatta. ACDF:n jälkeistä nielun ja ruokatorven divertikkeliä ei kuitenkaan ole dokumentoitu hyvin, koska se on äärimmäisen harvinainen; alle 20 tapausta on raportoitu sen jälkeen, kun Goffart ym. kuvasi sen ensimmäisen kerran vuonna 1991 . Erityisesti ACDF voidaan helposti diagnosoida virheellisesti Zenkerin divertikkeliksi, joka on yleisin nielun ja ruokatorven välinen divertikkeli.
ACDF:ään liittyvällä divertikkelillä on erilainen patofysiologia kuin Zenkerin divertikkelillä. Zenkerin divertikkeli on pulssidivertikkeli, joka on valedivertikkeli, johon liittyy ruokatorven limakalvo mutta ei lihaskerros. Sen ajatellaan johtuvan lihaskerroksen heikkoudesta, jolloin vain limakalvokerros vetäytyy ulos muodostaen pussin. Sitä vastoin ACDF-menetelmään liittyvä divertikkeli on vetodivertikkeli, joka syntyy tiheän arpikudoksen aiheuttaman vetovoiman seurauksena. Tämä vetovoima rajoittaa kudoksen tiettyä kohtaa, kun taas toinen osa liikkuu vapaasti, jolloin syntyy vetodivertikkeli, johon osallistuvat kaikki ruokatorven seinämän kerrokset. Tässä tapauksessa divertikkelin ympärillä havaittiin kiinnittymiä ja arpikudosta, jotka saattoivat johtua vetovoimasta edellisessä leikkauspaikassa. Divertikkeliin kuului myös lihaskerros.
Patofysiologian mukaan on kaksi hoitovaihtoehtoa. Ensimmäinen on se, onko endoskooppinen toimenpide optimaalinen ACDF:ään liittyvän divertikkelin hoidossa. Ruokatorven divertikkelin endoskooppista hoitoa tehdään nykyään laajalti. Endoskooppiseen divertikulektomiaan liittyy kuitenkin joitakin vaikeuksia ACDF:ään liittyvän nielun divertikkelin hoidossa. Divertikkelin ja ruokatorven seinämän välinen tiheä ja paksu arpikudos tekee endostaplerin kiinnittymisestä haastavaa. Lisäksi koska ACDF:ään liittyvä divertikkeli ei sijaitse takaseinämässä (toisin kuin tyypillinen Zenkerin divertikkeli), endoskoopin asettaminen divertikkelin paljastamiseksi voi olla ongelmallista. Koska ACDF-potilailla on lisäksi vaikeuksia kaulan ojentamisessa, instrumentaalinen lähestymistapa voi olla epäsuotuisa vaihtoehto. Lisäksi laitteiston poistamista olisi harkittava, jos se irtoaa ja aiheuttaa infektion. Avoin leikkaus vaikuttaa asianmukaiselta, jos kyseessä on ACDF:ään liittyvä divertikkeli. Toinen näkökohta on se, onko krikofaryngeaalinen myotomia tarpeen vai ei. Allis ja muut esittivät, että vaikka näiden ACDF:ään liittyvien divertikkelien patofysiologia näyttää eroavan Zenkerin divertikkelien patofysiologiasta, krikofaryngeaalinen myotomia voi vähentää pulssiovoimia ja estää divertikkelin muodostumisen. Allisin ym. väitteestä puuttuu kuitenkin lisänäyttöä, ja koska ohut limakalvon ja laitteiston välinen este puuttuu krikofaryngeaalisen myotomian vuoksi, postoperatiivisen fistelin mahdollisuus kasvaa. Koska ACDF-menetelmään liittyvä divertikkeli on vetodivertikkeli, tarvitaan ympäröivän lihaksen vahvistamista pikemminkin kuin krikofaryngeaalisen myotomian avulla, jotta estetään korjauskohdan repeäminen laitteiston aiheuttaman ärsytyksen vuoksi. Ehjää lihasläppää on kuitenkin vaikea saada aikaisemman leikkauksen arpeutumisen ja kiinnittymisen vuoksi. Siksi päätimme käyttää NPWT-järjestelmää. NPWT-järjestelmää käytetään laajalti monimutkaisten haavaongelmien, kuten mediastiniitin, faskiitin ja avohaavojen hoidossa. Ajattelimme, että NPWT-järjestelmä helpottaisi korjauskohdan paranemista ja muodostaisi esteen kudoksen ja laitteiston välille haavan täydellisen paranemisen aikana. Siksi käytimme NPWT-järjestelmää yhden viikon ajan, kunnes korjauskohta oli täysin parantunut, ja sitten suljimme haavan. Suosittelemme NPWT-järjestelmän käyttöä, jos lihaksen vahvistaminen on vaikeaa.
Lisäksi on tärkeää pohtia, pitäisikö laitteisto poistaa vai ei. Laitteisto poistettiin yli 50 prosentissa maailmanlaajuisesti raportoiduista tapauksista. Jos laitteiston ympärillä ei kuitenkaan ole infektiota tai selkärangan epävakauden todennäköisyys on vähäinen, laitteisto pysyy useimmissa tapauksissa paikallaan. Suurimmassa osassa raportoiduista tapauksista päätös laitteiston poistamisesta tehtiin neurokirurgin kuulemisen jälkeen. Uskomme myös, että riittävä preoperatiivinen kommunikaatio neurokirurgin kanssa on välttämätöntä.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että ACDF:ään liittyvä divertikkeli voidaan helposti diagnosoida virheellisesti tyypilliseksi Zenkerin divertikkeliksi ilman korrelaatiota aikaisempaan ACDF:ään. Vaikka nielun divertikkeli on harvinainen ACDF:n komplikaatio, ruokatorven divertikkelin mahdollisuutta ei pidä jättää huomiotta. Jos anamneesi otetaan tarkasti ja ACDF-historia otetaan huomioon, voidaan valita optimaalinen leikkauskäytäntö ACDF-divertikkelin hoitoon.