KESKUSTELU
Lonkkanivelen morfologia on aina kiinnostanut ortopediyhteisöä. Vaikka lukuisissa tutkimuksissa on keskitytty FNA:han normaaliväestössä, suhteellisen vähän huomiota on kiinnitetty normaaliin AA:han ja CA:han. Tämä saattaa johtua lantion suhteellisen monimutkaisesta anatomiasta ja siitä, että vertailutason määrittelyssä ei ole vallinnut yksimielisyyttä.2,35 Lisäksi on dokumentoitu monenlaisia rodullisia ja maantieteellisiä eroavaisuuksia, jotka johtuvat eri rotujen erilaisista elämäntavoista ja sosiaalisista tarpeista.1,3,21-38,42 Suurin osa aiheesta saatavilla olevista tiedoista on peräisin länsimaista väestöä koskevista tutkimuksista, kun taas intialaisväestöä koskevat tutkimukset ovat niukkoja.32-34 Vaikka kolmessa viimeaikaisessa intialaisessa tutkimuksessa käsitellään normaalia FNA:ta,32-34, tietojemme mukaan missään aikaisemmassa tutkimuksessa ei ole korreloitu FNA:ta, AA:ta ja CA:ta normaaleilla intialaisilla aikuisilla yhdessä vertailun kanssa länsimaiseen kirjallisuuteen.
Kuivien luiden perusteella tehtyä anteversion arviointia voidaan pitää kaikkein tarkimpana, mutta joidenkin patologisten luiden mukaan ottaminen voi vaikuttaa tilastolliseen analyysiin, mikä kyseenalaistaa sen merkityksen kliinisessä käytännössämme.21,25,25 Eri radiologisista menetelmistä CT-menetelmää pidetään ±1° tarkkana näytteillä testattuna, ja siksi sitä käytettiin tässä tutkimuksessa.39 FNA:n keskiarvo tutkimuksessamme oli 8,0°, ja jakauma oli laaja (-12°-22°). Tämä on samankaltainen kuin aiemmissa tutkimuksissamme, joissa käytettiin tietokonetomografiaa 36 potilaalla (keskiarvo 7,4°) ja 300 kuivaa reisiluuta (keskiarvo 8,1°).23-26 Verrattaessa aiempiin länsimaisiin tietoihin, joissa käytettiin samankaltaista tietokonetomografiamenetelmää, tutkimuspopulaatiossamme FNA oli 3-12° alempi.1,3,29-31,38 Aineistomme on vinoutunut kohti alhaisempaa arvoa, ja yli 96 % arvoista oli alle 15° (15° on hyväksyttävä keskiarvo useimmissa länsimaisissa tutkimuksissa).1,3,29-31,38,42 Mielenkiintoista on, että keskiarvomme ovat myös alhaisempia kuin muissa intialaisissa tutkimuksissa.32-34 Tuoreessa 92:lla koillisintialaisella tehdyssä CT-tutkimuksessa arvioitiin normaaliksi FNA:ksi 20,4° (8-45°, SD 5,4°), AA:ksi 18,2° (8-40°, SD 5,5°) ja näin ollen CA:ksi 38,6°.32 Siwach ym.34 tutkivat 150:tä kuivaa reisiluuta ja havaitsivat FNA:n keskiarvon olevan 13,7° (0-36°, SD 7,9°). Nagar ym.33 tutki 182 kuivaa reisiluuta ja totesi FNA:n keskiarvoksi 11,3° ± 0,4° ja 21,°2 ± 0,4° vasemmalla ja oikealla puolella miehillä ja 11,0° ± 0,3° ja 20,9° ± 0,4° vasemmalla ja oikealla puolella naisilla. Vaikka näitä eroja on vaikea selittää, eri vertailuakselin käyttö (pään keskipiste Saikia ym.32 ja Nagar ym.33:ssa ja transkondylaarinen akseli Siwach ym.34:ssä) voi vaikuttaa siihen. ) voi selittää jopa 6°:n eron.30,38 Mielestämme Saikian ym. tutkimuksen32 keskimääräinen 20,4°:n FNA ja Nagarin ym. tutkimuksen33 uskomaton 10°:n ero vasemman ja oikean puolen välillä vaatii tarkempaa tarkastelua, sillä kliinisen kokemuksen mukaan normaali FNA ei ole koskaan ollut tällä alueella. Nämä luvut vaikuttavat epänormaaleilta ja johtaisivat todennäköisesti kävelyn poikkeavuuteen.
Tutkimuksessamme AA:n keskiarvo oli 19,1°, ja vaihteluväli oli jälleen laaja (8,0°-35,0°). Kirjallisuudessa on vähemmän yksimielisyyttä AA:n normaaliarvoista, jotka vaihtelevat välillä 15-42°.1-3,27,42 Tämän on katsottu johtuvan Murrayn määrittelemien yhtenäisten vertailutasojen puuttumisesta.35 Hänen määritelmäänsä käyttäen viimeaikaiset länsimaiset tutkimukset ovat osoittaneet keskimääräisen AA:n olevan 15-20°.1,3,27,42 Vaikka länsimainen keskiarvo näyttää melko vertailukelpoiselta tutkimuksemme kanssa, meidän tietomme ovat vinoutuneet korkeammalle puolelle, ja 78 %:lla potilaistamme AA oli yli 15°.
Keskimääräinen CA oli tutkimuksessamme 27,1° (vaihteluväli 9,5°-43,0°). Tämä on 3-5° alhaisempi verrattuna muihin länsimaisiin tutkimuksiin.3,27 Näin ollen aineistomme on vinoutunut alemmalle puolelle, ja 81,3 %:lla lonkista CA oli välillä 20-35°. Tämä ei ole yllättävää, kun otetaan huomioon, että FNA on alhaisempi intialaisessa väestössä, kun taas AA on vertailukelpoinen tai hieman korkeampi länsimaisiin tietoihin verrattuna. Tämä viittaa kuitenkin myös siihen, että alhaisempi FNA-arvo (pikemminkin kuin AA) on tärkein tekijä, joka selittää tämän CA:n eron, minkä Reikeras et al. ovat aiemmin kuvailleet lonkan nivelrikossa (OA).3 Vaikka FNA:n ja AA:n välillä havaittiin negatiivinen korrelaatio, se ei ollut vahva ja vastaa aiempaa tutkimusta.3 Siten epänormaalia FNA:ta tai AA:ta ei välttämättä kompensoida toisillaan. Tulos tukee myös lonkan arviointia käyttämällä CA-arvoja eikä vain yksittäisiä FNA- ja AA-arvoja, kuten aiemmin yleensä tehtiin.
Sukupuolen ja sukupuolen välisiä eroja FNA:ssa on havaittu lukuisissa aiemmissa tutkimuksissa.3,21,23,25-27,33 Vaikka miehillä on yleensä vähemmän FNA:ta kuin naisilla, tämä ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä tässä tutkimuksessa. Lisäksi havaitsimme merkittävän eron vasemman ja oikean puolen välillä, ja jälkimmäisen puolen osuus oli pienempi. Emme havainneet korrelaatiota henkilön kätisyyden ja FNA:n välillä, koska se vaikutti loogisimmalta selitykseltä puolen erolle. Toisaalta naisilla AA:n ja CA:n arvot olivat tutkimuksessamme merkitsevästi korkeammat, ja tämä on yhdenmukainen kirjallisuuden kanssa.3,27
Millaisia mahdollisia kliinisiä vaikutuksia näillä intialaisten ja länsimaisten tietojen välisillä eroilla voi siis olla? Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että lisääntyneellä FNA:lla ja CA:lla on merkitystä lonkan primaarisen OA:n patogeneesissä,3-6,8 mikä johtuu oletettavasti lonkan paljastumisesta ja voimien epätasaisesta jakautumisesta. Vaikka emme tiedä lonkan primaarisen OA:n tarkkaa esiintyvyyttä intialaisessa väestössä, kokemus kertoo, että se on paljon pienempi verrattuna länsimaiseen väestöön. Vastaavasti naisilla lonkan OA:n esiintyvyys on suurempi, ja naisilla lonkan suhteet ovat epäsuotuisammat, mikä näkyy lisääntyneenä FNA:na, AA:na ja siten myös CA:na.3 Toisaalta Tonnis ja Heinecke1 väittivät, että alle 20°:n CA lapsuusiän lonkkavaivoista kärsivillä potilailla oli lonkkakivun, heikentyneen liikelaajuuden ja lonkan OA:n tärkein syy. Lähes 90 prosentilla tutkimuskohortistamme CA oli yli 20°, ja 85,9 prosentilla arvot olivat välillä 20-40°. Ovatko nämä FNA:n ja CA:n keskimmäiset arvot suojaavia (”turvavyöhykkeen” kannalta) lonkan primaarisen OA:n kannalta intialaisilla? Tätä on vaikea todistaa tutkimuksestamme, mutta lonkan anteversiokulmien ja primaarisen lonkkanivelrikon esiintyvyyden suhdetta on tutkittava tarkemmin intialaisessa väestössä.
Tietojemme toinen merkitys voi liittyä THA:han, sillä komponenttien sijoittelu on tärkeää impingementin, instabiliteetin ja sitä seuraavan kulumisen minimoimiseksi.12,15 Viime aikoina on yleistynyt ajatus käyttää CA:ta ”tavoitearvojen ”43-46 sijasta kupin asennon määrittämiseksi, kun se yhdistetään sementoimattomaan varteen.10-20 Tämä johtuu siitä, että varren anteversiota ei voida kontrolloida toisin kuin sementoidussa lonkassa, ja siitä, että natiivilla FNA:lla voi olla laaja jakauma.10-15 Komeno ym.19 päättelivät, että kupin tai varren sijainti ei vaikuta sijoiltaanmenon todennäköisyyteen yksinään, mutta CA:lla on vaikutusta. Liian suuri CA voi johtaa anterioriseen sijoiltaanmenoon ja liian pieni CA voi johtaa posterioriseen sijoiltaanmenoon. McKibbin2 määritteli normaalin instabiliteetti-indeksin (FNA + AA) anatomiselle lonkalle 30-40°:ksi, jonka vaihteluväli on miehillä 20-35° ja naisilla 30-45°. Ranawat ja Maynard16 suosittelivat CA:n olevan noin 45° naisilla ja 20-30° miehillä, ja Ranawat11,13,15 on kuvannut testin CA:n arvioimiseksi peroperatiivisesti. Dorr ym.10-15 suosittelivat tietokonenavigoinnin avulla 25-49°:n CA:ta. Nämä suositukset ovat mielenkiintoisia, sillä noin 90 prosentilla tutkimuspopulaatiostamme CA oli 20-45°. On kuitenkin pidettävä mielessä, että natiivilonkan ja THA:n välillä voi olla eroja, jotka johtuvat erilaisista luonnollisista ja mekaanisista rajoitteista sekä erilaisesta pään ja kaulan suhteesta. Siksi tarvitsemme lisätutkimuksia myös THA:n osalta voidaksemme suositella tavoiteltua CA:ta intialaiselle väestölle.
Tämän tutkimuksen rajoituksena on sen suhteellisen pieni otos, ja paljon suurempia tutkimuksia, mieluiten monikeskustutkimuksia, tarvittaisiin intialaisen tietokannan laajentamiseksi. Silti tämä on yksi suurimmista sarjoista laatuaan. Emme myöskään ottaneet huomioon etnistä vaihtelua, joka on yleistä suurkaupunkialueilla. Tämä tutkimus on vain tilannekuva tietystä ajankohdasta. Vaikka nämä potilaat näyttivät normaaleilta tämän tutkimuksen aikaan, emme silti tiedä, miten heidän lonkkansa käy tulevaisuudessa, kun jotkut ääriarvoista eivät ehkä enää näytä normaaleilta. On myös tärkeää ottaa huomioon arviointimenetelmät, kun verrataan tietojamme muihin tutkimuksiin, sillä eri menetelmät voivat antaa toisistaan poikkeavia tuloksia.30,38 Tämä oli perustutkimus, ja lisätutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan arvioida näiden tietojen kliinistä merkitystä OA:n patogeneesissä ja validoida ne suhteessa lonkkaleikkauksiin, kuten korjaaviin osteotomioihin ja THA:han.