Kuume, kohonnut ruumiinlämpö, on fysiologinen ilmaus isännän vasteesta infektiiviseen (1) tai ei-infektiiviseen patologiaan (2-6). Ei-infektiivinen kuume on yleistä kriittisesti sairailla potilailla, ja siihen kuuluvat leikkauksen jälkeiseen reaktioon, akuuttiin sydäninfarktiin, aivoinfarktiin, aivoverenvuotoon, akuuttiin haimatulehdukseen, pahanlaatuiseen kasvaimeen, transfuusion jälkeiseen reaktioon, elinsiirron hylkäämiseen ja lääkeaineiden aiheuttamaan kuumeeseen liittyvät kuumeet. Kuume on yleistä myös infektiopotilailla. Monikeskuksisessa havainnointitutkimuksessa potilaista, joiden ruumiinlämpö oli vähintään 38,5 °C, noin 63 %:lla diagnosoitiin sepsis (7).
Kuumeella voi olla haitallisia vaikutuksia, kuten hapenkulutuksen lisääntyminen ja neurologisten tulosten huononeminen (8-10). Näin ollen kriittisesti sairaille potilaille annetaan usein kuumetta alentavia hoitoja. Sepsispotilaiden joukossa vähintään yksi kuumetta alentava hoito määrättiin kolmasosalle potilaista, joiden ruumiinlämpö oli 38,5-39,4 °C, ja yli puolelle potilaista, joiden ruumiinlämpö oli vähintään 39,5 °C (7). Korkea ruumiinlämpö voi kuitenkin olla optimaalinen isännän vaste tartuntatautia vastaan. Kuume saattaa vähentää bakteerien kasvua, edistää vasta-aineiden synteesiä ja aktivoida T-soluja, neutrofiilejä ja makrofageja (11-13). Tältä osin kuumelääkkeet voivat olla joko ystäviä tai vihollisia infektiopotilaille. On valitettavaa, että antipyreettien vaikutus infektiopotilailla on ollut epäselvä, eikä infektiopotilaiden kuumeisten potilaiden ruumiinlämmön säätelystä ole suosituksia (1,14).
Ensessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa vuonna 1997 ibuprofeenin anto (10 mg ruumiinpainokiloa kohti) alentaa merkittävästi kuumetta ja hapenkulutusta septisillä potilailla. Tämä tutkimus ei osoittanut ibuprofeenista saatavaa hyötyä potilaiden keskosten lopputulokseen, mukaan lukien akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän esiintyvyys ja kuolleisuus (15) (taulukko 1). Tässä tutkimuksessa 44 prosenttia plasebohaaran potilaista sai parasetamolia ja 22 prosenttia ibuprofeenihaaran potilaista. Tältä osin ibuprofeenin vaikutusta kuumetta alentavana lääkkeenä septisten potilaiden hoitotuloksiin ei ehkä pystytty määrittämään tässä tutkimuksessa (18). Voidaan kuitenkin katsoa, että tämä tutkimus saattaa osoittaa, että ruumiinlämmön laskeminen normotermiselle alueelle (36,5-37,0 °C) voi olla turvallista septisillä potilailla.
Taulukko 1
| Ensimmäinen kirjoittaja, vuosi | Potilaat | Tutkimuksen yhteenveto |
|---|---|---|
| Bernard ym. 1997 (15) | 455 sepsistä sairastavaa potilasta | Antipyreettiset lääkkeet |
| Laskimonsisäinen ibuprofeenin anto (10 mg/kg) 6 tunnin välein kahdeksan annoksen ajan (48 tuntia) | ||
| Vartalonlämpö | ||
| Ibuprofeenin anto alensi merkitsevästi ruumiinlämpöä | ||
| Ruumiinlämpö 48 tunnin kuluttua satunnaistamisesta oli 36.9 °C ibuprofeeniryhmässä | ||
| Tulokset | ||
| Ibuprofeeni ei muuttanut 30 päivän kuolleisuutta | ||
| Ibuprofeeni ei muuttanut shokin ja ARDS:n ilmaantuvuutta | ||
| Ibuprofeeni vähensi merkittävästi sykettä, hapenkulutusta, seerumin laktaattipitoisuuksia | ||
| Toinen infektio | ||
| Toista sepsiksen episodia esiintyi 8:lla.2 %:lla ibuprofeeniryhmässä ja 11,1 %:lla lumelääkeryhmässä | ||
| Komplikaatiot | ||
| Ibuprofeeni ei muuttanut munuaistoimintaa, hemodialyysitarpeen, verensiirtotarpeen ja gastrointestinaalisten verenvuotojen ilmaantuvuutta | ||
| Schortgen ym. 2012 (16) | 200 potilasta, joilla oli septinen sokki | Antipyreetit |
| Ulkoinen jäähdytys 48 tunnin ajan ruumiinlämmön pitämiseksi välillä 36.5 ja 37 °C | ||
| Vartalonlämpötila | ||
| Ulkoinen jäähdytys alensi merkitsevästi ruumiinlämpöä | ||
| Ruumiinlämpötila 48 tuntia satunnaistamisen jälkeen oli 36.8 °C jäähdytysryhmässä | ||
| Tulokset | ||
| Niiden potilaiden osuus, joiden vasopressoriannos oli pienentynyt 50 %:lla lähtötilanteeseen verrattuna, oli merkittävästi suurempi jäähdytysryhmässä 12 tunnin kuluttua satunnaistamisesta. Tämä ero ei säilynyt 48 tunnin kohdalla | ||
| Päivän 14 kuolleisuus oli merkittävästi pienempi jäähdytysryhmässä. Tämä ero ei säilynyt teho-osastolla ja sairaalasta kotiutumisvaiheessa | ||
| Seuraava infektio | ||
| Hankittujen infektioiden tiheys 14. päivänä oli 32,6/1000 teho-osastopäivää jäähdytysryhmässä ja 23,8/1000 teho-osastopäivää ei-jäähdytysryhmässä (P=0,25) | ||
| Komplikaatioita | ||
| Young et al. 2015 (17) | 700 potilasta, joilla oli kuumetta ja tunnettu tai epäilty infektio | Antipyreetit |
| 1 g laskimonsisäistä parasetamolia 6 tunnin välein teho-osastolta kotiutumiseen saakka, kuumeen häviäminen, mikrobilääkehoidon lopettaminen tai kuolema | ||
| Vartalonlämpö | ||
| Parasetamolin antaminen alensi merkittävästi ruumiinlämpöä | ||
| Keskimääräinen ruumiinlämpö päivänä 2 oli 36.9 °C parasetamoliryhmässä | ||
| Tulokset | ||
| Ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa tehohoitovapaiden päivien määrässä, 28 päivän kuolleisuudessa ja 90 päivän kuolleisuudessa, tai eloonjäämisajassa 90. päivään asti | ||
| Seuraava infektio | ||
| Ei raportoitu | ||
| Komplikaatiot | ||
| Tutkimuslääkkeen käytön lopettamiseen johtaneen maksan toimintahäiriön esiintyvyydessä ei ollut merkitsevää eroa kahden ryhmän välillä | ||
| Yhdellä kontrolliryhmän potilaalla oli selvästi kohonnut ruumiinlämpö, johon liittyi kuolema |
Toisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa arvioitiin ulkoisen jäähdytyksen vaikutusta 200:lla kuumeisella aikuispotilaalla, jotka sairastivat septistä sokkia ja jotka oli rauhoitettu, tarvitsivat mekaanista ventilaatiota ja saivat vasopressoria. Ulkoinen jäähdytys 48 tunnin ajan laski ruumiinlämpöä normotermiselle alueelle (36,5-37,0 °C). Ulkoinen jäähdytys vähensi merkittävästi vasopressorin tarvetta ja kuolleisuutta 14 päivän kuluttua satunnaistamisesta (16) (taulukko 1). Tämä tutkimus osoitti myös, että 14 vuorokauden aikana hankittujen infektioiden määrä lisääntyi jäähdytysosastolla verrattuna jäähdyttämättömään osastoon (32,6/1000 vs. 23,8/1000 teho-osastopäivää, P=0,25). Sitten 14. päivänä havaittu kuolleisuushyöty ei säilynyt teho-osastolla tai sairaalasta kotiutumisen aikana. Suurimmat huolenaiheet ulkoisen jäähdytyksen soveltamisessa kuumeisille potilaille olivat potilaan epämukavuus ja mahdollinen vapina. Vapinan estämiseksi saatetaan tarvita rauhoittavia lääkkeitä. On huomattava, että he valitsivat ne septiset potilaat, jotka olivat sedatoituja ja tarvitsivat mekaanista ventilaatiota.
Vaikka edellä mainituissa RCT-tutkimuksissa raportoitiin, että ruumiinlämmön alentamisella ibuprofeenilla ja ulkoisella jäähdytyksellä ei ollut haitallista vaikutusta tai potentiaalisia hyötyjä septisillä potilailla, nuo kaksi eivät ehkä ole kriittisesti sairailla potilailla käytettyjä merkittäviä kuumetta alentavia lääkkeitä. Parasetamoli olisi yleinen kuumetta alentava lääke kriittisesti sairailla potilailla. Eräässä retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 15 818 tehohoitopotilasta, todettiin, että 64 prosenttia tutkimuspotilaista sai vähintään 1 g parasetamolia. Parasetamolin antaminen liittyi itsenäisesti kuolleisuuden vähenemiseen sekä kirurgisilla että lääketieteellisillä potilailla (19). Antipyreettihoito voi kuitenkin vaihdella eri maissa. Koreassa ja Japanissa tehdyssä prospektiivisessa havainnointitutkimuksessa, johon osallistui 1425 kriittisesti sairasta potilasta, osoitettiin, että parasetamolia käytettiin 10,4 prosentilla potilaista (7), ja parasetamolin antaminen oli itsenäisesti yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen septisillä potilailla. Näissä kahdessa havainnointitutkimuksessa havaittu ristiriita viittaa siihen, että parasetamolin käytön ja kuolleisuuden väliseen yhteyteen saattaa liittyä merkittäviä sekoittavia tekijöitä. Näin ollen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus parasetamolin vaikutuksen arvioimiseksi infektiopotilailla oli ehdottomasti tarpeen.