Discussion
Akuutti plantaarifaskiitti on ylikuormitusoireyhtymä, joka yleensä reagoi melko hyvin konservatiivisella hoidolla.2, 4, 13, 25, 26, 27, 28, 29, 30 Kyseessä on ylikuormitusoireyhtymä, jonka yhteydessä korjautumisprosessi ei pysty vastaamaan elimistön kokemaan kuormitukseen. Kolme tärkeintä rasituksen lähdettä ovat huono harjoittelutekniikka, toistuva ylikuormitus ja luontaiset biomekaaniset epätasapainotilat.3 Harjoitteluvaatimusten suuri kasvu ilman riittävää palautumisaikaa voi käynnistää tulehdusprosessin erityisesti alueilla, joilla on biomekaanisia poikkeavuuksia. Jalkapallon aikana toistuvat sprintit ja hölkkääminen voivat pahentaa tulehdusta entisestään. Potilaan pes planus, johon liittyi kantapään lievä eversio ja ylipronaatio, lisäsi plantaarifaskian vetorasitusta. Kroonisessa plantaarifaskiitissa on lisämuuttujia, joihin voidaan puuttua yhdistämällä erilaisia terapeuttisia toimenpiteitä. Tämä tapaustutkimus osoitti, että etikkahappoiontoforeesin, fysioterapian, urheiluteippauksen, pehmytkudosterapian, nivelten mobilisoinnin/manipulaation, venytys-/vahvistusharjoitusten, proprioseptiivisen fasilitaation ja ortoosin yhdistetty käyttö auttoi potilasta palaamaan tavanomaisen toimintansa pariin kuudessa viikossa.
Hoito etikkahappoiontoforeesin avulla oli aiemmin ollut aiheellista muun muassa seuraavien sairauksien hoidossa: myositis ossificans, kalkkiperäiset poskionteloiden pursiitit ja kalkkiperäiset jännetuppien liitokset. Hoidon perusteluilla pyrittäisiin ensisijaisesti lisäämään jänteiden ja pehmytkudosten kalsiumkerrostumien liukoisuutta22, 31 ja edistämään ylimääräisten kalsiumionien poistumista vammakohdasta verenkiertoon. Kivun synnyn osalta nykyisessä kirjallisuudessa keskitytään patologisten kalkkiutuneiden tai luutuneiden rakenteiden radiografista näyttöä laajemmalle ja korostetaan enemmän fysiologisia tapahtumia, jotka edeltävät tätä prosessia. Kroonisesta kantapääkivusta kärsivien potilaiden histopatologisiin muutoksiin kuuluu aluksi matala-asteinen periosteaalinen tulehdus, turvotus, fibroblastinen ja tulehdussolujen proliferaatio.22 Kalsiumkerrostumat infiltroivat tulehtunutta, kuollutta tai kuolevaa kudosta huolimatta veren normaaleista kalsiumpitoisuuksista ja normaalista kalsiumaineenvaihdunnasta.32 Eräässä teoriassa ehdotetaan, että vaurioituneiden solujen denaturoituneet proteiinit paljastavat reaktiivisia ryhmiä, jotka sitoutuvat fosfaattiradikaaleihin, jotka vetävät puoleensa kalsiumioneja ja sitoutuvat niihin, jotka puolestaan avaavat kollageeninippuja aiheuttaen kudosturvotusta, rasvan saippuoitumista ja lisäävät kudoksen hajoamista.22 Tämän seurauksena nämä kalsiumionit katkaisevat proteiinien ristikytkentöjä polyaminoglykaanien, kuten kondroitiinisulfaatin, kanssa, mikä häiritsee muita proteiinisidoksia.33 Epänormaalin stressin aiheuttaman kroonisen kudostulehduksen jatkuva eteneminen etenee fysiologisesta reaktiosta fibrokartilageenisen kudoksen muodostumiseen, joka johtaa ruston kerrostumiseen ja lopulta luupiikin kehittymiseen.22 Shama ja Kominsky totesivat, että 1 000:sta potilaasta, joille oli tehty röntgenkuvaus, vain 132:lla oli selvä kantapään kannattajan kannattajapoikkeama, ja näistä potilaista vain 39 prosenttia valitti aiempaa kantapäänsärkyä.22 Näin ollen voidaan päätellä, että luupiikit ovat pitkäaikainen patologinen reaktio kudoksen sopeutumattomaan toimintahäiriöön ja että dystrofisen kalsiumin kerrostuminen, joka tapahtuu ennen luun muodostumista, on kroonisen kivun synnyn ensisijainen kohde. Japour et al. kuvaavat yksityiskohtaisesti teoreettista biokemiallista prosessia, jossa etikkahapon iontoforeesin käyttö muuntaa kroonisesti tulehtuneessa kudoksessa olevan liukenemattoman kalsiumkarbonaatin kalsiumasetaatiksi, joka on veressä liukenevaa22. Pulssiultraääntä käytettiin vähentämään tulehdusta, perfusoimaan paikallista verenkiertoa ja helpottamaan vastamuodostuneen kalsiumasetaatin poistumista vereen ja siten poistamaan se kantapääkivun paikalliselta alueelta.
Urheiluteippauksen käytöllä saatiin aikaan väliaikaista mekaanista vakautta ja tukea jännittyneelle plantaarifaskialle.31, 34 Varsinaisen mekaanisen tuen määrä on ollut kyseenalainen, ja nykyisessä kirjallisuudessa painotetaan enemmän proprioseptiivisia mekanismeja sensoristen afferenttien vihjeiden kautta teipin ihoa vasten tapahtuvan vedon kautta kivun voimakkuuden vähentämiseksi ja lihasten ja nivelten tuen lisäämiseksi.35 Tästä huolimatta urheiluteippaus ja/tai tukeminen ovat tehokkaita keinoja rajoittaa liikelaajuutta, lisätä proprioseptiikkaa ja vähentää kivun voimakkuutta loukkaantuneissa rakenteissa.36, 37 Tutkimukset ovat osoittaneet, että urheiluteippaus oli parempi kuin tulehduskipulääkkeet ja kantapääkuppihoidot1 tai tulehduskipulääkkeet yhdessä injektioiden kanssa.15. Urheiluteippausta, jossa käytetään Arhheimin kuvaamaa joustamatonta sinkkioksiditeippiä plantaarifaskian kaareen, käytettiin aluksi vähentämään plantaarifaskian rasitusta ja kivun voimakkuutta.24 Lisäksi ennen harjoituksia ja pelejä käytettiin ennaltaehkäisevää kahdenvälistä plantaarifaskian kaaren teippausta edistämään asteittaista paluuta jalkapallotoimintaan ja rajoittamaan oireiden pahenemista. Kun potilas oli sopeutunut uusiin ortooseihin, urheilullinen teippaus jätettiin pois hoidosta, jotta voitiin arvioida hänen progressiivista vastettaan.
Subjektiiviseen kivunlievitykseen, oireiden lievittymiseen ja potilastyytyväisyyteen perustuen on olemassa runsaasti näyttöä, joka tukee ortoosien jatkuvaa käyttöä alaraajojen biomekaanisten vammojen hoidossa, erityisesti juoksijoilla.25, 27, 28 Ortoosien käyttö on tarkoituksenmukaista niiden vammojen kohdalla, jotka johtuvat tunnistettavasta epänormaalista biomekaniikasta, kuten hyperpronaatiosta, liiallisesta takajalkaterän eversiosta, suuresta eversiovauhdista, lisääntyneestä sisärotaatiosta, lisääntyneestä pystysuoran maan reaktiovoiman isku- ja kuormitusnopeudesta, liiallisesta supinaatiosta, johon liittyy lisääntyneitä nilkan käänteisliikkeitä ja ulkoisia rotaatiomomentteja.28, 38 Lisäksi ortoosit voivat saada hyötyjään muuttamalla lihasten aktivaatiota ja proprioseptiivisiä mekanismeja, jotka ovat osallisina lihastoiminnan säätelyssä ja pehmytkudostärähtelyjen vaimennuksessa.28.28
Plantaarifaskiitille, johon liittyy pes planus, Nawoczenski ym. määrää kiinteämmän, jäykemmän ortoosin, jossa on mediaalinen kantapään pylväs, joka auttaa minimoimaan liiallista pronaatiota.28 Gross et al. esittävät, että yksilölliset puolijäykät jalkateräortoosit voivat ylläpitää mediaalisen pitkittäiskaaren korkeutta riittävästi vähentääkseen vetojännitystä plantaarifaskian sisällä ja vähentääkseen kliinisesti merkittävästi kipua ja työkyvyttömyyttä.27 Yksilöllisiin ortooseihin voidaan sisällyttää viskoelastinen polymeeritäytteinen kantapäätyyny mediaalisen calcaneuskyhmyjen kohdalla, mikä tuo lisää paineenalennusta.28 28 Lisäksi tälle jalkatyypille tulisi suositella suorakantaisia jalkineita, joissa on liikkeenohjausominaisuuksia, kuten vahvistettu kantapään vastakappale ja mediaalisen välipohjan vahvistus.28
Ortoosien määräämisessä tulisi ottaa huomioon ikä, paino, jalkatyyppi, biomekaaniset ominaisuudet ja aktiivisuustaso, jotta voidaan määritellä jäykkyysaste ja lisävarusteiden modifikaatiot, jotka ovat välttämättömiä alaraajakompleksin liiallisten liikkeiden rajoittamiseksi. Tälle 145-kiloiselle potilaalle, jolla oli etujalkaterän ylipronaatio, annettiin alun perin hyvin jäykkä 3 mm:n paksuinen ortoosi, jossa oli neutraali kantapäätuki. Vuoden kuluessa tämä ortoosi ei onnistunut merkittävästi vähentämään hänen oireitaan, ja se johti lisäongelmien kehittymiseen polvessa, nelipäisessä reisilihaksessa ja lantion lateraalisessa lihaksistossa. Kliinisen kokemuksen perusteella todettiin, että 2 mm:n paksuinen ortoosi, jossa on 2 asteen ekstrinsinen mediaalinen kantapään pylväs ja ylimääräinen kantapään pehmuste, oli sopiva hänen painotasolleen ja jalkaterän biomekaaniselle toimintahäiriölle. Tämä ortoosi antaisi riittävästi tukea pitkittäiskaarelle ja rajoittaisi ylipronaatiota ja takajalan eversiota. Uuteen ortoosiin sopeutuminen kesti kaksi viikkoa, ja alaraajakipu väheni asteittain ja kyky ylläpitää pidempiä juoksu- ja peliaikoja lisääntyi.
Pehmytkudos- ja nivelrakenteiden manipuloimiseksi käytettiin useita manuaalisia terapeuttisia tekniikoita lihasten normaalien pituuksien ja nivelten liikkeiden palauttamiseksi. Alkuvaiheen hoidoissa keskityttiin plantaarifaskiaan ja gastrocnemius/ soleus-kompleksiin jännityksen ja lihasten hypertonisuuden vähentämiseksi. Rajoitetun liikkeen vallitessa suoritettiin nilkkanivelen, subtalaarinivelen ja jalkapöydän ja metatarsaaliluun nivelten manipulaatiota ja mobilisaatiota sekä aksiaalista vetoa. Syvemmissä myofaskiaalisissa hoidoissa keskityttiin säären etu- ja lateraaliseen osastoon ja TFL/IT-nauhakompleksiin. Brantingham et al. kuvaavat plantaarilihasten ja -faskian pehmytkudoshoidon hyötyjä nivelmanipulaation lisäksi normaalin myofaskiaalisen liikkeen palauttamiseksi17. Ristikkäistä kitkahierontaa käytettiin pehmentämään ja vähentämään fibroottista arpikudosta17 plantaarilihaksissa ja faskiassa, jota seurasi jäähieronta toipumisen myöhäisvaiheissa.
Ohjattuja venytyksiä kehotettiin tekemään kahdesti päivässä 20 sekunnin ajan, ja ne sisälsivät gastrocnemius-, soleus-, fibularis-, TFL- ja IT-nauhan-, nelipäisen jalanlihaksen-, kinkkusiiven- ja suolilihaksen venytyksiä. Kun kivun voimakkuus oli vähentynyt, päivittäiseen rutiiniin sisällytettiin DiGiovanni ym. kuvaamat plantaarifaskian ei-kantavat venytykset.39 Jalkaterän sisäisten lihasten rentouttamiseksi ja plantaarifaskian kireyden vähentämiseksi käytettiin pyyhekiinnitysharjoituksia ja jalkaterän kauhaharjoituksia. Jalkaterän inversio/eversio ja nilkan dorsi/plantarifleksio -voimaharjoitteita, jotka kohdistuivat säären ekstrinsisiin lihaksiin, jatkettiin käyttämällä yhä enemmän vastusta aiheuttavaa Theraband-letkua lihasten epätasapainon vähentämiseksi ja mekaanisen vakauden lisäämiseksi. Näitä harjoituksia tehtiin joka toinen päivä, ja ne etenivät kahdesta 15-20 toiston sarjasta kolmeen sarjaan neljän viikon aikana. Kolmannen ja kuudennen viikon aikana samojen harjoitusten suorittamiseen klinikalla käytettiin seinäpyöräkonetta. VMO-fasilitaatiota, painotettuja polven ojennus- ja fleksioharjoitteita, joissa käytettiin painosuhdetta 1,3:1, käytettiin quadriceps ja hamstring -lihasryhmien kohdentamiseen. Voiman kehittymistä seurattiin Zinovieffin painonnostoprotokollaa käyttäen. Yhdistettyjen lihasryhmien ja toiminnallisten liikemallien edistämiseksi käytettiin suljetun ketjun modifioituja keuhkojumppia ja seinäkyykkyjä. Modifioitu hölkkääminen aloitettiin tässä palautumisvaiheessa, ja se eteni 5 km:n juoksusta 10 km:n juoksuun 1 km:n välein kahden viikon aikana.
Proprioseptiivisia harjoitteita käytettiin helpottamaan intrinsic- ja ekstrinsic-lihaksia parantamaan motorista koordinaatiota, voimaa ja vakautta ja siten vähentämään plantaarifaskiaan kohdistuvaa vetorasitusta. Tasapainoharjoitukset parantavat proprioseptiikkaa sekä kuntoutusvaiheessa että toipumisen kilpailuvaiheessa.40, 41 Proprioseptiikkaharjoitukset etenivät 1 jalan seisomisharjoittelusta silmät auki silmät kiinni; seisomisharjoittelusta heilurilautaharjoitteluun 1 jalan seisomisharjoitteluun heilurilautaharjoitteluun, jossa on jalkojen taivutuksia.