Acinetobacter ursingii -bakteerin aiheuttama bakteremia | CDhistory

TAPAUSRAPORTTI

63-vuotias mies, jolla oli heinäkuussa 2001 diagnosoitu keuhkojen adenokarsinooma, otettiin vastaan Hôtel Dieu -yliopistosairaalaan Pariisissa, Ranskassa. Viides laskimonsisäinen kemoterapia, joka koostui sisplatiinista (50 mg/m2 kehon pinta-alasta) ja vinorelbiinistä (30 mg/m2), aloitettiin 12 viikkoa aiemmin istutetun katetrikammion kautta. Potilas oli saanut kortikosteroideja 2 kuukauden ajan kasvaimen puristuksesta johtuvan rintakivun vuoksi. Vastaanottoa seuraavana päivänä (1. päivä) hänen tilansa heikkeni kuumeeseen (39,5 °C) ja vilunväristyksiin, joihin liittyi valkosolujen määrän (15 × 103 solua μl:ssä, joista 90 % neutrofiilejä), C-reaktiivisen proteiinin (9,5 mg/dl) ja fibrinogeenin (0,51 mg/dl) lisääntyminen. Niinpä hän sai kefotaksiimia (3 g päivässä) ja gentamysiiniä (180 mg päivässä) 2 päivän ajan. Virtsa-analyysi oli normaali. Rintakehän röntgenkuvaus sekä vatsan ja sydämen kaikukuvaus eivät muuttuneet. Acinetobacter sp. -kanta eristettiin viidestä verinäytteestä, joista kaksi saatiin katetrikammiosta. Katetrikammio poistettiin, mutta sen viljely oli steriiliä. Kolmantena päivänä mikrobilääkehoito vaihdettiin imipeneemiin (2 g päivässä) ja amikasiiniin (900 mg päivässä) kahden viikon ajan kannan herkkyyden mukaan. Päivänä 5 lisättiin rifampiini (1,2 g päivässä), koska potilas oli edelleen kuumeinen. Päivänä 7 potilas oli apyreton, ja valkosolujen määrä ja C-reaktiivinen proteiini olivat normalisoituneet.

Verinäytteet inokuloitiin aerobisiin ja anaerobisiin veriviljelypulloihin (BACTEC PLUS; BD Diagnostic Systems, Sparks, Md.). Aerobiset injektiopullot olivat positiivisia, ja ne subkulturoitiin ravintoagarilla 37 °C:ssa. 24 tunnin inkubaation jälkeen pesäkkeet olivat halkaisijaltaan 1-1,5 mm, pyöreitä, kuperia, sileitä, hieman läpinäkymättömiä ja reunoiltaan kokonaisia. Bakteerien värjäys osoitti gramnegatiivisia kokkobasilleja. Kasvua aivosydäninfuusion (BHI) liemessä havaittiin 37 °C:ssa mutta ei 41 ja 44 °C:ssa. Mikro-organismi (isolaatti 954) oli liikkumaton, tiukasti aerobinen ja oksidaasinegatiivinen. Se kasvoi MacConkey-agarilla (värittömiä pesäkkeitä), ei ollut hemolyyttinen lampaanveriagarilla, ei hapettanut d-glukoosia, ei pelkistänyt nitraattia eikä ollut ureaasi- ja gelatinaasinegatiivinen. Tämän isolaatin tunnistamiseksi käytettiin valmistajan suositusten mukaisia liuskoja API 20 NE ja API ID 32 GN (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Ranska). API 20 NE- ja API ID 32 GN -liuskoilla saadut toistuvat bakteeritunnisteet olivat Acinetobacter junii tai Acinetobacter johnsonii (koodinro. 0000071; tunnistusprosentti = 63,5 %; tyypillisyysindeksi = 0,77) ja A. johnsonii (koodinro 00270063062; p = 90,5 %; T = 0,87). Nämä tulokset saivat meidät määrittämään isolaatin 16S rRNA -geenin (16S ribosomaalinen DNA ) sekvenssin aiemmin kuvatulla tavalla (3, 6). Lyhyesti sanottuna 16S rDNA monistettiin PCR:llä alukkeilla Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) ja rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). 16S rDNA:sta määritettiin yhteensä 1 484 jatkuvaa nukleotidia. Isolaatin täydellistä 16S rDNA-sekvenssiä verrattiin kaikkiin GenBank-tietokannasta saatavilla oleviin bakteerisekvensseihin Blast-ohjelmalla (National Center for Biotechnology Information), ja se oli 99-prosenttisesti samankaltainen Acinetobacter ursingii -tyyppikannan (GenBank-tietokannan liittymisnumero AJ275038) kanssa. Fylogeneettisesti sukua olevien kantojen 16S rDNA-sekvenssit saatiin GenBank-tietokannasta. Kaikki 16S rDNA-sekvenssit linjattiin CLUSTAL X -ohjelmalla, ja fylogeneettinen puu muodostettiin käyttämällä DENDROGRAF-ohjelmaa, joka kuuluu Taxotron-pakettiin (Taxolab Institut Pasteur, Pariisi, Ranska) (kuva (kuva 1).1). Isolaatin mikrobilääkeherkkyys määritettiin agardiffuusiomenetelmällä käyttäen Epsilometritestiä (E-testi; AB BIODISK, Solna, Ruotsi) Mueller-Hinton-agarilla valmistajan suositusten mukaisesti. MIC-tulokset olivat seuraavat: amoksisilliini, 16 μg/ml; piperasilliini, 12 μg/ml; kefotaksiimi, 32 μg/ml; kefepiimi, 24 μg/ml; keftatsidiimi, 128 μg/ml; imipeneemi, 0 μg/ml.125 μg/ml; gentamysiini, 0,25 μg/ml; amikasiini, 1 μg/ml; tobramysiini, 0,5 μg/ml; rifampiini, 3 μg/ml; siprofloksasiini, 0,19 μg/ml. Määritys beetalaktamaasin osoittamiseksi nitrokefiinikiekolla (BD Cefinase; BD Diagnostic Systems) oli positiivinen.

Acinetobacter-suvun jäsenet kuuluvat Proteobacteria-luokan gamma-alaryhmään. Bouvet ja Grimont kuvasivat vuonna 1986 neljä uutta Acinetobacter-lajia: Acinetobacter baumannii, Acinetobacter haemolyticus, A. johnsonii ja A. junii (2). Lisäksi nämä kirjoittajat muuttivat kahden muun lajin, Acinetobacter calcoaceticus ja Acinetobacter lwoffii, kuvauksia. Vuonna 1988 kuvattiin ympäristöstä peräisin oleva Acinetobacter radioresistens (9). Viime aikoina on määritetty A. ursingii ja Acinetobacter schindleri, jotka on eristetty ihmisen kliinisistä näytteistä (7, 8). Tällä hetkellä Acinetobacter-suku koostuu siis edellä mainituista yhdeksästä lajista. Tämä ei kuitenkaan riitä kaikkien suvun jäsenten nimeämiseen, kuten aiemmin raportoidut 21 eri DNA-ryhmää (genomilajia) osoittavat (5). Kliinisissä laboratorioissa ei-fermentatiivisten gramnegatiivisten sauvojen tunnistamiseen käytetään yleensä tunnistusjärjestelmiä, kuten API 20 NE- ja API ID 32 GN -liuskoja (bioMérieux). A. baumannii, joka on yleisin sairaalainfektioissa esiintyvä Acinetobacter-laji, on helppo tunnistaa näillä järjestelmillä. API-liuskoja käyttävien testien erottelukyvyn on kuitenkin osoitettu olevan riittämätön muiden Acinetobacter-lajien tarkkaan tunnistamiseen (1). Tässä tapauksessa alustava virheellinen tunnistaminen johtui siitä, että API 20 NE- ja API ID 32 GN -liuskojen tietokannoissa ei ollut A. ursingii -bakteeria. Fenotyyppiset lisätestit, kuten kasvu BHI-liemessä 37 ja 41 °C:ssa sekä glutaraatin ja l-aspartaatin hapettaminen, voivat auttaa erottamaan A. ursingii:n A. juniista ja A. johnsoniista (taulukko (Taulukko1).1).

Acinetobacter-lajit eristetään yleisesti ympäristöstä, ja niitä voidaan eristää myös ihmisistä (iholta ja limakalvoilta) (10). Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana ne ovat nousseet nosokomiaalisiksi patogeeneiksi. Heikkokuntoisilla potilailla ne voivat aiheuttaa vakavia ja kuolemaan johtavia infektioita hengitysteissä, virtsateissä ja haavoissa (myös katetripaikoissa). Infektioiden riskitekijöitä ovat vakava perussairaus, kuten syöpä, verisuonensisäinen tai laskimonsisäinen katetrointi, hoito laajakirjoisilla antibiooteilla tai kortikosteroideilla, pitkittynyt sairaalassaoloaika ja oleskelu tehohoitoyksiköissä. Koska Acinetobacter-lajit selviytyvät pitkään ympäristössä, ne voivat levitä potilaiden keskuudessa ja aiheuttaa sairaalaan liittyviä taudinpurkauksia (4, 11). Tässä tapauksessa keuhkojen adenokarsinooma ja kortikosteroidin käyttö olivat kaksi tärkeintä riskitekijää A. ursingii -bakteerin leviämiselle vereen. Vaikka A. ursingii on eristetty ainoastaan ihmisistä, sen luonnollista elinympäristöä ei tunneta. Oletamme, että tämä isolaatti kolonisoi potilaan ihon ja että verisuonensisäinen katetrointi käynnisti sen leviämisen verenkiertoon. Acinetobacter-lajin tarkka tunnistaminen on tärkeää epidemiologisista ja hoidollisista syistä. Taksonomian ja tunnistusmenetelmien parantaminen on otettava huomioon analysoitaessa aiempia tutkimuksia, joissa on usein käytetty nimiä tai menetelmiä, jotka eivät enää ole päteviä. Ihmisen infektioita aiheuttavat Acinetobacter-lajit ja niiden mikrobilääkeherkkyys ovat edelleen osittain määrittelemättä. A. ursingii -bakteeria ei ole raportoitu infektioprosesseissa lukuun ottamatta sen äskettäistä kuvausta uutena lajina (8). Tällä lajilla saattaa kuitenkin olla sama lääketieteellinen merkitys kuin meidän isolaatillamme. Kirjallisuudessa raportoiduista 29 kannasta 13 on eristetty vakavasta perussairaudesta kärsivien potilaiden verestä. Lisäksi A. ursingii -kannat voivat levitä muihin potilaisiin, kuten molekyylityypitys osoittaa (7). Näistä syistä kliinisten mikrobiologien on oltava tietoisia tämän äskettäin kuvatun lajin opportunistisesta patogeenisyydestä, ja se ansaitsee lisätutkimuksia sen esiintyvyyden määrittämiseksi ihmisillä.