Etummaisen ristisiteen ganglionkysta ja limakalvon rappeuma: A Review | CDhistory

Review

Anterior cruciate ligament ganglion cyst

Ganglion on kysta, joka sisältää runsaasti musiinipitoista nestettä, jota rajoittaa pseudomembraani, ja se liittyy yleensä niveleen tai jännetuppeen. Pinnalliset ganglionkystat ranteessa, jalkaterässä ja polvessa ovat tunnusteltavissa ja helposti kliinisesti diagnosoitavissa, mutta syvemmät gangliot, kuten nivelensisäiset polven gangliot, suprascapulaarisen loven gangliot ja periacetabulaariset gangliot, ovat vaikeasti diagnosoitavissa kliinisesti, koska ne eivät ole tunnusteltavissa. Polven nivelensisäisen gangliakystan raportoitu esiintyvyys vaihtelee 0,20 % – 1,33 % polven magneettikuvauksessa ja 0,6 % – 2,0 % polven artroskopiassa. Lähes 62 % niistä sijaitsee ACL:n alueella. ACL:n ganglionkysta esiintyy samanaikaisesti ACL:n limakalvon rappeuman kanssa noin 35 prosentissa tapauksista. Koska ACL:n ganglionkysta on tullut yhä tunnetummaksi, kirjallisuudessa on viime aikoina raportoitu useista tapauksista. ACL:n ganglionkystan tarkka patogeneesi on edelleen kiistanalainen. Ehdotettuja teorioita ovat muun muassa sidekudoksen traumaperäinen limakalvomainen rappeutuminen, jota välittää hyaluronihapon paikallinen vapautuminen, nivelkudoksen siirtyminen embryogeneesin aikana ja nivelkalvon tyrähtäminen ympäröivän kudoksen vikaan. Diskreettia ACL-ganglionia sairastavien potilaiden keski-ikä on ilmoitettu 39-vuotiaaksi (ikähaarukka 19-60 vuotta), vaikka kirjallisuudessa on raportoitu yksittäisiä tapauksia kaksivuotiailla, yhdeksänvuotiailla ja 12-vuotiailla lapsilla. Miehistä on raportoitu vallitsevan enemmistö.

KLIINISET OMINAISUUDET

Ei ole olemassa kiinteitä oirekokonaisuuksia, jotka olisivat diagnostisia ACL-ganglion kystan suhteen. Niitä tulisi epäillä potilailla, joilla on kroonista polvikipua ja liikerajoituksia. Eristettyä ACL-ganglion-kystaa, joka on yksin vastuussa polven oireista ilman samanaikaista nivelensisäistä patologiaa, pidetään ”oireilevana”, kun taas satunnaisesti havaitut ACL-ganglion-kystat, jotka liittyvät muihin polvivaurioihin ja jotka eivät selvästikään ole vastuussa kliinisesti hallitsevista oireista, luokitellaan ”oireettomiksi”. Yleisin oire on salakavalasti alkanut krooninen polvikipu, jota pahentaa polven äärimmäiset liikkeet. Oireiden kesto vaihtelee viikoista kuukausiin ja joskus vuosiin . Mekaanista lukkiutumista, naksahduksen tunnetta ja jäykkyyttä esiintyy myös usein. Sääriluun kiinnityskohdan etupuolella sijaitseva ganglionkysta aiheuttaa ekstensioblokin, kun taas takapuolella sijaitseva ganglionkysta aiheuttaa fleksioblokin . Yleensä polven instabiliteettia ei ole aiemmin esiintynyt. Nämä oireet alkavat useimmiten spontaanisti ilman traumahistoriaa. Kun traumasta ilmoitetaan, se on yleensä vähäpätöinen ja vähämerkityksinen. Kliinisessä tutkimuksessa voi ilmetä polvinivelen nestevajausta , nivelrivin arkuutta , kuihtumista ja liikerajoituksia. ACL:n stabiliteettitestit, kuten anterior drawer -testi, Lachmanin testi ja pivot shift -testit, ovat negatiivisia.

Tutkimukset

Tavanomaisissa röntgenkuvissa ei näy ACL:n ganglionkystan erityispiirteitä. Tietokonetomografia (CT) ja artrografia ovat myös spesifisiä, mutta niiden diagnostinen arvo on vähäinen. Magneettikuvaus on tutkimuksen kultainen standardi, koska se on monitasoinen, sillä se tunnistaa paremmin nivelkudoksen anatomisen ja morfologisen tulkinnan suhteessa muihin rakenteisiin ja sillä voidaan havaita muita nivelensisäisiä patologioita. Se on herkkä, spesifinen, ei-invasiivinen ja hyödyllinen operatiivisen hoidon suunnittelussa. ACL:n ganglionkysta näyttää fuusionmuotoiselta tai pyöreältä, ja siinä on selkeä raja, joka ulottuu ACL:n kulkua pitkin tai on nivelsiteen kuitujen välissä. ACL:n ganglionkystassa on hypointensiivisiä signaaleja T1-painotteisissa kuvissa (kuva 1) ja hyperintensiivisiä signaaleja T2-painotteisissa kuvissa (kuva 2).

Berginin magneettikuvausdiagnostiikkaan perustuvia kriteerejä ACL:n ganglionikystan diagnosoimiseksi olivat nestesignaali nivelsiteen substanssissa, jossa oli vähintään kaksi kolmesta kriteeristä: (a) ACL-kuitujen massavaikutus, (b) lobulaariset reunat ja (c) ACL-neste epäsuhtainen niveleen nähden. ACL:n on oltava ehjä sääriluun ja reisiluun liitoskohdasta, jotta voidaan sulkea pois osittainen tai täydellinen ACL:n repeämä (taulukko (Table1).1). Liittyviä sisäisiä häiriöitä, kuten meniskan repeämää ja nivelruston vaurioita, esiintyy 22-50 prosentilla potilaista.

Hoito

Kiertäjäkalvosimen ganglionikystan hoitomuotoihin kuuluvat artroskopinen poisto tai punktio, CT-kuvaus ja ultraääniohjattu aspiraatio . ACL-ganglionkysta voi artroskopiassa näkyä kystamaisena massana, jolla on määritetty marginaali nivelsiteessä, tai se voi näyttäytyä aineena, jonka sääri- ja reisiluun insertio on ehjä (kuvat 3–44).

Artroskooppinen dekompressio ja kystan poisto on ensisijainen hoitomuoto, jolla saadaan välitön kivunlievitys, liikelaajuuden paraneminen ja paluu urheilutoimintaan. Artroskopia mahdollistaa kystan täydellisen poiston sekä muiden polven nivelensisäisten häiriöiden diagnosoinnin ja hoidon. Kirjallisuudessa ei ole raportoitu oireiden tai kystan uusiutumista magneettikuvauksessa artroskooppisen poiston jälkeen; pisin seuranta oli viisi vuotta. TT-kuvauksessa tehdystä aspiraatiosta ja ultraääniohjatusta lähestymistavasta on raportoitu erinomaisia tuloksia. Sen on raportoitu lievittävän kipua välittömästi ja parantavan liikelaajuutta. Kystan uusiutumisen mahdollisuus on kuitenkin huolestuttava, koska kystapussia on mahdotonta poistaa kokonaan, vaikka uusiutumista ei olekaan raportoitu. Menetelmän muita haittoja on se, että siihen liittyviä nivelensisäisiä patologioita ei voida käsitellä. Tätä menetelmää voidaan harkita vain valikoiduissa tapauksissa.

Eteläisen ristisiteen limakalvodegeneraatio

ACL:n limakalvodegeneraatio on harvinainen patologinen tila; sen patogeneesi, esiintyvyys ja yhteys muihin polven nivelensisäisiin rakenteellisiin vaurioihin tunnetaan edelleen huonosti. Se ilmenee usein etenevänä polvikipuna, liikelaajuuden rajoittuneisuutena ilman merkittävää traumahistoriaa ja ilman polven epävakautta. Vasen- ja lähentäjäkalvosimen limainen rappeuma kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1999 biopsialöydösten perusteella. Sille on ominaista kollageenisäikeiden rappeutuminen ja uusien glykosaminoglykaanien kerrostuminen. Kun magneettikuvaus on yleistynyt polvinivelen arvioinnissa, ACL:n limakalvon rappeuma diagnosoidaan yhä useammin satunnaisesti, kun polven kipua ja jäykkyyttä arvioidaan. Kahdessa laajassa sarjassa polven magneettikuvauksessa todetun ACL:n limakalvon rappeuman esiintyvyys oli 0,42 % ja 4,30 %. Mediaani-ikä oli 43 vuotta (vaihteluväli: 22 – 66 vuotta) Breginin tutkimuksen mukaan (Salvati ym.). Cha ym. raportoivat kuitenkin korkeamman mediaani-iän, 51 vuotta (vaihteluväli: 35 – 75 vuotta), 66 potilaan katsauksessaan. Sukupuolisuhde oli 1,28 naista (F) yhtä miestä (M) kohti Salvatin ym. mukaan, toisin kuin Cha ym. mukaan, joka osoitti merkittävää naisten ylivaltaa 4:1 (F:M). ACL:n limakalvon degeneraation patogeneesi on edelleen selvittämättä, mutta vammoja, ganglionikystaa ja degeneratiivista prosessia, joka johtaa ACL:n synoviaalisen limakalvon katoamiseen, on pohdittu. On myös ehdotettu, että ACL:n rappeutuminen nuorilla ja urheilijapopulaatioilla saattaa johtua toistuvista mikrotraumoista, kun taas iäkkäämmillä potilailla se voi johtua etenevästä degeneratiivisesta ACL-vauriosta ja samanaikaisesta degeneratiivisesta meniskivauriosta.

Kliiniset piirteet

Yleisin vaivaantumisvaiva on vaivihkaa alkava krooninen polvikipu polvilumpion takana . Oireiden kesto vaihtelee viikoista kuukausiin. Kipu voi rajoittaa polven päätyliikkeitä. Esihistoriassa ei yleensä ole merkittävää traumaa, ja jos sitä esiintyy, se on yleensä vähäpätöinen. Kivun ja liikelaajuuden rajoittumisen on katsottu johtuvan sekä nivelsiteen lisääntyneestä tilavuudesta ja jännityksestä että nivelsiteen mekaanisesta puristuksesta, joka liittyy ACL:n ainutlaatuiseen tehtävään tuottaa nociceptive sensorisia signaaleja . Lukkiutumisen ja narskuttelun tuntemuksia voi esiintyä. Kipu ja polven jäykkyys eivät reagoi steroideihin kuulumattomiin tulehduskipulääkkeisiin tai fysioterapiaan. Kliinisessä tutkimuksessa voi ilmetä liikerajoituksia, nivelkierukan arkuutta, niveltulehdusta ja positiivinen meniskin hiontatesti. Lachmanin testi, anterior drawer -testi ja pivot shift -testi ACL:n eheyden toteamiseksi ovat yleensä negatiivisia. Nämä kliiniset piirteet eivät kuitenkaan ole patognomonisia ACL:n limakalvon degeneraatiolle, koska ne ovat tavallisia polven sisäisen toiminnan häiriön oireita; niiden pitäisi kuitenkin herättää epäilys ja tarve lisäarviointiin magneettikuvauksella (erityisesti jos oireet ovat epäspesifisiä eivätkä reagoi steroideihin kuulumattomiin tulehduskipulääkkeisiin ja fysioterapiaan).

Tutkimukset

Konventionaalisilla röntgenkuvilla ei ole erityistä merkitystä ACL:n limakalvon rappeuman diagnosoinnissa, mutta ne paljastavat siihen liittyvät nivelrikkomuutokset, jos niitä esiintyy. Magneettikuvaus on tärkein diagnostinen kuvantamismenetelmä mucoidisen degeneraation varalta. MRI:n piirteet, jotka viittaavat ACL:n limakalvon degeneraatioon, ovat a) epänormaalisti paksuuntunut ja epämääräinen, kookas ACL, b) lisääntyneet ligamentinsisäiset signaalit (keskinkertainen signaalin voimakkuus T1-painotetuissa kuvissa, korkea signaalin voimakkuus T2-painotetuissa kuvissa ja protonitiheyspainotetuissa kuvissa) kaikissa sekvensseissä, joiden välissä on näkyviä, ehjiä kuituja (selleri-varsi-ilmiön näköinen kuva) ja c) ACL:n normaalin orientaation ja yhtenäisyyden säilyminen ennallaan (kuva (Kuva (Figure (Kuvio55).

ACL:n limakalvon degeneraatio esiintyy samanaikaisesti ACL:n ganglionikystan kanssa, ja ACL:n limakalvon degeneraatiolla on suurempi yhteys meniskan repeämään, kondraalivaurioon ja luunsisäiseen kystaan nivelsiteen femoraalisessa ja tibiaalisessa kiinnityskohdassa. ACL:n limakalvodegeneraatio on virheellisesti raportoitu magneettikuvauksessa ACL:n repeämäksi.

Hoito

Kipu ja limakalvodegeneraatiosta johtuva polven liikelaajuuden rajoittuminen eivät täysin reagoi tulehduskipulääkkeisiin ja fysioterapiaan . Toisin kuin ACL:n ganglionkysta, jossa CT-kuvaus ja ultraääniohjattu kystan aspiraatio on tehokas hoitovaihtoehto, limaisen degeneraation interstitiaalinen luonne estää tämän menetelmän käytön. Artroskooppinen hoito, jonka tavoitteena on poistaa vaurio ilman, että ACL:n eheys vaarantuu, on ensisijainen hoitomuoto. Artroskopiassa ACL:n limainen kysta on homogeeninen ja hypertrofinen, halkaisijaltaan suurentunut, ehjiä ja päteviä kuituja, joilla on normaali suuntautuminen, kiiltävä synoviaalinen limakalvo on hävinnyt, nivelsiteiden limakalvoa ei ole ja keltaista limaista ainetta virtaa sonditettaessa (kuva 6).

Artroskooppinen hoito koostuu ACL:n vaurioituneen osan poistamisesta ja osittaisesta resektioinnista, jolloin anteromediaalisen ja posterolateraalisen rajan jäännös ja tibian ja femurin kiinnityskohdat jäävät ehjiksi ilman, että ne vaikuttavat loven kattoon tai lateraaliseen seinämään . ACL:n osittainen resektio johtaa välittömään kivun lievittymiseen ja liikelaajuuden paranemiseen. Potilas voi aloittaa välittömästi täyden kuormituksen ja palata aktiiviseen toimintaan hyvin pian. Koko vaurion aggressiivinen täydellinen resektio ei saa tukea kirjallisuudessa. Kirjallisuudessa ei ole kirjattu yhtään uusiutumistapausta osittaisen resektion jälkeen.