Polykystisten munasarjojen oireyhtymä (PCOS) – oireista diagnoosiin ja hoitoon

Lukuaika: arviolta 10 minuuttia

Polykystisten munasarjojen oireyhtymä (PCOS) on yleinen häiriö naisten keskuudessa. Sille on ominaista kuukautisten epäsäännöllisyys, hedelmättömyys, merkit androgeenien ylimääristä ja polykystiset munasarjat. Siihen liittyy usein lihavuutta, insuliiniresistenssiä ja lipidipoikkeavuuksia. PCOS on naisten yleisin hedelmättömyyden syy (1).

POCOS:n kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1934 Irving F. Stein ja Michal L. Leventhal, jotka kuvasivat seitsemän naista, joilla oli amenorrea (kuukautisten poisjäänti), miehistä karvankasvua (hirsutismi) ja suurentuneet munasarjat, jotka sisälsivät pieniä nestetäytteisiä pusseja (polykystiset munasarjat)(2).

PCOS:n esiintyvyys vaihtelee riippuen käytetyistä diagnostisista kriteereistä. Siihen voi sairastua 4-8 prosenttia hedelmällisessä iässä olevista naisista Se on yleisin lisääntymisikäisten naisten hormonitoiminnan poikkeavuus Yhdysvalloissa (1).

POCS:n tarkkaa syytä ei tunneta. Tekijöitä, joilla voi olla merkitystä, ovat insuliiniresistenssi, joka yleensä liittyy ylimääräiseen insuliiniin, matala-asteinen tulehdus ja perinnöllisyys.

Kliininen kuva

Kolme yleisintä PCOS:n kliinistä piirrettä ovat kuukautiskierron poikkeavuudet, oireet, jotka johtuvat liiallisesta androgeenituotannosta (kuten liiallinen karvoitus kasvoilla ja vartalolla sekä akne), ja munasarjojen monirakkulaisuus. PCOS:n kliininen esiintyminen vaihtelee kuitenkin suuresti.

Oireet alkavat usein nuoruusiässä. Kuukautishäiriöt ovat usein ensimmäinen merkki. Kolmasosalla esiintyy kuitenkin hirsutismia (ylimääräistä ei-toivottua karvoitusta kasvoilla ja vartalolla) tai lihavuutta, johon liittyy acanthosis nigricans, ihosairaus, jolle on ominaista tummat, samettimaiset värimuutosalueet vartalon poimuissa ja rypyissä (3).

Joskus oireet kehittyvät myöhemmin lisääntymisvuosien aikana, ja ne liittyvät usein huomattavaan painonnousuun.

Kuukautisten poikkeavuudet

Vaikka kuukautisten poikkeavuudet ovat yleisiä, noin 30 %:lla PCOS:ää sairastavista naisista kuukautiset ovat normaalit (4).

Kuukautispoikkeavuudet PCOS:ssä johtuvat kroonisesta anovulaatiosta (tila, jossa ovulaatiota ei tapahdu).

Kuukautisten epäsäännöllisyyksiä ovat oligomenorrea (harvinaiset kuukautiset, tavallisesti alle yhdeksän kuukautista vuodessa) ja amenorrea (kuukautisten puuttuminen kuuteen kuukauteen tai yli kuusi kuukautta).

Oligomenorreaa sairastavista naisista noin 85-90 %:lla on PCOS, kun taas amenorreaa sairastavista naisista 30-40 %:lla on PCOS (5).

Ylimääräinen androgeenituotanto

Androgeenit ovat hormoneja, jotka vaikuttavat ensisijaisesti miehen lisääntymisjärjestelmän kasvuun ja kehitykseen. Aktiivisin androgeeni on testosteroni, jota miehillä tuottavat pääasiassa kivekset. Muita androgeeneja tuottavat pääasiassa lisämunuaiskuori ja naisilla munasarjat. Terveillä naisilla munasarjat ja lisämunuaiset tuottavat noin 40-50 % elimistön testosteronista (6).

Androgeenien ylituotanto (hyperandrogenismi), jollaista esiintyy PCOS:ää sairastavilla naisilla, aiheuttaa miehisten ominaisuuksien kehittymisen. Hyperandrogenismi ilmenee kliinisesti ylimääräisenä kehon karvoituksena miespuolisen jakauman mukaisesti. Karvoitusta esiintyy yleisesti ylähuulessa, leuassa, nännien ympärillä ja alavatsalinjalla. Joillakin potilailla on mieskuvioinen hiustenlähtö (androgeeninen hiustenlähtö)(7).

PCOS:ssä voi esiintyä myös aknea ja seborreaa. Seborrea on yleinen iho-ongelma. Se aiheuttaa punaista, kutisevaa ihottumaa ja valkoisia suomuja. Kun se vaikuttaa päänahkaan, sitä kutsutaan hilseeksi.”

Keskeisyys ja keskenmenot

PCOS on yleinen lapsettomuuden syy.

Mutta vain osa PCOS:ää sairastavista naisista on hedelmättömiä. Useimmat voivat ovuloida ajoittain, jolloin raskaus on mahdollinen.

Toisaalta hedelmöittyminen voi kestää kauemmin, ja PCOS:ää sairastavat naiset voivat saada suunniteltua vähemmän lapsia. Lisäksi keskenmenojen määrä on lisääntynyt (8).

Mielialahäiriöt

Naisilla, joilla on PCOS, voi olla todennäköisemmin mielialahäiriöitä, kuten masennusta ja ahdistuneisuutta, verrattuna naisiin, joilla ei ole PCOS:ää (9). Nämä oireet on tärkeää tunnistaa, sillä ne voivat vaikuttaa vakavasti elämänlaatuun.

Vartalonkuvahuolista johtuva elämänlaadun heikkeneminen voi aiheuttaa väsymystä, unihäiriöitä, fobioita, ruokahalun muutoksia ja ahmimista. Tämän vuoksi on ehdotettu, että kaikki PCOS:ää sairastavat naiset tulisi seuloa mielialahäiriöiden varalta. (10).

Metaboliset poikkeavuudet PCOS:ssä

Potilailla, joilla on PCOS-oireyhtymä, metabolinen oireyhtymä on yleistynyt.

Metaboliselle oireyhtymälle on ominaista vatsan lihavuus (11), korkeat triglyseridipitoisuudet (hypertriglyseridemia) (12), alhainen HDL-kolesterolipitoisuus (13), korkea verenpaine ja kohonnut verensokeri.

Insuliiniresistenssi, hyperinsulinemia ja diabetes mellitus

PCOS:lle ominainen liiallinen androgeenipitoisuus voi johtua taustalla olevasta insuliiniresistenssitilasta ja hyperinsulinemiasta.

Insuliiniresistenssi määritellään solujen heikentyneeksi vasteeksi tietylle insuliinipitoisuudelle (14). Haima reagoi tähän tuottamalla enemmän insuliinia, mikä johtaa veren korkeisiin insuliinipitoisuuksiin (hyperinsulinemia).

Reittiä insuliiniresistenssistä hyperandrogenismiin pidetään usein yksisuuntaisena suhteena. Kyse voi kuitenkin olla myös reiteistä, joiden kautta liiallinen androgeenituotanto voi ylläpitää insuliiniresistenssiä ja hyperinsulinemiaa (15). Näin ollen insuliiniresistenssi ja hyperandrogenismi voivat muodostaa noidankehän, joka jatkuvasti stimuloi toisiaan vastavuoroisesti.

Haitallinen glukoosin sietokyky tai avoin tyypin II diabetes kehittyy 30 ikävuoteen mennessä 30-50 %:lle lihavista naisista, joilla on PCOS-tauti (16,17).

Ylihavuus ja rasvan jakaantuminen

Ylihavuus on yksi tyypillisistä piirteistä PCOS:ssä, ja se on läsnä karkeasti arvioiden noin puolessa kaikista tapauksista. Etelä-Italiassa, jossa lihavuus on harvinaisempaa kuin Yhdysvalloissa, 70 %:lla PCOS:ää sairastavista naisista on kohonnut ruumiinpaino (18).

Ylipaino sairautena ei kuitenkaan ole läheskään pelkkä painokysymys. Pikemminkin se on monimutkainen aineenvaihdunnan häiriö, epänormaali energiansäätely ja rasvakudoksen patologinen käyttäytyminen, johon liittyy tulehdus, insuliiniresistenssi ja lipidipoikkeavuudet (19).

Perifeerisen rasvajakauman omaavilla potilailla on esimerkiksi alhainen metabolinen ja kardiovaskulaarinen riski, kun taas vatsan lihavuuden omaavilla potilailla on korkeammat insuliinipitoisuudet, tulehduksen merkkejä ja suurentunut diabeteksen ja sydänsairauksien riski. Useimmilla PCOS-potilailla esiintyy vatsanseudullista lihavuuden muotoa.

Naisilla, joilla on PCOS, on alttius lisääntyneeseen viskeraaliseen rasvoittumiseen, ja tämä näyttäisi olevan kaikissa ruumiinpainoluokissa. On osoitettu, että PCOS:ää sairastavilla henkilöillä on samankaltainen kokonais- ja vartalorasvan osuus, mutta keskivatsan rasvan osuus on suurempi kuin painoltaan vastaavilla kontrolleilla (20).

Geneettiset tekijät

PCOS-tapausten kasautuminen suvuissa tukee vahvasti geneettisten tekijöiden roolia häiriön kehittymisessä.

Geneettiset vaikutukset voivat luoda pohjan epänormaalin suurelle androgeenisynteesille munasarjoissa. Suosituimmassa mallissa ehdotetaan todennäköistä mendeliläistä periytymismallia, joskin laajasti vaihtelevalla penetranssilla, joka on riippuvainen useista ympäristöllisistä ja epigeneettisistä tekijöistä (15).

PCOS-tautia sairastavien naisten ensimmäisen asteen mies- ja naissukulaisilla on myös suurentunut riski sairastua lihavuuteen, insuliiniresistenssiin ja tyypin 2 diabetekseen (21,22).

Kroonisen tulehduksen merkitys

PCOS:ään liittyy matala-asteinen systeeminen tulehdus, mikä näkyy tulehduksen merkkiaineiden, kuten C-reaktiivisen proteiinin (23) ja interleukiini 18:n (24), kohoamisena.

Krooninen matala-asteinen tulehdus on myös keskeinen piirre insuliiniresistenssissä, tyypin 2 diabeteksessa ja sydän- ja verisuonitaudeissa (25).

Oksidatiivinen stressi ja krooninen tulehdus liittyvät läheisesti toisiinsa. Laaja näyttö tukee käsitystä noidankehästä, jossa tulehdus indusoi reaktiivisten happilajien (ROS) muodostumista, kun taas oksidatiivinen stressi edistää ja pahentaa tulehdusta (26).

Oksidatiivisen stressin ja tulehduksen välinen noidankehä valtimon seinämässä saattaa edistää ateroskleroosia. Sama noidankehä on käynnissä rasvakudoksessa, jossa oksidatiivinen stressi ja tulehdus heikentävät adiposyyttien kypsymistä ja solusignaalien välitystä.

Tällä hetkellä ei tiedetä, onko oksidatiivisella stressillä ja tulehduksella kausatiivinen rooli PCOS:ssä vai heijastavatko ne vain taustalla olevia patogeneettisiä mekanismeja, jotka ovat tyypillisiä insuliiniresistenssille, adiposyyttien toimintahäiriöille ja sydän- ja verisuonitaudeille.

PCOS ja uniapnea

Monilla PCOS:ää sairastavilla naisilla on obstruktiivinen uniapnea (OSA)(27).

Henkilöillä, joilla on OSA, esiintyy tavallisesti kuorsausta, tukehtumista tai haukkomista unen aikana, matalaa veren happisaturaatiota ja unen häiriöitä. Häiriintynyt uni voi johtaa liialliseen päiväväsymykseen, uneliaisuuteen ja heikentyneeseen keskittymiskykyyn päivällä (28).

Sen lisäksi, että OSA vaikuttaa haitallisesti elämänlaatuun, siihen liittyy vahvasti diabeteksen, korkean verenpaineen, rasvamaksasairauden (29), eteisvärinän (30) ja sydän- ja verisuonisairauksien riski.

PCOS ja sydän- ja verisuonisairaudet

PCOS-tautia sairastavilla naisilla esiintyy runsaasti useita perinteisiä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä, kuten lipidipoikkeavuuksia, diabetesta, verenpainetautia ja lihavuutta (31).

Tutkimuksissa on käytetty menetelmiä, kuten kaulavaltimoiden intima-mediapaksuutta (CIMT)(32) ja sepelvaltimoiden kalsiumpisteitä (CAC)(33), arvioitaessa subkliinisen ateroskleroosin esiintymistä naisilla, joilla on PCOS.

Tutkimukset, joissa on käytetty CIMT:tä, viittaavat siihen, että PCOS:ää sairastavilla naisilla on suurempi ennenaikaisen ateroskleroosin riski verrattuna naisiin, joilla ei ole PCOS:ää (34). CAC-arvoja koskevat tiedot ovat kuitenkin ristiriitaisempia, sillä eräässä tutkimuksessa (35) havaittiin lisääntynyt CAC-arvo PCOS:ää sairastavilla naisilla, kun taas toisessa tutkimuksessa ei havaittu eroa (36).

Vaikka PCOS:ää sairastavilla naisilla on merkkejä varhaisten verisuonimuutosten ilmenemisestä, näyttöä lisääntyneestä kardiovaskulaarisesta sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta on vain vähän (37). Sydän- ja verisuonitautien ehkäisyn tulisi kuitenkin olla kriittinen osa PCOS-tautia sairastavien naisten hoitoa, koska he muodostavat suuren riskin ryhmän.

PCOS-diagnoosi

Ei ole olemassa yhtä tiettyä testiä, jolla PCOS voidaan diagnosoida.

Lääketieteellisessä anamneesissa ja fyysisessä tutkimuksessa voidaan havaita sukuhistoriaa ja oireita, kuten epäsäännöllisiä tai väliin jääviä kuukautisia, painonmuutoksia, hiustenmuutoksia, aknea, akantoosia (acanthosis nigricansia) ja keskipitkän aikavälin lihavuutta.

Laboratoriokokeet, mukaan lukien verensokeri, androgeenitasot ja muut hormonit, ovat arvokkaita.

Munasarjojen arvioimiseksi voidaan tehdä ultraäänitutkimus.

PCOS:n hoito

PCOS:n alkuhoito tähtää yleensä painonpudotukseen. Elämäntapainterventiot parantavat kehon koostumusta, androgeenin ylimäärän merkkejä ja insuliiniresistenssiä (38). Painonpudotus parantaa hormonaalista profiilia ja lisää ovulaation ja raskauden todennäköisyyttä (39).

Ruokavalion koostumuksella voi olla merkitystä.

Vuonna 2013 julkaistussa järjestelmällisessä katsauksessa (40) todettiin seuraavaa:

• Kertatyydyttymättömillä rasvoilla rikastetun ruokavalion suurempi painonpudotus
• Matalan glykeemisen indeksin ruokavalion parempi kuukautissäännöllisyys
• Korkean hiilihydraattipitoisuuden ruokavalion lisääntynyt vapaan androgeenin indeksi
• Insuliiniresistenssin suurempi väheneminen, fibrinogeenin, kokonais- ja HDL-kolesterolin vähenemistä vähähiilihydraattisella tai matalan glykeemisen indeksin ruokavaliolla
• Matalan glykeemisen indeksin ruokavaliolla elämänlaadun paranemista
• Matalan proteiinipitoisuuden ruokavaliolla masennuksen ja itsetunnon paranemista.
• Painonpudotus paransi PCOS:n esitystä ruokavalion koostumuksesta riippumatta suurimmassa osassa tutkimuksia

Fyysisen aktiivisuuden lisäämisestä voi olla hyötyä, ja sitä suositellaan PCOS-potilaille (41).

PCOS:ää sairastavien naisten hoitovaihtoehdot riippuvat kliinisestä kuvasta.

PCOS:n oireet sopivat tyypillisesti kolmeen kategoriaan; kuukautiskiertoon liittyviin häiriöihin, androgeeneihin liittyviin oireisiin ja lapsettomuuteen (42). Hoito kohdistuu yleensä yhteen tai useampaan näistä luokista.

Menstruaatioihin liittyvät häiriöt

Matala-annoksiset yhdistelmähormoniehkäisyvalmisteet, jotka sisältävät estrogeenia ja progestiinia, ovat ensisijainen suositeltu hoitovaihtoehto PCOS:ään liittyviin kuukautishäiriöihin (39).

Androgeeniin liittyvät oireet

Yhdistelmähormonaaliset oraaliset ehkäisyvalmisteet ovat ensisijainen farmakologinen hoito hirsutismin hoidossa premenopausaalisilla naisilla, jotka eivät halua tulla raskaaksi (39).

Spironolaktoni, aldosteroniantagonisti, voi toimia androgeeniantagonistina, ja sitä voidaan käyttää yhdessä suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden kanssa PCOS:ään liittyvien oireiden hoidossa (39).

Metformiinilla ja tiatsolidiinidioneilla on insuliinia alentavia vaikutuksia parantamalla insuliiniherkkyyttä, ja ne voivat pienentää androgeenitasoja. Metformiinia suositaan tällä hetkellä, koska sillä näyttää olevan turvallisin hyöty-riskisuhde, ja se voi aiheuttaa painonpudotusta (39).

Painonpudotus voi alentaa androgeenitasoja PCOS-potilailla. Painonpudotuksen hyödyt voivat näkyä jo 5 %:n pudotuksella alkuperäisestä ruumiinpainosta (43).

Infertiliteetti

Painonpudotusta suositellaan ensilinjan hoitona lapsettomuuden hoidossa ylipainoisilla ja lihavilla naisilla, joilla on PCOS (42).

PCOS:ssä alhaisiin follikkelia stimuloivan hormonin pitoisuuksiin liittyvää anovulaatiota voidaan hoitaa lääkkeillä, kuten klomifeenisitraatilla, tamoksifeenillä, aromataasin estäjillä, metformiinilla, glukokortikoideilla tai gonadotropiineilla tai kirurgisesti laparoskooppisella munasarjojen porauksella.

Koeputkihedelmöitys (avusteinen lisääntymismenetelmä (ART), jota kutsutaan yleisesti IVF:ksi), jää viimeiseksi vaihtoehdoksi raskauden saavuttamiseksi, kun muut menetelmät epäonnistuvat.

Kotiin viesti

Polykystinen munasarjojen oireyhtymä (PCOS) on yleinen häiriö naisten keskuudessa. Sille on ominaista kuukautisten epäsäännöllisyys, hedelmättömyys, merkit androgeenien ylimääristä ja polykystiset munasarjat. Siihen liittyy usein lihavuutta, insuliiniresistenssiä ja lipidipoikkeavuuksia.

PCOS on naisten yleisin hedelmättömyyden syy.

POCS:n tarkkaa syytä ei tunneta. Tekijöitä, joilla voi olla merkitystä, ovat insuliiniresistenssi, joka yleensä liittyy ylimääräiseen insuliiniin, matala-asteinen tulehdus ja perinnöllisyys.

Kolme yleisintä PCOS:n kliinistä piirrettä ovat kuukautishäiriöt, liiallisen androgeenituotannon oireet (kuten kasvojen ja vartalon karvoituksen lisääntyminen ja akne) sekä munasarjojen monirakkulaisuus.

PCOS:n alkuvaiheen hoidossa tähdätään usein painonpudotukseen. Elämäntapainterventio parantaa kehon koostumusta, androgeenin ylimäärän merkkejä ja insuliiniresistenssiä. Painonpudotus parantaa hormonaalista profiilia ja lisää ovulaation ja raskauden todennäköisyyttä.

Jatkohoito kohdistuu PCOS:n kolmeen pääryhmään; kuukautisiin liittyviin häiriöihin, androgeeneihin liittyviin oireisiin ja hedelmättömyyteen.