Potilaskomponentin asettaminen

Lonkan tekonivelleikkaus (THA) on teknisesti vaativa toimenpide. Potilaan natiivin biomekaniikan, kuten rotaatiokeskipisteen, palauttaminen on ratkaisevan tärkeää, ja se voi vähentää komplikaatioriskiä ja lisätä potilastyytyväisyyttä. Mihin kirurgien on kiinnitettävä erityistä huomiota asetettaessa acetabulum-kuppia? Tämän komponentin tarkka sijoittaminen on monitekijäistä. Tämän artikkelisarjan viimeisessä osassa tarkastelemme intraoperatiivisia näkökohtia, joilla varmistetaan potilaskohtaisesti räätälöity aketabulaarikupin asettaminen. Lisäksi asiantuntijakirurgit kertovat näkemyksiään potilaista, joilla on protruusio ja dysplasia, sekä näkemyksiään navigoinnin merkityksestä acetabulaarisen kupin asettamisessa.

Monien vuosien ajan perinteisessä lonkan totaalitekonivelleikkauksessa (THA) keskityttiin proteesin rotaatiokeskipisteen (COR) medialisointiin natiiviin COR:iin verrattuna (ks. osa I). Tämä saavutettiin medialisoimalla acetabulaarinen komponentti ja käyttämällä femurin offsetia kompensoimaan lisäystä. Lonkan ympärillä oleva pehmytkudos kuitenkin rajoittaa nivelen liikelaajuutta ennestään, ja jos leikkausta edeltävä ja leikkauksen jälkeinen liikelaajuus eivät vastaa toisiaan? Impingement ja instabiliteetti voivat olla ongelma.

Kinemaattiseksi vallankumoukseksi kutsutussa THA:ssa on otettu huomioon potilaan yksilöllinen biomekaniikka, kun tehdään päätöksiä implanttikomponenttien sijoittamisesta. Kuvassa 1 esitetään THA:n laitekomponentit. Kirurgit ovat siirtyneet pois yleisestä lähestymistavasta sijoittamiseen ja pyrkineet palauttamaan lonkan ennestään olevan liikkuvuusalueen. Jokaisella potilaalla on ainutlaatuinen acetabulan orientaatio; ajatuksena on, että natiivia anteversiota tulisi kunnioittaa.

Katsotaan erityisiä intraoperatiivisia toimenpiteitä, joita kirurgit voivat tehdä varmistaakseen tarkan, potilaskohtaisen acetabulum-kupin asettamisen. Tämän artikkelisarjan II osassa käsiteltiin suunnitteluvaihetta ja toistettiin tarve perusteelliseen potilaan arviointiin, asianmukaiseen kuvantamiseen, huolelliseen mallinnukseen ja leikkausstrategian harkittuun laatimiseen, mukaan lukien kontinenssisuunnitelmat.

Potilaan asento

Vaikka selinmakuulla asento helpottaa lantion asennon ja raajojen pituuden arviointia THA:n aikana, yli 75 %:lla kirurgeista THA:n suorittavat siten, että potilas on sivuttaisdekubitusasennossa, ja valtaosalla kirurgeista on käytössä posteriorinen lähestymistapa. Jotkut kirurgit käyttävät THA:ssa myös suoraa anteriorista (minimaalisesti invasiivista) lähestymistapaa; se on tuottanut hyväksyttäviä tuloksia, jotka ovat vertailukelpoisia perinteisen THA:n kanssa kuppien sijoittelun suhteen. Kuten jäljempänä käsitellään, lateraaliseen dekubitusasentoon liittyy lantion kallistuksen vaihtelua, ja huolimatta oletuksista, joiden mukaan lantio on leikkauspöydällä linjassa koronaalitasoon nähden, linjaus ei todellisuudessa ole tiedossa.

Lateraalisessa dekubitusasennossa potilaan mukana oleva jalka on ”kotiasennossa” (45°-60° fleksio, 20-30° sisäinen rotaatio ja lievä adduktio), joka saavutetaan nostamalla jalka ylös pehmustetulle Mayo-jalustalle.

Riittävä pehmustaminen ja tukeminen on ensiarvoisen tärkeää, ja sen tarkoituksena on turvata potilas tunnetussa asennossa koko toimenpiteen ajan – tämä mahdollistaa teoriassa suoraviivaisen vertailun leikkausta edeltäviin röntgenkuviin, ja sen pitäisi helpottaa acetabulum-kupin suunnitellun anteversion ja kallistuksen toteuttamista.

Tutkimukset kuitenkin osoittavat, että näin ei välttämättä ole, ja havaitsemattomat liikkeet ovat yleisiä. Yli kolmannes kyselyyn osallistuneista brittiläisistä kirurgeista raportoi käyttämiensä tukien kanssa esiintyvistä ongelmista; vain 31 % piti tukiaan täysin jäykkinä. Potilastukien suunnittelun keskeisiä osatekijöitä on tutkittava ja niistä on tiedotettava lisää. Erityisesti tarvitaan parempia välineitä lantion vakauttamiseksi ja paikallaan pitämiseksi.

Asennoituminen ei ehkä ole sitä, mitä luulet sen olevan

Schwarzkopf ym. havaitsivat, että suurin osa intraoperatiivisesta liikkeestä oli alle 4°, mutta he havaitsivat kuitenkin lantion merkittävän, yli 10°:n kierron suurella osalla potilaista. Lambersin ym. tutkimuksessa virheasento todettiin ”yleiseksi” ja todennäköisemmäksi, jos potilaalla oli korkeampi painoindeksi (BMI). Jos liikettä ei kompensoida, kupin asettaminen vaarantuu, jolloin komponentin tahaton asentaminen suunnitellun turvavyöhykkeen ulkopuolelle on perusteltu riski.

Beverland ym. ovat ehdottaneet preoperatiivista strategiaa, jonka avulla kirurgit voivat kontrolloida lantion vinoutta. Ennen leikkausta potilaan ollessa istuma-asennossa käytetään vesivaakaa ja piirretään yhdensuuntaiset viivat lumbosakraalialueelle. Vaikka se ei ehkä ole tehokasta potilailla, joilla on korkea BMI, se auttaa havainnollistamaan lantion adduktiota intraoperatiivisesti.

Lantion liikettä tapahtuu

Jos lantio muuttaa asentoaan THA:n aikana, se vaikuttaa acetabulumin orientaatioon ja sen jälkeen komponentin orientaatioon. Grammatopouloset al. havaitsivat lantion alkuasennon vaihtelevan kirurgien välillä. Alkuasennon ja kupin istutuksen välinen liike riippui lähestymistavasta (enemmän posteriorisella lähestymistavalla kuin lateraalisella) ja käytetystä tukityypistä. Jos potilaat leikataan selinmakuulla eikä kylkiasennossa, lantion kallistukseen liittyvät virheet vähenevät.

Tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin lantion asennon muutoksia selinmakuulla suoralla anteriorisella lähestymistavalla suoritetun THA-leikkauksen aikana toimenpiteen aloittamisen ja kuppien istuttamisen välillä, 19/22 potilaalla esiintyi lantion anteriorista kallistusta (keskimäärin 3,1°; vaihteluväli: 1°-6°) sagittaalitasossa. Poikittaistasoon nähden tapahtuneet muutokset osoittivat lantion kallistumista vaihtelevassa määrin 20/22 potilaalla. Hieman yli kolmanneksella potilaista lantion muutokset aiheuttivat sen, että kupin versio muuttui yli 5°.

Samankaltaisia löydöksiä on raportoitu lateraalidekubitusasennossa olevilta THA-potilailta, joilla lantion kallistus ja intraoperatiiviset liikkeet muuttavat kupin orientaatiota. Lantion kallistuksen mittaaminen tietokonenavigaation avulla ja Lembecket al:n matemaattisen muuntokertoimen 0,7 soveltaminen paransivat kuitenkin kupin asennon tarkkuutta. Se mahdollisti myös anteversion määrittämisen koronaalitasossa.

Lantion kallistuksen muutokset THA:n aikana on tunnistettu ainakin osittaiseksi syyksi acetabulumkomponenttien postoperatiivisen orientaation vaihteluun. Yksi intraoperatiivinen menetelmä lantion kallistuksen arvioimiseksi, jota on suositeltu, käsittää ”symphysis pubiksen ja ASIS:n suhteellisen asennon” määrittämisen.

Oleikkauksessa, jossa patentti on selinmakuulla, on suositeltavaa minimoida retraktorin veto juuri ennen kupin istutusta. Koska lantio ei ole kiinteästi kiinni pöydässä, lantion liikkeen vuoksi kirurgien on otettava ”huomioon, että kuppi-implantin anteversio pöytätasoon nähden on systemaattisesti suurempi kuin lantion sisääntulotasoon nähden. Posterioriseen lähestymistapaan liittyvä jalkojen kiertyminen kääntää myös lantiota uudelleen.

Lantion liike ja kuvantaminen

Interoperatiivisesti otettujen kuvien avulla voidaan varmistaa komponenttien sijoittamisen tarkkuus. Jos lantio kallistuu kuvantamisen aikana, acetabulum-kupin havaittu sijainti on virheellinen. Vaikka kirurgi yrittäisi kompensoida sitä, hänen pyrkimyksensä eivät todennäköisesti ole tarkkoja. On esitetty, että vain 30 prosenttia leikkauksen aikana otetuista lantion AP-kuvauksista on ”täydellisiä”, mikä johtaa kupin abduktiokulman ”lievään” aliarviointiin. Tämä kulma aliarvioidaan todennäköisemmin lateraalidekubituskuvissa kuin selinmakuulla otetuissa kuvissa.

James ym. ”suosittelevat c-kaaren sijoittamista siten, että obturator foramenin koko ja muoto vastaa seisovan preoperatiivisen anteroposteriorisen lantion kuvausta… tämä mahdollistaa natiivin seisovan lantion kallistuksen huomioimisen intraoperatiivisesti ja johtaa pienimpään vaihteluun intraoperatiivisessa ja postoperatiivisessa seisovan acetabulumkomponentin orientaatiossa.”

Mikä on hyväksyttävä kuppisyvyys?

Kirjoittajissa The Well-Cemented Total Hip Arthroplasty by Breusch et al. kirjoittajat huomauttavat, että ”pääsääntö” containmentin suhteen on, että ”acetabulum-komponentin (kuppikappaleen) tulisi olla kokonaan…acetabulumin katon alla”. Riittävä peittävyys on tarpeen optimaalisen ja pitkäaikaisen kiinnityksen kannalta.

Luonnollisten acetabulan aukkojen anteversio-, retroversio- ja abduktioparametreissa on luonnollista vaihtelua; näihin vaikuttaa myös sukupuoli. Natiivikuppi on todennäköisesti matala dysplasiapotilailla ja syvempi potilailla, joilla on reisiluun protruusio. Kaikissa lonkkamuodoissa tavoitteena on tasapainottaa containment-parametrit ja palauttaa natiivin rotaatiokeskipiste. Se, miten tämä saavutetaan, vaihtelee potilaan anatomian mukaan. Widmerin näkemys on, että ”tehokkain kompromissi on käyttää proteesia, jossa on suuri turvallinen alue, joka on toteutettu suurella pään ja kaulan suhteella, ja suunnata kuppi siten, että saavutetaan hyvä rajaus ja kunnioitetaan turvallista aluetta”.

On kuitenkin suositeltu, että kupin reunojen tulisi istua Kohlerin linjaa (ilioischial line) vasten. Tämä voi vaatia suurempaa medialisaatiota asianmukaisen containmentin varmistamiseksi. Puristuskiinnitteiset kiinnittämättömät komponentit tarvitsevat perifeerisen kortikaalisen luun reunan vakauden takaamiseksi, ja tämän reunan ylittävä medialisointi lisää irtoamisriskiä.

Rei’itys: Toimi varovasti

Syvyyttä lisätään manuaalisella rei’ityksellä verenvuotavaan sarveiskalvoon asti, ja siihen vaikuttavat rei’itysinstrumenttien halkaisija, käytetty tekniikka ja lantion elastisuus. Jos kohta on yli- tai aliporattu, on vaarana, että hyvää kiinnitystä ei saavuteta ja/tai että natiivibiomekaniikka muuttuu, riippumatta käytetystä kuppityypistä.

Alexander ym. totesivat, että heidän testeissään acetabulan lattia ja lovi olivat todennäköisimmin jopa 4 mm:n verran epäsymmetrisiä rei’ityksen jälkeen, mikä voi vaikuttaa kupin istuvuuteen. Jos kirurgi olettaa, että ”acetabulumin keskipiste vastaa acetabulum fossan keskipistettä, vaarana on eksentrinen rei’itys, joka mahdollisesti vahingoittaa etuseinää”. Meermans et al. osoittivat, että rei’itys suoraan lattiaan asti siirtää merkittävästi COR:ää sekä mediaalisesti että ylempänä, eikä korkean offset-varren käyttö aina kompensoinut tätä.

Anatominen vai medialisoitu sijoittelu?

Kuten osassa I käsiteltiin, Charnleyn suositus kupin yleisestä medialisoinnista, jossa asetetaan etusijalle nivelreaktiovoimien (JRF) pienentäminen, ja acetabulaarikomponentin anatominen sijoittelu, jossa on femoraalinen offset kompensoimiseksi, ovat jossain määrin ristiriidassa. Yksi molempien filosofioiden yhteisistä tavoitteista on kuitenkin sekä luun että komponentin impingementin välttäminen.

Ottaen huomioon kasvavan suuntauksen natiivin biomekaniikan säilyttämiseen ja tietoisuuden acetabulaarisen offsetin (AO) merkityksestä Bonninet al. vertasivat COR-siirtymän määrää tavanomaisessa (medialisaatio) ja anatomisessa kupin sijoittelussa THA:n jälkeen. He havaitsivat, että anatomisessa sijoittelussa COR ei siirtynyt lainkaan, mutta yli 5 mm:n siirtymä oli yli 44 %:lla tavanomaisesti sijoitetuista acetabulaarikupeista. He suosittelevat konservatiivista acetabulum-valmistusta lonkan natiivin kinematiikan palauttamiseksi mahdollisimman lähellä natiivia AO:ta.

Potilailla, joilla on synnynnäinen lonkkasairaus, kuten nivelrikko, potilaan natiivin COR:n palauttaminen on todettu erityisen tärkeäksi. Nämä tapaukset eivät ole ”suoraviivaisia” ja kirurgisesti ”vaativia”─ asianmukainen suunnittelu on ensiarvoisen tärkeää. Lonkan anatomisen keskipisteen palauttaminen verrattuna medialisaatioon ”palauttaa abduktorin vipuvarren ja lantion epätasapainon ja poistaa siten lonkkaniveleen kohdistuvat epänormaalit kosketusrasitukset”.

Mainitsemisen arvoinen havainto on, että kupin medialisointi samalla varren offsetilla vaikuttaa negatiivisesti lonkan postoperatiiviseen liikelaajuuteen (fleksiossa ja sisärotaatiossa) mutta lisää ROM:ia ulkorotaatiossa. Tässä tutkimuksessa havaittiin myös ”negatiivisia korrelaatioita fleksion ja lateraalisesti suuren ja jyrkän anteriorisen inferiorisen suoliluun selkärangan välillä”. Tämä tukee entisestään potilaan natiivianatomian huomioon ottamista, sillä medialisaation onnistuminen riippuu morfologiasta.

Kupin korkeus vaikuttaa LLD:hen ja JRF:ään

Taivutuskupin korkeus eli superoinferiorinen sijainti vaikuttaa raajan pituuteen ja JRF:ään. Jos komponentin sijoittelu muuttaa acetabulaarisen kupin toiminnallista korkeutta, raaja lyhenee tai pitenee riippuen siitä, onko tuloksena oleva COR vastaavasti kohonnut vai laskenut.

COR:n nostaminen lisää JRF:ää, lisää komplikaatioiden riskiä, ja jos sitä nostetaan yli 3 mm, palauttaminen 5 mm:n tarkkuudella on haastavaa. Dysplastisilla potilailla, joilla on huono natiivi acetabulaarinen luukanta, lonkkakeskipisteen luominen korkealle on kuitenkin joskus väistämätöntä.

Archbold ym. esittivät tekniikan, jossa käytetään transversaalista acetabulaarista ligamenttia (TAL) (ks. kuva 1) hallitsemaan acetabulaarista korkeutta femurin korkeudesta riippumatta. Tämän osoitettiin tuottavan hyviä tuloksia raajan pituuseron (LLD) minimoimiseksi 6 mm:iin tai alle.

Anatomiset maamerkit ovat asemoinnista riippumattomia

Taivutuskomponentin korkeuden, syvyyden ja version kontrollointi TAL:n ja labrumin (ks. kuvio 1) referenssillä on yleisesti hyväksytty tekniikka. TAL:n käyttämisen referenssinä uskotaan auttavan natiivin biomekaniikan palauttamisessa ja ohjaavan versiota tehokkaasti samalla kun kompensoidaan taustalla olevia luisia poikkeavuuksia, kuten dysplastisissa lonkkatyypeissä. Beverland ym. selittää:

”Normaalissa lonkassa TAL ja labrum ulottuvat reisiluunpään päiväntasaajan ulkopuolelle, joten jos lopullinen acetabulum-komponentti asetetaan siten, että se on TAL:n ja labrumin tasossa ja juuri ja juuri syvällä sen tasossa ja että se on enintään 4 mm alkuperäistä reisiluunpäätä suurempi, lonkan keskipisteen pitäisi palautua. Jos komponentin pinta on sijoitettu TAL:n ja psoas-urien suuntaisesti, potilaskohtainen versio olisi palautettava.”

Beverland huomauttaa, että TAL:ia ei tulisi käyttää kallistuksen määrittämiseen kupin asettamisen aikana. Archbold ym. kuvailivat käyttävänsä TAL:ää acetabulum-syvyyden, -korkeuden ja -version kontrolloimiseen ja käyttivät jäännösliuskan kallistuksen määrittämiseen. He antoivat tarkat ohjeet jyrsimen suuntaamisesta potilaan luonnollisen version palauttamiseksi. He raportoivat myös 0,6 prosentin (6/1000) sijoiltaanmenosta seurannassa.

Kaikki eivät kuitenkaan ole samaa mieltä siitä, että TAL antaa tarkat ohjeet. Archbold ym. saattoivat väittää, että TAL tunnistettiin lähes aina (99,7 %), vaikka se vaati jonkin verran kirurgista altistusta, mutta Epstein ym. raportoivat, että kirurgien on vaikea löytää sitä. Heidän tutkimuksessaan TAL tunnistettiin intraoperatiivisesti vain 30/64 lonkassa (47 %), ja sen tunnistaminen oli epätodennäköisempää, jos potilaalla oli inferiorisia acetabulaarisia osteofyyttejä. He päättelivät, että TAL ei ollut luotettava viitearvo.

Asetabulaarista pisaraa käytetään myös ohjaamaan komponenttien sijoittelua THA:n aikana. Aketabulaarikomponentin alemman aspektin kohdistaminen alemman teardrop-reunan kanssa, vaikka se ei vastannut tarkasti lonkan anatomista keskikorkeutta (ero ei ollut kliinisesti merkittävä), todettiin menetelmäksi, jolla on ”suuri yksinkertaisuus, luotettavuus ja vakaus”.

Kysyttäessä anatomisista kiintopisteistä kupin sijoittamista varten tohtori Mohamad Allami ja vanhempi konsultoiva ortopedikirurgi Alarabi Hospital for Surgical Specialty -sairaalassa, Bagdadissa, Irakissa, ehdotti kolmen luisen ja yhden pehmytkudoksisen kiintopisteen käyttämistä kupin halutun kallistuksen ja anteversion saavuttamisessa.

”Harkitkaa suoliluuta (ilium iliumia), ylempää häpyluun yläreunaa (ramus pubic ramusta) ja ylempää asetabulumin yläreunaa (acetabulum acetabulumin yläreunaa) luisina kiintopisteinä. Poikittainen acetabulaarinen ligamentti (TAL) on pehmytkudosmainen kiintopiste, joka on johdonmukainen potilailla ja erittäin hyödyllinen erityisesti kupin anteversion kannalta. Koko TAL:n on kuitenkin oltava näkyvissä, jotta sitä voidaan käyttää tehokkaasti. Varovaisuutta on noudatettava, jos TAL on kalkkeutunut tai osteofyyttien peittämä. Tapauksissa, joissa acetabulum on kääntynyt taaksepäin, TAL on otettava huomioon yhdessä muiden luisten kiintopisteiden kanssa, tai komponentti asetetaan taaksepäin kääntyneeseen asentoon.”

Sisäisten kiintopisteiden käyttäminen poistaa lantion asentoon liittyvän epävarmuuden. Kuvassa 1kuvaillaan, miten luisen acetabulumin superolateraalisinta pistettä ja mallinnetun acetabulum-kupin lateraalista ulottuvuutta voidaan käyttää viitteinä. Mallinnuksen aikana näiden kahden pisteen välinen mittaus otetaan ja sitä käytetään leikkaussisäisen kallistuksen ohjaamiseen.

Toinen anatominen ohje, jota on ehdotettu kupin version hallitsemiseksi, on acetabulaarinen lovi tai psoas-ura. Bhaskar ym. muistuttavat, että ”erityisesti kupin anatomisessa asennossa on huolehdittava riittävästä anteversiosta niin, että etureuna on syvällä lovessa psoas-ärsytyksen estämiseksi”.

Bassam Masri, lääketieteen tohtori ja Kanadan British Columbian yliopiston ortopedian ylilääkäri, kertoi parhaaksi katsomastaan lähestymistavasta kuppiversion määrittämiseksi:

”Tärkein maamerkki kuppien ante-version määrittämiseksi on acetabulaarinen poikittaisligamentti (TAL). Useimmissa lonkkamuodoissa TAL on hyvin säilynyt, ja jos kupin inferiorinen puoli asetetaan TAL:n suuntaisesti, oikea anteversio valitaan yleensä. TAL:n puuttuessa arvioin sen sijainnin piirtämällä linjan fovea centraliksen akselia pitkin, joka olisi kohtisuorassa TAL:n asentoon nähden.”

Onko olemassa ihanteellista kulma-asentoa?

Tällä hetkellä ei ole olemassa standardoitua mittausmenetelmää tai sovittua ihanteellista asentoa acetabulaarista sijoitusta varten. Kuva 2 havainnollistaa, miten kirurgien on hallittava samanaikaisesti kahta tasoa, koska kallistus- ja anteversiokulmat mitataan toisistaan riippumatta. Kuten tämän artikkelisarjan ensimmäisessä osassa käsiteltiin, kuppisuuntauksen tunnistettujen ”turvallisten vyöhykkeiden” välillä on melko paljon vaihtelua (eri viitekehykset ja kulmamääritelmät), mutta sijoiltaanmenoja tapahtuu silti, kun kuppi on näiden vyöhykkeiden sisällä.

Yoon ym. päättelivät yhdeksän artikkelin vertailussa ja suoritettuaan laskutoimitukset standardoidun ristiinarvioinnin mahdollistamiseksi, että mukautetun ”turvavyöhykkeen” tavoitteen tulisi olla 41° kallistus ja 16° anteversio röntgenkulmille (operatiiviset kulmat 39° kallistus ja 21° anteversio). Beverland ym. suosittelevat leikkauksen aikana 35°:n näennäistä operatiivista kallistusta (AOI) perinteisen 45°:n sijaan. Huomaa, että radiografiset mittaukset ovat aina alhaisempia kuin operatiiviset mittaukset.

Vertailtuaan lukuisia ”turvavyöhykkeitä” ja laitevalmistajien ohjeita Harrison ym. esittivät ehdotetun turvavyöhykkeen, jota he kutsuvat ”kirurgiseksi referenssiksi” ja jossa yhdistyvät yleiset käytännöt, joiden mukaan viitataan kallistuskulmaan röntgenkuvauksen näkökulmasta ja anteversioon operatiivisen kulman näkökulmasta. Heidän suosituksensa on ”rajoittaa anteversio vähintään 5° ja enintään 30°, Lewinnickin vyöhykkeeseen perustuva uusi turvavyöhyke… noin 40° kirurginen kallistus ja 17-18° kirurginen anteversio”.

Teknologian valjastaminen kulma-asennukseen

Tietokoneavusteisen navigoinnin käyttämisen lisäksi THA:n aikana asentamiseen liittyvien ongelmien ratkaisemiseksi (ks. sivupalkki) kirurgit innovoivat myös uusia välineitä tarkemman asentamisen tueksi.

Esimerkiksi Meermans ym. osoittivat, että kun kuppien operatiivisen kallistuskulman säätämiseen käytettiin digitaalista protraktoria ja lonkan ympärysmitta otettiin huomioon, kuppien röntgenkuvauskallistuskulmaa saatiin parannettua merkittävästi ilman, että se vaikutti leikkausaikaan. Lisäksi yksinkertainen kallistusmittari, jota käytettiin kuppikomponentin kallistuksen mittaamiseen, paransi kuppikomponentin sijoittamista ennalta määritetylle ”turvalliselle alueelle” (30°-50°).

Toinen ryhmä kirurgeja raportoi kahden kiihtyvyysanturia ja kameratoimintoja käyttävän iPhone-sovelluksen yhdistämisestä (tasomittari- ja kulmamittarisovellukset) aketabulaarikupin nopean ja tarkan sijoittamisen parantamiseksi.

Perustuen tilastollisesti merkitseviin eroihin kuppien kallistuskulmien välillä, jotka saavutettiin iPhone-sovellusta käyttävien juniorikirurgien ryhmässä verrattuna niihin, jotka käyttivät ”vapaalla kädellä” menetelmää sijoittamiseen, Tay et al. ehdottavat, että on olemassa ”potentiaalinen rooli iPhone-sovellusten juniorikirurgien … jyrkän oppimiskäyrän ylittämisessä”.

Selkärangan ja lantion väliset näkökohdat kaksoisliikkuvuusimplantteja käytettäessä

Ymmärrys biomekaniikasta ja selkärangan, lantion ja lonkan yhteistoiminnasta tunnustetaan yhä tärkeämmäksi onnistuneen tekonivelleikkauksen suunnittelussa. Tämä pätee erityisesti potilailla, joilla on selkärangan sairaus, pitkä selkärangan fuusio ja/tai epämuodostuma. THA:n aiheuttamat komplikaatiot, kuten sijoiltaanmeno, kipu ja impingement, ovat yleisempiä näissä väestöryhmissä, koska selkärangan ja lantion liikkuvuus voi muuttua.

Phan ym. ehdottivat selkärangan epämuodostumia sairastaville potilaille neljää preoperatiivista luokkaa, joita voitaisiin käyttää ohjaamaan acetabulaarisen komponentin optimaalista sijoittamista kullekin ryhmälle. Tämä lähestymistapa puoltaa potilaan selkärangan joustavuuteen ja sagittaaliseen tasapainoon perustuvia laskennallisia säätöjä.

Kaksoisliikkuvuuskuppeja on käytetty menestyksekkäästi epävakauden vähentämiseen potilailla, joilla on selkärankaan liittyviä ongelmia, mukaan lukien potilaat, joilla on selkärangan rappeuma. Kaksoismobiliteettikuppien ajatellaan auttavan kompensoimaan kuppien vaikeasti määriteltävää parasta asentoa, kun spinopelvinen liike on jo heikentynyt. Dagneaux ja muut muistuttavat, että kirurgien on seulottava ennen leikkausta epänormaalit selkärangan ja lonkan väliset suhteet, jotta asianmukainen suunnittelu voidaan tehdä. On kuitenkin huomattava, että vaikka sijoiltaanmenoluvut ovat alhaisemmat kaksoisliikkuvuuskuppeja käytettäessä, infektiosta johtuvat revisioluvut voivat olla korkeammat.

Alaselkäkipua todettiin esiintyvän 21,2-60,4 prosentilla potilaista, jotka olivat THA-kandidaatteja. Tarkastellessaan selkärangan ja lantion linjauksen vaikutusta acetabulan asentoon Yeganeh ym. päättelivät, että ortopedien ja selkäkirurgien olisi tehtävä yhteistyötä parhaan toimintatavan määrittämiseksi yhdessä potilaan neuvonnan kanssa.

Johtopäätökset

Acetabulaarikupin tarkka sijoittaminen THA:n aikana on riippuvainen monista tekijöistä. Kirurgeja kehotetaan suunnittelemaan jokainen toimenpide huolellisesti ja ottamaan huomioon kunkin potilaan biomekaniikka ja spinopelvinen suhde. Tohtori Allamin sanoin tämän Surgical Insights -lehden numeron viesti on seuraava: ”Asianmukainen templaatio on avain onnistuneeseen lonkan totaaliseen tekonivelleikkaukseen.”

Keskusteluun osallistuneet ortopedikirurgit:
Mohamad Allami, MD, Alarabi Hospital for Surgical Specialty, Bagdad, Irak
Chad Johnson, MD, University of British Columbia UBC, Vancouverin yliopisto, Kanada
Bas Masri, MD, University of British Columbia UBC, Vancouverin yliopisto, Kanadan yliopisto, Vancouverin yliopisto, Kanadan yliopisto

1) Hodson R. Tarkkuuslääketieteen. Nature Outlook. 2016 Sep;537(7619): Editorial. Saatavilla osoitteessa: https://www.nature.com/articles/537S49a.pdf. Accessed January 22, 2019.
2) Wikipedia. Precision Medicine. Wikipedia. Saatavilla osoitteessa: https://en.wikipedia.org/wiki/Precision_medicine. Accessed January 22, 2019.
3) Valkoinen talo. The Precision Medicine Initiative. Valkoinen talo – presidentti Barak Obama. 2015 Jan. 2015 Saatavilla osoitteessa: https://obamawhitehouse.archives.gov/precision-medicine. Accessed January 22, 2019.
4) Pabinger C, Lothaller H, Portner N, et al. Projections of hip arthroplasty in OECD countries up to 2050. HIP International. 2018 May;28(5):498-506.
5) Sloan N, Sheth, NP. Primary and Revision Total Joint Arthroplasty volume in the United States, 2030-2060. Paper presented at: 2018 Annual Meeting Center – Research News. American Academy of Orthopedic Surgeons AAOS. Saatavilla osoitteessa: http://aaos-annualmeeting-presskit.org/2018/research-news/sloan_tjr/. NA. Accessed January 22, 2019.
6) Sorokina Y. Personalized Hip and Knee Replaceements: U.S. Manufacturers Battle for Innovation Spotlight. 2018 Sep 13. Saatavilla osoitteessa: https://www.odtmag.com/contents/view_online-exclusives/2018-09-13/personalized-hip-and-knee-replacements-us-manufacturers-battle-for-innovation-spotlight/48615. Accessed January 22, 2019.
7) Golish SR, Kurtz SM, and Boyan BD. Voiko 3D-tulostus mullistaa ortopediset laitteet? AAOS NOW. 2018 Jan. 2018 Jan. Saatavilla osoitteessa: https://www.aaos.org/AAOSNow/2018/Jan/Cover/cover01/?ssopc=1. Accessed January 22, 2019.
8) Badarudeen S, Shu A, Ong K, et al. Complications After Revision Total Hip Arthroplasty in the Medicare Population. J Arthroplasty. 2017 Jun;32(6):1954-1958.
9) Journé A, Sadaka J, Bélicourt C, et al. New method for measuring acetabular component positioning with EOS imaging: feasibility study on dry bone. Int Orthop. 2012 Nov;36(11):2205-2209.
10) Ng VY, Kean JR, Glassman AH. Limb-length discrepancy after hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2013 Aug;95(15):1426-1436.
11) Lecoanet P, Vargas M, Pallaro J, et al. Leg length discrepancy after total hip arthroplasty: Voidaanko jalan pituutta hallita tyydyttävästi anteriorisen lähestymistavan kautta ilman vetopöytää? Arviointi 56 potilaalla EOS 3D:n avulla. Orthop Traumatol Surg Res. 2018 Dec;104(8):1143-1148.
12) Pathak P, Gupta R, Meena H, et al. Limb length discrepancy after total hip arthroplasty: a systematic review. Int J Res Orthop. 2018 Sep;4(5):690-697.
13) Colgan G, Walsh M, Bennett D, et al. Gait analysis and hip extensor function early post total hip replacement. J Orthop. 2016 Sep;13(3):171-176.
14) Bennett D, Ryan P, O’Brien,S,et al. Gait kinetics of total hip replacement patients-A large scale, long-term follow-up study. Gait Posture. 2017 Mar;53:173-178.
15) Foucher K. Gait abnormalities before and after total hip arthroplasty differ in men and women. J Biomed. 2016 Oct;49(14):3582-3586.
16) Ardestani MM, Amenábar Edwards PP, Wimmer MA. Prediction of Polyethylene Wear Rates from Gait Biomechanics and Implant Positioning in Total Hip Replacement.Clin Orthop Relat Res. 2017 Aug;475(8):2027-2042.
17) Madsen MS, Ritter MA, Morris HH, et al. The effect of total hip arthroplasty surgical approach on gait. J Orthop Res. 2004 Jan;22(1):44-50.
18) Regenexx. Polven ja lonkan tekonivelleikkauksia saavien potilaiden ikä laskee edelleen. 2018 Mar 27. Saatavilla osoitteessa: THA:n tekonivelleikkaus (englanniksi): https://www.regenexx.com/blog/knee-and-hip-replacements-in-younger-patients/. AccessedJanuary 27, 2019.
19) Bayliss L, Culliford D, Pau A, et al. The effect of patient age at intervention on risk of implant revision after total replacement of the hip or knee: a population-based cohort study. Lancet. 2017 Apr;389(10077):1424-1430.
20) Schreurs W, Hannink G. Total joint arthroplasty in young patients: heading for trouble? Lancet. 2017 Feb;389(10077):1374-1375.
21) Lee P, Lakstein D, Lozano B, ym. 50-vuotiaiden tai sitä nuorempien potilaiden lonkan revisiotekonivelleikkauksen keskipitkän ja pitkän aikavälin tulokset. Bone Joint J. 2014 Aug;96-B(8);1047-1051.
22) Lin YT, Wu JS, Chen JH. Abduktoitujen lonkkanivelproteesien kulumiskäyttäytymisen tutkiminen vaihtoehtoisella äärellisten elementtien lähestymistavalla. Comput Methods Programs Biomed. 2016 Jul;131:143-155.
23) Werner BC, Brown TE. Instabiliteetti lonkan totaaliproteesin jälkeen. World J Orthop. 2012 Aug;3(8):122-130.
24) Dargel J, Oppermann J, Brüggemann G, et al. Dislocation Following Total Hip Replacement. Dtsch Arztebl Int. 2014 Dec;111(51-52):884-890.
25) Ezquerra L, Quilez M, Pérez M, et al. Range of Movement for Impingement and Dislocation Avoidance in Total Hip Replacement Predicted by Finite Element Model. J Med Biol Eng. 2017 Jan;37(1):26-34.
26) Jolles BM, Zangger P, Leyvraz PF. Dislokaatiolle altistavat tekijät lonkan primaarisen totaalitekonivelleikkauksen jälkeen: monimuuttuja-analyysi. J Arthroplasty. 2002 Apr;17(3):282-288.
27) Brooks P. Dislocation following total hip replacement: causes and cures. Bone Joint J. 2013 Nov;95-B(11 Suppl A);67-69.
28) Scheerlinck T. Cup positioning in total hip arthroplasty. Acta Orthop Belg. 2014 Sep;80(3):336-47.
29) Rivière C, Lazic S, Villet L, et al. Kinematic alignment technique for total hip and knee arthroplasty: The personalized implant positioning surgery. EFORT Open Rev. 2018;3(3):98-105.
30) Echeverri S, Leyvraz P, Zambelli P, et al. Reliable acetabular cup orientation with a new gravity-assisted guidance system. J Arthroplasty. 2006 Apr;21(3):413-419.
31) Harrison CL, Thomson AI, Cutts S, et al. Research Synthesis of Recommended Acetabular Cup Orientations for Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty. 2014 Feb;29(2):377-382.
32) Bosker B, Verheyen C, Horstmann W, et al. Poor accuracy of freehand cup positioning during total hip arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 Jul;127(5):375-379.
33) Parcells B. Kupin sijoittelu: THA Technique. Saatavilla osoitteessa: https://hipandkneebook.com/tha-chapters/2017/3/1/basic-hip-biomechanics. Accessed January 29, 2019.
34) Beverland DE, ONeill CKJ, Rutherford M, et al. Placement of the acetabular component. The Bone & Joint Journal. 2016 Jan:98-B(1 Suppl A):37-43.
35) Snijders TE, Schlösser TPC, van Gaalen SM, et al. Trigonometrinen algoritmi, joka määrittelee todellisen kolmiulotteisen asetabulaarikupin orientaation Mitattujen ja laskettujen kupin orientaatiokulmien välinen korrelaatio. JBJS Open Access. 2018 Sept:3(3);p e0063
36) Karadsheh M. Hip Biomechanics. Orthobullets. Saatavilla osoitteessa: S: https://www.orthobullets.com/recon/9064/hip-biomechanics. Accessed February 27, 2019.
37) Harris MD, MacWilliams BA, Bo Foreman K, et al. Higher medially-directed joint reaction forces are a characteristic of dysplastic hips: Vertaileva tutkimus käyttäen kohdekohtaisia tuki- ja liikuntaelinten malleja. J Biomech. 2017 Mar;54:80-87.
38) Bhaskar D, Rajpura A, Board T. Current Concepts in Acetabular Positioning in Total Hip Arthroplasty. Indian J Orthop. 2017 Jul;51(4):386-396.
39) Bonnin MP, Archbold PH, Basiglini L, et al. Do we medialise the hip centre of rotation in total hip arthroplasty? Acetabulumoffsetin ja leikkaustekniikan vaikutus. Hip Int. 2012 Jul-Aug;22(4):371-378.
40) Fraysse F, Arnold J, Thewlis D. A method for concise reporting of joint reaction forces orientation during gait. J Biomech. 2016 Oct;49(14):3538-3542.
41) Terrier A, Florencio FL, Rüdiger HA. Benefit of Cup Medialization in Total Hip Arthroplasty is Associated with Femoral Anatomy. Clin Orthop Relat Res. 2014 Oct;472(10):3159-3165.
42) Cassidy KA, Noticewala MS, Macaulay W, et al. Effect of femoral offset on pain and function after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2012 Dec;27(10):1863-1869.
43) Houcke JV, Khanduja V, Pattyn C, et al. The History of Biomechanics in Total Hip Arthroplasty. Indian J Orthop. 2017 Jul-Aug;51(4):359-367.
44) Naal FD, Kain MSH, Hersche O, et al. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2009 Feb;467(4):923-928.
45) Charnley J. Total hip replacement by low-friction arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1970 Sep-Oct; 72():7-21.
46) Charnley J. Low Friction Arthroplasty of the Hip – Theory and Practice. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 1979.
47) Asayama I, Chamnongkich S, Simpson KJ, et al. Rekonstruoitu lonkkanivelen asento ja abduktorilihasten voima lonkan totaalisen tekonivelleikkauksen jälkeen. J Arthroplasty. 2005 Jun;20(4):414-420.
48) Bonnin MP, Archbold PH, Basiglini L, et al. Should the acetabular cup be medialised in total hip arthroplasty. Hip Int. 2011 Jul-Aug;21(4):428-435.
49) Malik A, Maheshwari A, Dorr LD. Impingement lonkan totaaliproteesin yhteydessä. J Bone Joint Surg Am. 2007 Aug;89(8):1832-1842.
50) Sexton SA, Yeung E, Jackson MP, et al. The role of patient factors and implant position in squeaking of ceramic-on-ceramic total hip replacements. J Bone Joint Surg Br. 2011 Apr;93(4):439-442.
51) Hart AJ, Buddhdev P, Winship P, et al. Cupin kallistuskulma, joka on suurempi kuin 50 astetta, lisää koboltti- ja kromi-ionien kokoveren pitoisuuksia metalli-metalli-lonkkaproteesin jälkeen. Hip Int. 2008;18:212-219.
52) Shoji T, Yamasaki T, Izumi S, et al. The effect of cup medialization and lateralization on hip range of motion in total hip arthroplasty. Clin Biomech. 2018 Aug;57:121-128.
53) Breusch SJ, Malchau H, Older J. Acetabulum. In: The Well-Cemented Total Hip Arthroplasty. Springer, Berlin, Heidelberg; 2005.
54) Bicanic G, Barbaric K, Bohacek I, et al. Current concept in dysplastic hip arthroplasty: Techniques for acetabular and femoral reconstruction. World J Orthop. 2014 Sep;5(4):412-424.
55) Flecher X, Ollivier M, Argenson JN. Alaraajan pituus ja offset lonkan totaaliproteesissa. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Feb;102(1 Suppl):S9-20.
56) Pathak PK, Gupta RP, Meena HS, et al. Limb length discrepancy after total hip arthroplasty: a systematic review. Int J Res Orthop. 2018 Sep;4(5)690-697.
57) McWilliams AB, Grainger AJ, O’Connor PJ, et al. A review of symptomatic leg length inequipality following total hip arthroplasty. Hip Int. 2013 Jan-Feb;23(1):6-14.
58) Knutson GA. Anatominen ja toiminnallinen säären pituuden epätasapaino: Katsaus ja suositus kliinistä päätöksentekoa varten. Osa I, anatominen säären pituuden epätasapaino: esiintyvyys, laajuus, vaikutukset ja kliininen merkitys. Chiropr Osteopat. 2005; 13: 11. Julkaistu verkossa 2005 Jul 20.
59). Parvizi J, Sharkey PF, Bissett GA, ym. lonkan totaalisen tekonivelleikkauksen jälkeisen raajojen pituuseron kirurginen hoito. J Bone Joint Surg Am. 2003 Dec;85-A(12):2310-2317.
60) Archbold P, Mohammed M, O’Brien S, et al. Limb length Restoration Following Total Hip Arthroplasty – Using the Transverse Acetabular Ligament and Caliper to Control the Height of the Acetabular and Femoral Components Respectively. Orthopaedic Proceedings. 2006; 88-B:SUPP_II: 281-281.
61) Lee C, Jang J, Kim HW, et al. Three-dimensional analysis of acetabular orientation using a semi-automated algorithm. Computer Assisted Surgery. Published online 2019 Jan;DOI: 10.1080/24699322.2018.1545872.
62) Maruyama M, Feinberg JR, Capello WN, et al. Morphologic Features of the Acetabulum and Femur: Anteversiokulma ja implantin sijainti. Clin Orthop Relat Res. 2001 Dec;393:52-65. Esitetty seuraavissa tilaisuuksissa: 29th Open Meeting of the Hip Society and the American Association of Hip and Knee Surgeons: The Frank Stinchfield Award.
63) Stem ES, O’Connor MI, Kransdorf MJ, et al. Computed tomography analysis of acetabular anteversion and abduction. Skeletal Radiol. 2006 Jun;35(6):385-389.
64) Vanrusselt J, Vansevenant M, Vanderschueren G, et al. Postoperative radiograph of the hip arthroplasty: what the radiologist should know. Insights Imaging. 2015;6(6):591-600
65) Lewinnek G, Lewis J, Tarr R, et al. Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. 1978 Mar;60(2):217-220.
66) McCollum DE, Gray WJ. Lonkan totaalisen tekonivelleikkauksen jälkeiset sijoiltaanmenot. Syyt ja ennaltaehkäisy. Clin Orthop Relat Res. 1990 Dec;261:159-170.
67) Abdel M, von Roth P, Jennings M, et al. What Safe Zone? Valtaosa sijoiltaan menneistä THA:ista on Lewinnekin turvavyöhykkeen sisällä acetabulaarikomponentin asennon osalta. Clin Orthop Relat Res. 2016 Feb;474(2):386-391.
68) Seagrave KG, Troelsen A, Malchau H, et al. Acetabular cup position and risk of dislocation in primary total hip arthroplasty: Systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Acta Orthop. 2017 Feb; 88(1):217-220.
69) Donnelly WJ, Crawford RW, Rimmington TD, et al. Acetabular Cup Placement, Are We Accurate? Orthopedic Proceedings. 2004 Apr:86-B(SUPP_IV);474.
70) Murphy WS, Yun HH, Hayden B, et al. The Safe Zone Range for Cup Anteversion Is Narrower Than for Inclination in THA. Clin Orthop Relat Res. 2018 Feb;476(2):325-335.
71) Yoon YS, Hodgson AJ, Tonetti J, et al. Resolving inconsistencies in defining the target orientation for the acetabular cup angles in total hip arthroplasty. Clin Biomech. 2008 Mar;23(3):253-259.
72) Parcells B. Biomechanics. Available at: https://hipandkneebook.com/tha-chapters/2017/3/1/basic-hip-n?rq=pelvic%20tilt. Accessed February 9, 2019.
73) Schwarz TJ, Weber M, Dornia C, et al. Correction of Pelvic Tilt and Pelvic Rotation in Cup Measurement after THA – An Experimental Study. Rofo. 2017 Sep;189(9):864-873.
74) Babisch JW, Layher F, Amiot LP. Kallistussäädetyn asetabulaarikupin navigoinnin perusteet. J Bone Joint Surg Am. 2008 Feb;90(2):357-365.
75) Digioia AM, Jaramaz B, Blackwell M, et al. The Otto Aufranc Award. Kuvaohjattu navigointijärjestelmä, jolla mitataan intraoperatiivisesti acetabulaarisen implantin kohdistus. Clin Orthop Relat Res. 1998 Oct:355;8-22.
76) Marques CJ, Martin T, Kochman A, et al. Pelvic Tilt Angle Differences Between Symptom-Free Young Subjects and Elderly Patients Scheduled for THA: The Rationale for Tilt-Adjusted Acetabular Cup Implantation. Open Orthop J. 2018 Aug:12(1):364-372.
77) Lembeck B, Mueller O, Reize P, et al. Pelvic tilt makes acetabular cup navigation inaccurate. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):517-523.
78) Zhu J, Wan Z, Dorr LD. Lantion kallistuksen kvantifiointi lonkan totaalitekonivelleikkauksessa. Clin Orthop Relat Res. 2010 Feb;468(2):571-575.