Pseudofakinen bulloinen keratopatia voidaan hoitaa kolminkertaisella toimenpidetekniikalla

Kolme vaihetta ovat femtosekuntilaseriavusteinen PK, etukammion IOL:n eksplantaatio ja fibriiniliima-avusteinen ompelematon IOL:n implantointi.

Amar Agarwal

Pseudofakinen bulloosinen keratopatia, jossa on etukammion IOL, kuten kuvassa 1 nähdään, on yksi johtavista täyspaksuisen läpäisevän keratoplastian ja IOL:n vaihdon syistä. Se on ainutlaatuinen kirurginen haaste aikaisemman monimutkaisen leikkauksen, heikentyneen kammiodreenin, epäterveen haavakonfiguraation ja puutteellisen takakapselin vuoksi. Siksi sekä sarveiskalvonsiirto että IOL:n vaihto olisi optimoitava siten, että tavoitellaan lyhyempää ”open-sky” -aikaa, helpompia intraoperatiivisia toimenpiteitä, nopeampaa haavan paranemista ja luovuttajan endoteelisolujen maksimaalista postoperatiivista säilymistä.

Tällä palstalla kuvaamme uuden kolmoistoimenpiteen: femtosekuntilaser-avusteisen PK:n, etukammion IOL:n eksplantaation ja fibriiniliima-avusteisen ompelemattoman IOL:n implantoinnin takakammioon pseudofakisen bulloisen keratopatian hoidossa etukammion IOL:lla. Femtosekuntilaserin ja liimattujen IOL:ien ainutlaatuiset edut voivat olla täydentäviä ja parantaa tuloksia tapauksissa, joissa tehdään PK ja IOL:n vaihto.

Kirurginen tekniikka

Kaikki toimenpiteet tehtiin aseptisissa olosuhteissa. Leikkauksen alkuosa tehtiin femtosekuntilaitoksessa, minkä jälkeen potilas siirrettiin samalla pyörällisellä pöydällä viereiseen keratoplastian leikkaussaliin. Sekä luovuttajan että vastaanottajan sarveiskalvo leikattiin 60 kHz:n IntraLase FS -femtosekuntilaserilla (Advanced Medical Optics) hattumaisella haavakokoonpanolla.

Donorinapit valmistettiin kokonaisista palloista. Kun imurengas oli asetettu ja riittävä alipaine ja sentraatio oli saavutettu, luotiin hattukonfiguraatio (kuva 2). Tämän jälkeen sekä luovuttajasarveiskalvo että potilas siirrettiin keratoplastian leikkaussaliin.

Pseudofakinen bulloinen keratopatia etukammio-IOL:lla.		Femtosekuntilaser sarveiskalvoon sovellettuna top hat -konfiguraation luomiseksi.
Etukammion IOL:n eksplantaatio.		Liimatun takakammio-IOL:n kiinnittäminen.

Rajoitettu peritomia tehtiin inferotemporaaliselle ja superonasaaliselle alueelle 180°:n etäisyydelle toisistaan, ja skleraan merkittiin 3 mm × 3 mm:n alue noin 1,5 mm:n päähän limbuksesta. Kaksi 3 mm:n osittaispaksuista limbaalipohjaista skleraläppää luotiin. Kaksi suoraa sklerotomiaa tehtiin 18 mm:n neulalla 1,5 mm:n etäisyydelle limbuksesta olemassa olevien skleraliläppien alle. Kun isännän nappi oli poistettu, etukammion IOL poistettiin (kuva 3). Rajoitettu open-sky anteriorinen vitrektomia tehtiin.

Takakammion 6,5 mm:n IOL pidettiin McPherson-pihdeillä pupillatasossa vasemmalla kädellä. Toisella kädellä inferiorisen sklerotomian läpi ohjattiin 25 mm:n mikro-rhexis-pihdit (MicroSurgical Technology). Johtavan haptikon kärjestä otettiin kiinni mikro-rhexis-pihdeillä ja vedettiin haptikon käyrää seuraten inferiorisen sklerotomian läpi (kuva 4). Tämän jälkeen haptikko ulkoistettiin inferiorisen skleraaliläpän alta. Jäljellä oleva haptikko ulkoistettiin myös ylemmän sklerotomian kautta skleraaliläpän alle. Kun molempien haptikoiden riittävä ulkoistaminen oli varmistettu, siirre asetettiin paikalleen ja kiinnitettiin kardinaaliompeleet.

22-gauge-neulalla luotiin skleraalitunneli eksternalisoidun haptikon käyrää pitkin superonasaaliselle alueelle läpän skleraalipohjan reunaan. Haptikko työnnettiin tähän tunneliin. Samanlainen tunneli luotiin täydentävälle alueelle toiselle puolelle, ja upotus suoritettiin. Fibriiniliima (Tisseel, Baxter) valmistettiin pakkauksesta, joka sisälsi pakastekuivattua ihmisen fibrinogeeniä, pakastekuivattua ihmisen trombiinia ja aprotiniiniliuosta. Valmistettu fibriiniliima ruiskutettiin kanyylin kautta kaksoisruiskun syöttöjärjestelmän avulla ylemmän ja alemman skleraaliläpän alle. Läppiin kohdistettiin paikallista painetta 10 sekunnin ajan polypeptidin muodostumisen mahdollistamiseksi. Samaa liimaa levitettiin ompeleiden välisille alueille koko siirteen ja isännän liitoskohtaan. Myös sidekalvo kiinnitettiin liimalla.

Keskustelu

Ommeltu skleraalifiksoitu linssi roikkuu takakammiossa niin, että ompeleet kulkevat silmän läpi haptikoissa. Tämä on kuin riippumatto, joka aiheuttaa dynaamista vääntöä ja anteroposteriorista värähtelyä. Tämä pseudofakodonesis voi johtaa etenevään endoteelin menetykseen ja uveiitti-glaukooma-hyphemaan. Tekniikassamme käytetään kuitenkin jäykkää haptista kiinnitystä skleran puolella, ja vakaa optiikan ja haptisen liitos estää tämän vääntö- ja anteroposteriorisen epävakauden. Näin ollen pseudofakodonesis on paljon vähäisempi.

Ompeleilla kiinnitetyissä IOL:issa solmun hajoaminen ja liukuminen ovat mahdollisia ongelmia. PMMA on jäykkä ja kestävä biomateriaali, joten se on parempi valinta kiinnitykseen. Näin voitaisiin välttää repositioleikkaus ja edelleen välttää etukammiotoimenpiteeseen liittyvä endoteelisolujen menetys.

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Phacoemulsification -Two volume set. 3rd ed. Informa Healthcare; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth on Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitalsin johtaja. Prof. Agarwal on kirjoittanut useita kirjoja, jotka on julkaissut SLACK, Incorporated, Ocular Surgery Newsin kustantaja, mukaan lukien Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery ja Presbyopia: A Surgical Textbook. Hänet tavoittaa osoitteesta 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Intia; faksi: 91-44-28115871; sähköposti: [email protected]; verkkosivusto: www.dragarwal.com.