2021 ACA fora dos máximos de bolso, penalidades ESR, outras mudanças adiante

HHS determina o ajuste anual para os máximos OOP dentro da rede ACA e avaliações ESR. O HHS ajusta esses parâmetros usando a “porcentagem de ajuste do prêmio”, que reflete o crescimento do prêmio médio per capita do seguro de saúde privado desde 2013. A percentagem final de ajustamento dos prémios para 2021 é de 1,3542376277.

2021 Máximos OOP em rede ACA

Usando o percentual final de ajuste de prêmio, os máximos OOP em rede ACA 2021 para EHBs sob planos de saúde grupais sem direitos adquiridos são:

• Cobertura somente para si mesmo: $8.550
  • Este valor também é o máximo OOP individual embutido em rede para cobertura familiar. Planos de saúde auto-segurados e de grandes grupos segurados sem direitos adquiridos devem incorporar um máximo OOP individual na rede em qualquer nível de cobertura mais amplo do que o limite OOP somente para a família que tenha um limite OOP familiar maior do que o limite OOP somente para a ACA.
• Cobertura diferente da auto-só: $17.100

Estes números representam um aumento de 4,9% em relação aos máximos da OOP 2020 de $8.150 (auto) e $16.300 (outros). Os limites se aplicam a todos os custos OOP para EHBs em rede fornecidos por planos não-padronizados.

Como o IRS anunciou em maio (Rev. Proc. 2020-32), os planos de saúde de alta capacidade de dedução (HDHPs) qualificados para trabalhar com contas de poupança de saúde (HSAs) têm 2021 OOP máximos em rede – $7.000 para auto-só e $14.000 para outras coberturas – abaixo dos limites da ACA.

2021 Avaliações ESR projetadas

O fator de ajuste do prêmio também é aplicado para ajustar a porcentagem de contribuição necessária que os empregadores usam para determinar a acessibilidade da cobertura para o cumprimento das ESR. Embora o IRS ainda não tenha anunciado oficialmente os valores ajustados de 2021, ao aplicar o percentual final de ajuste do prêmio, a Mercer projetou as avaliações 2021 ESR:

• Empregadores que não oferecem cobertura: $2.700 por empregado em tempo integral (um aumento de 5,1% em relação ao valor de $2.570 para 2020)
• Empregadores que oferecem cobertura que é incomportável ou não tem valor mínimo: $4.060 por empregado em tempo integral que recebe cobertura subsidiada através de uma troca pública (um 5.Aumento de 2% em relação ao valor de $3.860 para 2020)

IRS deve anunciar os valores de avaliação de 2021 em Q&As (#55) sobre os requisitos de ESR da ACA publicados no website da agência.

Flexibilidade no tratamento dos cupons dos fabricantes de medicamentos

O aviso final esclarece o tratamento das reduções de custos diretos dos fabricantes de medicamentos, incluindo os cupons, ao rastrear o OOP máximo da ACA dentro da rede sob planos não-padronizados. A menos que a lei estadual estabeleça o contrário, os planos de saúde de grupo e as seguradoras podem – mas não são obrigadas a – contar para o OOP máximo qualquer forma de redução de custos diretos, incluindo cupons, que os fabricantes de medicamentos oferecem para inscrever a compra de medicamentos específicos. Este é o caso mesmo que o suporte do fabricante seja para um medicamento sem qualquer equivalente genérico medicamente apropriado, como um medicamento especializado.

Como resultado, os planos e emissores têm flexibilidade para determinar se devem incluir ou excluir o suporte direto dos fabricantes de medicamentos do MOP máximo da ACA, independentemente de um equivalente genérico medicamente apropriado estar disponível. Isto deve aliviar algumas preocupações de conformidade com os chamados programas acumuladores de copay e outros acordos de gestão de benefícios farmacêuticos (PBM) concebidos em grande parte para lidar com os custos crescentes dos medicamentos especializados. No entanto, outros regulamentos federais e/ou leis estaduais podem limitar como a regra OOP máxima se aplica:

• regras HSA/HDHP. A contagem de cupões de drogas para o OOP máximo para um HSA-qualificando HDHP irá levantar preocupações de conformidade. A secção 223 do código fiscal e Q&A-9 no Aviso do IRS 2004-50 estabelece que as HDHPs podem creditar para o mínimo anual dedutível apenas o verdadeiro custo económico de um indivíduo para um benefício coberto. No entanto, os cartões de desconto de medicamentos não desqualificam o beneficiário da elegibilidade HSA, desde que o indivíduo ainda tenha que pagar os custos dos medicamentos (após qualquer desconto) e a maioria das outras despesas de saúde até que a HDHP dedutível seja cumprida. O aviso final do HHS se refere a esta orientação do IRS e diz que os HDHPs devem desconsiderar quaisquer descontos ou abatimentos de terceiros – seja de um cartão de desconto ou de um cupom de medicamentos – para determinar se um indivíduo satisfez a franquia. Como resultado, os patrocinadores do plano podem optar por ter cupons de drogas acumulados em direção ao máximo do OOP do HDHP, mas não podem contar esses valores para a franquia anual do HDHP.
• Leis estaduais. Patrocinadores de planos com planos segurados devem observar que a lei federal geralmente não antecipa regulamentações estaduais mais rigorosas nesta área. Um punhado de estados exige que as seguradoras apliquem cupons de drogas ao máximo do OOP em certas situações. Alguns estados podem exigir que as seguradoras não contem esses valores quando os genéricos estão disponíveis. Os planos de saúde do grupo segurado terão de cumprir a lei estadual aplicável.

Não é necessária nenhuma nova notificação. Independentemente de como os planos escolham aplicar os cupons de medicamentos ao máximo do OOP, o HHS encoraja os planos a incluir de forma proeminente essas informações nas comunicações para os inscritos. Embora a regra do HHS não imponha nenhuma nova exigência para explicar como os cupons de drogas são tratados, os requisitos de divulgação da ERISA se aplicam indiscutivelmente, assim como quaisquer regras de divulgação de seguro estadual para acordos de seguro.

Reembolso de saúde

A regulamentação de 2019 permite aos empregadores patrocinar dois novos tipos de acordos de reembolso de saúde (HRAs): HRAs de cobertura individual e HRAs de benefícios excecionais. Estas variações juntam-se a um terceiro tipo, HRAs de pequenos empregadores qualificados (QSEHRAs), promulgados pela Lei CURES do Século XXI (Pub. L. No. 114-255). (Para mais detalhes sobre os requisitos QSEHRA, ver Aviso IRS 2017-67.)

Atraves de orientação e divulgação aos empregadores, a administração tem-se concentrado na forma como os empregadores podem utilizar estes novos ARHAs como um mecanismo para fornecer cobertura isenta de impostos para determinados empregados. No início deste ano, o HHS divulgou orientações sobre o processo para os estados restringirem os HRAs com exceção dos benefícios de reembolso de prêmios de seguro de curto prazo e de duração limitada. O HHS também tem realizado webinars para empregadores sobre os HRAs com cobertura individual. Entretanto, o IRS é responsável por finalizar as regras sobre como os HRAs de cobertura individual interagem com os requisitos do ESR da ACA e as regras de não discriminação para planos de saúde de grupo autofinanciados sob a Seção 105(h) do Código da Receita Federal.

O aviso final do HHS inclui duas regras técnicas para HRAs com benefícios exceções patrocinados por governos estaduais e locais e para QSEHRAs com anos de plano não-calendário.

Notificação para HRAs com benefícios exceções para governos estaduais e locais

A regulamentação de 2019 para HRAs com benefícios exceções observou que as regras de aviso ERISA existentes requerem que os participantes sejam informados sobre como este novo tipo de HRA funciona. Contudo, a ERISA não se aplica a planos patrocinados por empregadores dos governos estaduais e locais, deixando esses planos sem qualquer requisito de aviso prévio para HRAs com benefícios-exceto. O HHS abordou essa omissão na regra final para 2021.

Efetivo para os anos do plano com início em ou após 11 de janeiro de 2021, os empregadores dos governos estaduais e locais que patrocinam HRAs de benefícios-exceto devem seguir requisitos de notificação similares às regras de notificação da ERISA. A notificação deve incluir informações sobre a elegibilidade para o HRA de benefício excetuável, limites anuais ou vitalícios e outros limites de cobertura, e uma descrição do benefício.

Os planos devem fornecer a notificação dentro de 90 dias após um empregado se tornar participante e anualmente a partir daí. Os planos devem distribuir a notificação “de uma maneira razoavelmente calculada para assegurar o recebimento real”, mas o HHS não restringe o uso de entrega eletrônica.

Inscrição especial para QSHERAs não-calendário

Embora os QSHERAs sejam geralmente considerados planos de saúde de grupo, a lei proíbe especificamente o tratamento de QSHERAs como planos de saúde de grupo. Como resultado, as regras que permitem a qualquer pessoa com uma ARS de cobertura individual que tenha um ano de plano não-calendário (a partir de uma data diferente de 1 de janeiro) a inscrição especial em um seguro individual fora do período normal de inscrição aberta não se aplicaram aos QSEHRAs.

O aviso final HHS altera as regras de inscrição especial existentes para que os indivíduos e seus dependentes inscritos em QSEHRAs com anos de plano não-calendário possam se inscrever em seguro individual – dentro ou fora das bolsas públicas – que se alinhe com a data de início do plano não-calendário do ano civil. Como resultado, os indivíduos com QSEHRAs sem ano civil poderão utilizar um período de inscrição especial para se inscreverem ou mudarem para diferentes seguros de saúde individuais. Isto é provavelmente efetivo para anos de plano com início em 2021 ou mais tarde.

Alterações nos cálculos MLR das seguradoras e relatórios EHB dos estados

Duas novas obrigações de cumprimento para seguradoras e estados poderiam ter algum impacto indireto sobre os patrocinadores dos grandes planos dos empregadores. Uma mudança afeta a forma como as seguradoras contabilizam os descontos em medicamentos e outras concessões de preços nos cálculos do MLR. A outra alteração modifica a forma como os estados reportam os EHBs e benefícios mandatados pelo estado.

MlR alteração nos descontos de medicamentos PBM

De acordo com as regras de MLR da ACA, as seguradoras devem gastar uma porcentagem mínima de seus prêmios na prestação de cuidados de saúde e atividades de qualidade relacionadas ou pagar um abatimento ao segurado. Os empregadores que recebem um desconto como segurado do segurado devem então determinar se o desconto é um ativo do plano que eles devem compartilhar com os participantes.

De acordo com as regras atuais, uma seguradora deve reportar e deduzir de seu MLR os reembolsos de medicamentos ou outras concessões de preço que ela recebe e retém, e não qualquer recebido e retido por seus PBMs. Sob a notificação final, uma seguradora também terá de reduzir as suas MLR incorridas reivindicações por quaisquer descontos de medicamentos e outras concessões de preços recebidos e retidos pelos PBMs que prestam serviços à seguradora.

As seguradoras também terão de reportar os descontos e concessões de preços recebidos e retidos pelos PBMs como custos não reclamados. HHS estima que esta mudança aumentará os descontos MLR pagos a segurados individuais e empregadores em mais de $18 milhões anualmente.

Estas mudanças não entrarão em vigor até o ano do relatório MLR de 2022 (com relatórios arquivados em 2023).

De acordo com as regras EHB existentes, os benefícios mandatados resultantes de ações estaduais após 31 de dezembro de 2011, não são considerados EHBs (mesmo que incluídos no plano de referência de um estado), a menos que esses benefícios sejam exigidos por lei federal. Os estados e seguradoras têm que contabilizar e pagar pelos custos adicionais desses benefícios mandatados.

Para melhor acompanhar essa exigência e aumentar a transparência, a HHS exigirá que os estados informem anualmente quais benefícios mandatados não contam como EHBs e quais são EHBs. Os estados devem fazer sua primeira apresentação anual desta informação aos Centros de Medicare & Serviços Medicaid (CMS) até 1 de julho de 2021. O CMS disponibilizará esta informação ao público em seu site.

Esta transparência pode ser útil para grandes empregadores que consultam o site do CMS para determinar quais benefícios são EHBs em cada estado. Entretanto, as informações no site do CMS nem sempre são claras ou atualizadas. Dependendo de como o novo requisito de relatório é implementado, ele pode dar aos empregadores melhores informações sobre quais benefícios em um estado de referência são EHBs.

Compra baseada em valor

O aviso final inclui padrões voluntários para promover desenhos de seguros baseados em valor (VBIDs) para planos de saúde qualificados (QHPs). Apesar desta iniciativa afetar apenas as seguradoras QHP, os empregadores podem querer se manter informados sobre modelos baseados em valor que poderiam se tornar disponíveis como parte do impulso da administração Trump para projetos de planos com boa relação custo-benefício e transparência em custo e cobertura.

Exemplos de VBID. O aviso inclui exemplos de serviços de alto valor e medicamentos com evidência de eficácia clínica para a maioria dos pacientes, tais como glucômetros e tiras de teste para diabetes, antidepressivos e buprenorfina-naloxona. HHS encoraja as seguradoras a considerar a oferta desses itens de alto valor com compartilhamento de custo mais baixo ou zero. A nota também lista serviços de baixo valor – como a terapia por feixe de prótons para o câncer de próstata, testes de vitamina D e medicamentos de marca não-preferida – para os quais as evidências clínicas sugerem que poucos consumidores veriam um benefício clínico. Para esses itens, o HHS aconselha as seguradoras a considerarem uma partilha de custos mais elevada.

Apromoção voluntária. A HHS encoraja, mas não exige que as seguradoras adotem projetos VBID para QHPs. As seguradoras têm discrição para projetar estruturas de compartilhamento de custos, sujeitas aos requisitos de valor atuarial e regras de não-discriminação da ACA.

Emissões do empregador

Quando os empregadores começam a se preparar para o ano do plano 2021, aqui estão alguns itens na notificação final para levar em consideração:

• Note os máximos OOP 2021 da ACA em rede no projeto do plano e no planejamento do orçamento.
• Considerar como a flexibilidade na contabilização de cupons de medicamentos e máximos OOP afeta o seu programa atual de prescrição de medicamentos. Esta política visa reduzir a distorção do mercado que poderia resultar se os descontos levassem os participantes a comprar medicamentos de marca em vez de genéricos igualmente eficazes. Os patrocinadores do plano devem considerar como seu programa atual incentiva o uso de medicamentos genéricos na decisão de contar os cupons de drogas em relação aos máximos do OOP.
• Os patrocinadores do plano que participam de programas de acumuladores de copay devem ter um claro entendimento de como eles funcionam e comunicar isso aos participantes e beneficiários. Para muitas pessoas, o custo dos medicamentos prescritos é uma das despesas domésticas mais significativas. Os indivíduos que escolhem a cobertura precisam de melhores maneiras de projetar suas despesas anuais para certos medicamentos. O modelo atual para o resumo de benefícios e cobertura (SBC) requer planos para responder à pergunta: “O que não está incluído no limite de gastos? Este seria um bom lugar para mencionar se o plano conta ou não os cupons de medicamentos para o OOP máximo e/ou dedutível. Os empregadores também precisarão alterar os documentos do plano para indicar como os cupons de drogas são tratados.
• O aviso final não trata de pagamentos indiretos de assistência ao paciente, tais como montantes de crowdfunding, apoio ao fabricante de equipamentos médicos duráveis ou renúncia a dívidas médicas. HHS não encontrou provas de que estas formas de apoio criam as mesmas distorções de mercado que os cupons de drogas, mas a agência está monitorando as tendências. Os planos devem manter-se informados sobre os pagamentos de terceiros e outros pagamentos que tenham impacto no desenho do plano e nas escolhas de inscrição.
• Planos governamentais estaduais e locais com exceção dos benefícios – os ARHs precisam enviar avisos sobre esses ARHs para os anos do plano com início em ou após 11 de janeiro de 2021. Patrocinadores de QSEHRAs operando em um ano não-calendário devem conscientizar os participantes e beneficiários de que eles serão capazes de inscrever-se ou mudar seu seguro individual em uma base de ano não-calendário para se alinhar com o ano do plano QSEHRA.
• As patrocinadores de planos segurados devem reconhecer que as regras revistas do MLR podem aumentar o tamanho dos descontos do MLR. Mesmo sem a alteração das regras de MLR, o melhor desempenho financeiro e estabilização do mercado de seguros privados significa que as seguradoras provavelmente pagarão um valor recorde em descontos MLR no final deste ano, de acordo com uma nota de dados recente da Kaiser Family Foundation. Empregadores com planos segurados devem dar orientações ao Departamento do Trabalho de 2011 sobre como tratar os descontos de operadoras que são ativos do plano ERISA. Regras semelhantes aplicam-se aos descontos ou reembolsos que algumas seguradoras estão emitindo agora devido à pandemia COVID-19.
• Os planos devem procurar informações CMS atualizadas sobre os benchmarks estaduais EHB começando no final do próximo ano.