A colocação precisa de um ligante pélvico melhora a redução de fracturas instáveis do anel pélvico

As fracturas pélvicas são potencialmente fatais, exigindo cuidados pré-hospitalares rápidos e uma avaliação de emergência robusta. Os pacientes podem necessitar de reanimação significativa e posterior intervenção cirúrgica.1 O mecanismo da lesão freqüentemente envolve trauma de alta energia, como um acidente automobilístico, uma queda de altura ou, mais recentemente, uma explosão.2,3 A mortalidade dessas lesões permanece considerável, em quase 10%,1,4, apesar dos avanços na reanimação, cirurgia de controle de danos e cuidados intensivos. Embora a causa de morte possa ser o resultado de lesões em vários sistemas, a hemorragia continua a ser a principal contribuição reversível para a mortalidade destes doentes.4

O controlo da hemorragia após uma fractura pélvica é um desafio devido às muitas fontes potenciais de hemorragia. O complexo venoso pré-sacral, vasos ilíacos e seus ramos, tecidos moles e osso esponjoso fraturado podem todos contribuir para a perda de sangue. No entanto, a localização anatómica destas fontes muitas vezes significa que são difíceis de abordar e controlar.5 Aglutinantes pélvicos circunferenciais concebidos à medida foram desenvolvidos por vários fabricantes para permitir o fecho rápido do anel pélvico em fracturas instáveis. Eles têm um valor particular nos cuidados pré-hospitalares devido à sua forte construção, facilidade de aplicação e capacidade de serem apertados a uma tensão conhecida.6 O seu uso é endossado pelas orientações do Advanced Trauma Life Support (ATLS), particularmente para o gerenciamento de emergência de padrões de fraturas em livros abertos.7 Relatórios clínicos têm mostrado que os ligantes pélvicos melhoram a função cardiovascular, reduzem as necessidades transfusionais e reduzem o risco de complicações pulmonares subsequentes no paciente chocado com uma fratura pélvica instável.6,8

Embora existam evidências para apoiar os benefícios dos ligantes pélvicos, há poucas informações sobre a precisão de sua aplicação ou sobre sua capacidade de reduzir uma fratura. Um estudo cadavérico sugeriu que o melhor método para se conseguir uma redução precisa da diástase sinfisária é aplicar o ligante pélvico ao nível dos maiores trocânteres.9 No entanto, ao nosso conhecimento, não houve relatos clínicos para avaliar a validade desta evidência biomecânica. O objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar a precisão da colocação dos ligantes pélvicos e determinar se a compressão circunferencial ao nível dos maiores trocânteres é o melhor método para alcançar a redução da diástase sinfisária.

Patientes e Métodos

Acuracidade do posicionamento dos ligantes pélvicos

Permissao para conduzir este estudo foi recebida do Royal Centre for Defence Medicine do Reino Unido. Todos os pacientes que se apresentaram a um hospital de campo militar do Reino Unido no Afeganistão e sobreviveram à radiografia pélvica foram avaliados para inclusão no estudo. Os casos foram identificados por uma revisão retrospectiva de todas as radiografias pélvicas digitais realizadas neste hospital entre Janeiro de 2008 e Julho de 2010. Analisamos qualquer radiografia pélvica onde a fivela de um SAM Pelvic Sling (SAM Produtos Médicos, Wilsonville, Oregon) era claramente visível. A fivela é facilmente identificada por duas molas metálicas dentro do sistema ‘Autostop’, que é projetado para permitir ao usuário aferir a força correta necessária para reduzir a diástole sinfisária (Fig. 1).

A posição da fivela foi avaliada em radiografias simples usando o Sistema de Arquivamento e Comunicação de Imagens Digitais (PACS). Seu nível anatômico foi avaliado através do desenho de duas linhas transversais entre os limites superiores de ambos os trocânteres maiores e os limites inferiores de ambos os trocânteres menores. O aglutinante foi considerado ao nível dos trocânteres se mais da metade de cada mola dentro de sua fivela estivesse entre estas duas linhas (Fig. 1). Os pacientes foram divididos em três grupos, alto, trocantérico e baixo, de acordo se as molas de fivela estavam acima, dentro ou abaixo da área entre as duas linhas transversais.

Pelvic binder position and reduction of the diastasis

An orthopaedic surgery (TJB) and a senior consultant radiologist (IG) revisaram as radiografias simples de cada paciente e as imagens tomográficas subsequentes a partir da ressuscitação inicial, tanto durante a cirurgia como no pós-operatório. As fraturas do anel pélvico foram identificadas e classificadas, utilizando todas as imagens disponíveis, de acordo com o sistema abrangente AO/OTA.10 A redução da diástase sinfisária foi medida em pacientes com um padrão de lesão em livro aberto, que consiste em uma lesão significativa da sínfise e ruptura do arco pélvico posterior (AO/OTA 61-B/C).10 As medidas da diástase foram retiradas das radiografias simples realizadas durante a ressuscitação do trauma inicial com o ligante pélvico no local. No entanto, a ruptura significativa da sínfise púbica às vezes só foi reconhecida em imagens posteriores, quando o aglutinante foi removido ou substituído. A redução foi medida como a média de dois valores, cada um tomado como o intervalo entre as margens superior e inferior correspondentes do púbis em sua articulação com a sínfise púbica.

Análise estatística

A distribuição normal das medidas da fenda da diástase foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. A média da redução do gap de diástase foi comparada entre os grupos trocantéricos e altos, utilizando um teste t de Student de duas caudas independente, com o nível de significância estabelecido em p < 0,05. Uma comparação bicaudal foi apropriada porque não houve lesões em livros abertos no grupo baixo. A análise de potência post-hoc para a medida da lacuna de diástole mostrou que uma amostra de 17 medidas teve um poder de 97% para detectar a diferença observada entre os dois grupos (α < 0,05). A análise estatística foi realizada utilizando o software SPSS versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Resultados

Acuracidade do posicionamento do ligante pélvico

Durante o período de estudo identificamos 172 pacientes com uma radiografia pélvica normal e molas claramente visíveis da fivela do ligante pélvico. Cinco casos foram excluídos porque as radiografias eram inadequadas. O aglutinante foi posicionado ao nível dos trocanters em 83 (50%) pacientes (Tabela I). A colocação do aglutinante acima dos trocânteres maiores (grupo alto) foi o local mais comum para aplicação incorreta, e ocorreu em 65 pacientes (39%).

Aglutinante de Velvic posição e redução da diástase sinfisária

Provas radiológicas de uma fratura pélvica significativa e um ligante pélvico foi encontrado em 45 pacientes (27%). A incidência e o padrão dos diferentes tipos de fraturas pélvicas, acetabulares e combinadas estão listados na Tabela II. Destes pacientes, foi identificado um subgrupo de 17 que tinham sofrido uma lesão de livro aberto (AO/OTA 61-B/C). A diferença média na diástase da sínfise foi 2,8 vezes maior (diferença média 22 mm) no grupo alto (n = 6) do que no grupo trocantérico (n = 11) (p < 0,01) (Fig. 2). A variabilidade da redução da diástole foi menor no grupo trocantérico do que no grupo alto (Fig. 2). A Figura 3 é um exemplo de duas radiografias do mesmo paciente ilustrando que a redução da diástase é acentuadamente melhorada quando o aglutinante pélvico é colocado ao nível dos trocanteres e não na posição alta.

Discussão

Fracturas pélvicas são difíceis de gerir porque são frequentemente causadas portrauma energético e associado a lesões significativas de outros órgãos.4,11 A estabilização precoce da fratura em um paciente hemodinamicamente comprometido melhora a sobrevida e se tornou uma das pedras angulares do controle de danos no manejo desses pacientes.12,13 As estratégias para proporcionar estabilização precoce incluem lençóis circunferenciais improvisados, grampos C pélvicos, fixação externa, parafusos iliosacrais e fixação definitiva precoce.11,14-16 No entanto, muitas destas técnicas têm desvantagens significativas, tais como a necessidade de habilidades especializadas, complicações de parafusos mal posicionados, acesso limitado para outros procedimentos intervencionistas, ou incerteza sobre a tensão necessária para a redução da diástase.

Aglutinantes pélvicos circunferenciais de desenho personalizado podem ser usados com treinamento mínimo e permitir a estabilização rápida da pelve no local da lesão ou no departamento de emergência. Seu uso é apoiado por relatos recentes que descrevem a recuperação hemodinâmica após o fechamento da diástase em pacientes com fratura pélvica instável.8,17 Um estudo biomecânico anterior em cadáveres descobriu que ligantes pélvicos colocados ao nível dos trocânteres maiores exigiam menos tensão para reduzir uma diástase da sínfise do que quando colocados em outras posições, e uma redução quase anatômica poderia ser alcançada.9 Apesar das vantagens aparentes de colocar o ligante pélvico ao nível dos trocânteres maiores, os resultados da Tabela I mostram que é comum na prática clínica a colocação de ligantes acima deste nível. Os nossos resultados reflectem a prática de um grande grupo multinacional de paramédicos, enfermeiros e médicos experientes. É, portanto, altamente provável que estes achados também sejam relevantes para todos os clínicos civis que lidam com o trauma pélvico.

O efeito da posição do aglutinante pélvico na redução de uma diástase da sínfise púbica na prática clínica não foi previamente descrito. Nossos resultados mostram que a fenda residual média na diástase foi 2,8 vezes maior no grupo alto do que quando o aglutinante foi colocado ao nível dos trocânteres (diferença média 22 mm). Os intervalos de confiança relativamente amplos da fenda da diástase no grupo alto são evidências de grandes fendas residuais em alguns destes pacientes. Portanto, o posicionamento preciso dos ligantes ao nível dos trocânteres maiores é muito importante e provavelmente apoiará a ressuscitação e recuperação cardiovascular. A redução inadequada da diástase pode ser abordada verificando se o aglutinante pélvico está no nível correto, ao invés de aumentar o risco de necrose da pele através de maior aperto.6 As vantagens biomecânicas de colocar o aglutinante no nível dos trocânteres também podem ser explicadas considerando a geometria da pélvis. As forças compressivas e o momento de flexão necessários para reduzir a diástase são relativamente baixos quando transferidos através do fêmur proximal porque há pouco tecido mole entre o ligante e o trocânter, e o acetábulo é uma estrutura relativamente anterior na pélvis. A colocação do aglutinante na posição alta é uma desvantagem, pois aplica forças compressivas aos músculos glúteos e pélvis posterior, reduzindo assim significativamente a força transferida e o momento de flexão disponível para o fechamento da diástase.

A colocação de um ligante pélvico em posição alta pode ser devido à forma como é aplicado ou à dificuldade em identificar os trocânteres maiores como um marco anatómico. Estes desafios podem ser agravados à beira da estrada ou em um ambiente de combate, quando o praticante pode ser confrontado com uma difícil extração e reanimação ou com muitas camadas de roupas. Consequentemente, é importante que todos os praticantes sejam treinados para aplicar a funda pélvica SAM, colocando-a sob as pernas superiores e deslizando-a até o nível dos trocânteres, conforme recomendado pelo fabricante. A nossa experiência mostra que técnicas alternativas onde o aglutinante é colocado abaixo da coluna lombar e movimentado de forma inferior são mais susceptíveis de resultar numa posição elevada. Além disso, técnicas confiáveis e fáceis de localizar os pontos de referência apropriados para a correta colocação dos ligantes pélvicos precisam ser ensinadas em cursos de treinamento em trauma.

O valor deste estudo é um pouco limitado porque é um estudo radiológico que não inclui dados sobre o efeito da redução da diásstase no controle da hemorragia. No entanto, sabe-se que a redução da diástase aumenta a estabilidade pélvica e promove a recuperação hemodinâmica.8,9 A estabilidade de uma fractura pélvica também é importante porque reduz a dor e promove a formação de coágulos dependentes de plaquetas.18 Outras limitações significativas deste estudo incluem o ambiente clínico pouco habitual, a identificação retrospectiva dos doentes através de radiografias simples e a avaliação de apenas um aglutinante pélvico do fabricante. A gravidade das fraturas nos grupos também é difícil de comparar, pois raramente foram disponibilizadas radiografias a partir das quais foi possível medir o deslocamento da sínfise antes da aplicação do aglutinante. Um pequeno erro na medição da fenda pode ser esperado devido a alguma ampliação, mas é provável que isso seja insignificante porque a sínfise está perto do centro do campo e as radiografias foram realizadas a partir de uma distância fixa acima do paciente em um carrinho de emergência de altura padrão do departamento. O pequeno tamanho da amostra utilizada para avaliar a redução da diástase pode arriscar um erro de tipo II, mas a magnitude da diferença entre os grupos e o cálculo da potência são evidências de que esse risco é insignificante.

Este estudo fornece a primeira evidência clínica a mostrar que a colocação de um ligante pélvico ao nível dos trocânteres maiores consegue a melhor redução da diástase sínfise em uma fratura instável do anel pélvico. A aplicação de um aglutinante acima dos maiores trocânteres é comum e associada com a redução inadequada da fratura: isto provavelmente retardará a recuperação cardiovascular nestas perdas significativamente lesionadas. A aplicação da funda pélvica SAM utilizando a técnica recomendada pelo fabricante e a verificação da posição em relação aos pontos anatómicos ajudará a assegurar um tratamento precoce adequado. Apesar de serem realizados no ambiente militar em acidentes com lesões balísticas e usando um aglutinante pélvico de um único fabricante, estes achados são muito relevantes para a prática de trauma civil e outros tipos de aglutinante pélvico.

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