A combinação de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) tem sido estudada para o tratamento da insuficiência cardíaca, hipertensão arterial e doença renal proteinúrica. A terapia combinada com um inibidor da ECA e uma BRA diminui os sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca, mas não parece ter impacto na mortalidade geral (força da recomendação: A).
Dados preliminares de pequenos ensaios indicam que a terapia combinada pode ser mais eficaz que a monoterapia com um inibidor da ECA ou uma BRA para baixar a pressão arterial (SOR: B), embora os dados de morbidade e mortalidade para a combinação não estejam actualmente disponíveis. Além disso, em estudos envolvendo doença renal proteinúrica diabética e não diabética, a combinação de inibidores da ECA e BRA retarda a progressão da doença renal em maior grau do que a monoterapia; no entanto, os dados de mortalidade também não estão disponíveis (SOR: A).
Síntese de eficácia
Inibidores da ECA têm sido usados mais comumente para o tratamento da insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão e para retardar a progressão da proteinúria. Seu principal mecanismo de ação é a supressão da angiotensina II, bloqueando sua formação via renina e angiotensina I, reduzindo assim os principais efeitos deletérios da angiotensina II, que são mediados pela vaso-constricção. Outras vias de formação da angiotensina II existem e podem escapar à inibição da enzima conversora.1 As ARBs bloqueiam a ação da angiotensina II no receptor AT1 e podem, em teoria, proporcionar um benefício aditivo.
Os dados que descrevem o uso da combinação de um inibidor da ECA e uma BRA na insuficiência cardíaca são do Estudo de Insuficiência Cardíaca de Valsartan (ValHeFT)2, do Estudo de Candesartan na Avaliação da Insuficiência Cardíaca na Redução da Mortalidade e Morbidade (CHARM)3 e do Estudo de Valsartan no Ensaio de Infarto Agudo do Miocárdio (VALIANT).4
No ValHeFT, 5010 pacientes com disfunção sistólica foram randomizados para o valsartan ou placebo ARB, além da terapia de fundo, que incluiu um inibidor da ECA em 93% dos indivíduos. Os desfechos primários foram mortalidade e mortalidade e morbidade combinadas. Um aumento na mortalidade foi encontrado entre os pacientes com a combinação da terapia tripla de valsartan, um inibidor da ECA e um beta-bloqueador (risco relativo = 1,4; intervalo de confiança de 95%, 1,1-1,9). Entre aqueles que não estavam em beta-bloqueadores, a adição de valsartan à terapia basal de um inibidor da ECA resultou em uma melhora modesta no desfecho combinado (RR=0,8; IC 95%, 0,7-0,9), mas nenhuma mudança na mortalidade foi encontrada.2
No CARMELHO, candesartan foi adicionado à terapia basal entre os pacientes com insuficiência cardíaca. A terapia de linha de base incluiu diuréticos (90%), beta bloqueadores (55%), espironolactona (17%) e outras medicações cardiovasculares, conforme necessário. Neste estudo, aqueles no braço do tratamento tiveram uma diminuição no desfecho combinado de morte cardiovascular mais admissão de insuficiência cardíaca congestiva (RR=0,85; IC 95%, 0,75-0,96), mas nenhuma diferença foi observada na mortalidade geral. Notadamente, nenhuma interação adversa foi demonstrada para aqueles sobre a combinação tripla de inibidores da ECA, BRA e betabloqueadores.3
Simplesmente, VALIANT demonstrou a segurança, mas a falta de eficácia incremental na adição de valsartan aos inibidores da ECA para pacientes com disfunção ventricular esquerda após um infarto do miocárdio.4
Testemunhas limitadas estão disponíveis a partir de ensaios controlados randomizados sobre a segurança ou eficácia da terapia combinada exclusivamente para pacientes hipertensos. Os ensaios disponíveis publicados foram de curta duração e avaliaram a pressão arterial, em vez de pontos finais clinicamente mais significativos, como o risco de eventos cardiovasculares e a mortalidade. Um estudo de 177 pacientes não encontrou diferença significativa na pressão arterial diastólica média ambulatorial de 24 horas com terapia combinada versus inibidor da ECA ou monoterapia ARB, mas mostrou uma diminuição na pressão arterial diastólica clínica.5 Outro pequeno estudo de 20 pacientes demonstrou um melhor controle ambulatorial da pressão arterial com terapia combinada versus monoterapia com inibidor da ECA.6