A Fatalidade Relacionada a Dois Novos Compostos Alucinogénios: 4-Metoxifencyclidina e 4-Hidroxi-N-metil-N-etiltriptamina

Abstract

Neste relato de caso, apresentamos uma avaliação da distribuição da concentração pós-morte do composto alucinogénio 4-Metoxifencyclidina (4-MeO-PCP) numa fatalidade atribuída principalmente a este fármaco. Outro alucinógeno, 4-hidroxi-N-metil-N-etiltriptamina, também foi detectado, mas não foi quantificado. Um homem – que tinha um histórico de comportamento ‘estranho’ recente – foi encontrado morto, na sua cama, no seu quarto trancado. Testes toxicológicos, que inicialmente deram positivo para fencyclidina (PCP) pelo ELISA, posteriormente detectaram e confirmaram os dois alucinógenos por cromatografia gasosa – espectrometria de massa. As concentrações de 4-MeO-PCP foram então quantificadas por uma técnica de teste secundária específica. A concentração de sangue periférico foi de 8,2 mg/L em comparação com a concentração de sangue central de 14 mg/L. A concentração hepática foi de 120 mg/kg, o vítreo de 5,1 mg/L, a urina de 140 mg/L e o conteúdo gástrico de 280 mg/L. A PCP não foi detectada, mas as concentrações terapêuticas de venlafaxina, olanzapina, lorazepam e hidroxizina foram confirmadas. A causa de morte foi certificada devido à intoxicação aguda por drogas mistas, e a forma de morte foi certificada como acidente.

Introdução

O surgimento de novas drogas psicoativas sintéticas e sua disponibilidade através de sites na Internet tem levantado preocupações sobre sua falta de investigações toxicológicas formais e potenciais danos (1). Entre os numerosos compostos alucinógenos, foram recentemente descritas drogas relacionadas com a fencyclidina anestésica dissociativa (PCP) (2). Acredita-se que Eticyclidine, MeO-PCP, 3-MeO-PCP e 4-metoxifencyclidina (4-MeO-PCP) exercem efeitos comportamentais semelhantes sobre a PCP e a cetamina (1, 2).

4-MeO-PCP (Figura 1), por exemplo, é relatado que tem efeitos desejados que incluem euforia, empatia, dissociação do corpo físico e alucinações, mas também podem ser acompanhados por efeitos adversos como tontura, confusão, agitação psicomotora e comprometimento cognitivo (2, 3). Além disso, sintomas de toxicidade semelhantes aos associados à toxicidade aguda da metoxetamina – incluindo taquicardia significativa e hipertensão – podem ser esperados com estes análogos de PCP (2, 4).

Outro grupo de compostos alucinógenos, baseado em semelhanças estruturais com a psilocina, inclui triptaminas como a 4-acetoxi-N-metil-N-etiltriptamina (4-acetoxi-MET). Também conhecido como metacetina ou 4-AcO-MET, este composto é um homólogo da O-Acetylpsilocina (4-AcO-DMT). É um composto novo com muito pouco histórico de uso humano. Uma droga psicodélica relacionada mas menos conhecida é a 4-hidroxi-N-metil-N-etiltriptamina (4-HO-MET). É também um análogo estrutural e funcional da psiloquina, assim como o análogo 4-hidroxil de metiletil-triptamina (MET). Da mesma forma, esta droga tem sido pouco encontrada no uso humano (Figura 1).

Neste relatório, pela primeira vez, as concentrações pós-morte de 4-MeO-PCP são descritas no sangue periférico, sangue central, fígado, humor vítreo, urina e conteúdo gástrico em uma morte principalmente relacionada a este composto. Pequenas modificações a um procedimento analítico confirmatório previamente relatado foram empregadas (5). Embora 4-HO-MET também tenha sido detectado e confirmado (por cromatografia gasosa – espectrometria de massa, GC-MS), não foi quantificado.

Métodos

Relatório de caso

Este homem de 54 anos de idade (188 cm, 128 kg) viveu em uma instituição independente devido a suas doenças psiquiátricas, incluindo distúrbio depressivo esquizoafetivo. Ele foi encontrado sem resposta na cama durante uma verificação de bem-estar social realizada pelo gerente do estabelecimento na manhã de 31 de dezembro de 2014, iniciada por sua mãe preocupada quando ele não retornou seus telefonemas. A sua morte foi confirmada no local pelo pessoal médico de emergência sem ressuscitação. Seu histórico médico incluía hipertensão e abuso de substâncias. Ele era conhecido por usar álcool, maconha, metanfetamina e PCP. Segundo a sua mãe, ele tinha estado sóbrio devido a drogas e álcool durante muitos anos, mas a certa altura encomendou pó branco da Internet que ela relacionou como “3-MeO-PCP”. Um pequeno saco rotulado ‘#2’ contendo um fino resíduo cristalino foi encontrado em seu quarto na cômoda. Nenhuma outra parafernália de drogas foi encontrada. Durante uma visita de emergência por comportamento anormal em 20 de setembro de 2014, ele confessou ao pessoal que estava tomando o ‘3-MeO-PCP’ para tratar a sua depressão. Ele também admitiu ter episódios de sincopal enquanto tomava o medicamento.

Uma autópsia completa foi realizada em 1 de janeiro de 2015 às 10:50 hrs aproximadamente 25 h após ter sido encontrado, e documentou congestão pulmonar e edema (direita 840 g; esquerda 880 g), e espuma na boca e vias aéreas consistente com intoxicação aguda pelo medicamento. Seu coração estava levemente aumentado (510 g) com leve dilatação da câmara. Havia hepatoesplenomegalia congestiva e esteatose hepática mínima. Não houve lesões traumáticas ou outros achados significativos.

Pós-mortem-colheita de amostras

Todas as amostras analisadas foram coletadas na autópsia no San Diego County Medical Examiner’s Office. O sangue periférico (∼20 mL) foi retirado da veia ilíaca comum esquerda (sangue retornando da perna e visualmente identificado na pelve na autópsia) e armazenado em tubos de vidro padrão contendo fluoreto de sódio (100 mg) e oxalato de potássio (20 mg). O sangue central foi coletado diretamente do coração e colocado em tubos idênticos. Seções do lobo direito do fígado foram coletadas e armazenadas em um recipiente de plástico opaco de 0,118 L sem conservante. Amostras de humor vítreo foram retiradas dos olhos com uma seringa e armazenadas em um tubo de vidro sem conservante. A urina foi coletada em um recipiente plástico opaco de 0,118 L, sem conservante. Todo o conteúdo gástrico também foi coletado em um recipiente de plástico opaco de 0,118 L sem conservante. Todas as amostras foram armazenadas a 4°C até serem analisadas dentro de 3 meses após a coleta.

Toxicologia

Foram realizados um regime de triagem toxicológica abrangente. O sangue post-mortem foi triado para álcool e compostos voláteis (headspace do detector de ionização por chama GC), 12 drogas do painel de abuso por ELISA (metabolito de cocaína, opiáceos, metanfetaminas, benzodiazepinas, canabinóides, fentanil, fencyclidina, oxicodona, metadona, zolpidem, carisoprodol e buprenorfina; Immunalysis, Inc, Pomona, CA, EUA), uma tela de drogas alcalinas por GC-MS após a extração de fase sólida e uma tela de drogas ácidas/neutras com detecção de matriz de fotodiodo por HPLC após a precipitação da amostra com acetonitrilo. Uma tela adicional (GC-MS) também foi realizada na amostra de urina. Seguindo a prática de rotina, resultados positivos significativos foram confirmados e quantificados por técnicas subsequentes e específicas.

Tela de drogas alcalinas (GC-MS)

O procedimento de triagem de drogas tem sido utilizado por este laboratório por mais de 7 anos, e tem sido previamente descrito (6). Em resumo, consiste em uma técnica de rotina de extração em fase sólida utilizando cartuchos de extração SPEWare Trace J. Dois mililitros de calibradores, controles e casework foram extraídos após a adição de ciclizina (200 µL, 5 µg/mL: padrão interno) e ácido ascórbico (200 µL, solução a 2%). As amostras foram então precipitadas com sulfato de zinco (5 mL, solução metanólica a 5%) e tratadas com tampão de acetato de sódio (4 mL, pH 6,0). Os cartuchos de SPE foram pré-tratados com metanol (3 mL), água desionizada (3 mL) e tampão de acetato de sódio (2 mL) antes da adição das amostras. Após a extração das amostras, os cartuchos de SPE foram lavados com água desionizada (3 mL), ácido acético (0,1 M; 2 mL) e metanol (3 mL). Os cartuchos foram secos durante 3 min e as amostras foram eluídas com diclorometano/isopropanol/14,8 M de solução de hidróxido de amónio (78/20/2). As amostras foram então evaporadas (30°C, sob uma corrente de nitrogénio) e reconstituídas com acetato de etilo (150 µL). Um microlitro (splitless) de cada extrato foi então injetado no sistema GC-MS para alcançar a separação e identificação de drogas alcalinas. Uma coluna analítica de 15 m, 0,25 mm de diâmetro, 0,25-µm de espessura do filme (Phenomenex Zebron, ZB-5MS) foi utilizada com hélio como gás portador (1,1 mL/min). A temperatura de entrada do cromatógrafo de gás (Agilent Technologies, 7890A, Santa Clara, CA, EUA) foi de 250°C, e a temperatura do forno foi inicialmente de 85°C, 40°C/min em rampa até 170°C (mantido 4 min), depois 40°C/min a 190°C (mantido 5 min) e finalmente 10°C/min até 300°C (mantido 7 min). A MS Aux foi de 280°C. O detector seletivo de massa (Agilent Technologies, 5975C) foi ajustado em modo de varredura com um atraso de solvente de 2,64 min. A identificação do pico foi determinada pelo tempo de retenção relativo (relativo ao padrão interno: RRT), e então a correspondência espectral de massa de uma biblioteca comercial de MS e/ou biblioteca espectral de massa SWGDRUG (http://www.swgdrug.org; pelo menos 70% de correspondência).

4-MeO-PCP confirmation analysis

Materials

Todos os solventes e produtos químicos foram adquiridos da Fisher Scientific (Pittsburgh, PA, EUA) e eram de grau analítico ou melhor. Foram utilizados tubos de vidro borosilicato para todas as fases da extração (VWR International, Radnor, PA, EUA). O padrão de drogas 4-MeO-PCP usado nas formulações de calibração e o padrão interno de PCP foram ambos adquiridos da Cerilliant Corporation (Round Rock, TX, EUA).

Extração

4-MeO-PCP foi confirmado e quantificado utilizando pequenas modificações de um procedimento previamente descrito para drogas básicas usando GC acoplado a um detector de fósforo de nitrogênio (NPD) (5). A análise incluiu calibradores de sangue total (suíno) (0,10, 0,25, 0,50, 0,75, 1,0 e 2,0 mg/L), calibradores de homogenato hepático (suíno) (0,25, 0,50, 0,75, 1,0, 2,0 e 3,0 mg/kg), amostras de caso (sangue total, fígado, urina, vítreo e gástrico) e controles positivos e negativos que foram submetidos a um procedimento de extração alcalina líquido/líquido. A 1 mL de calibradores, controles e casework, água desionizada (5 mL) foi adicionada e vortexada. Em seguida, foi adicionado um padrão interno de trabalho (100 µL PCP, 10 mg/L) e vortexado. As amostras foram tornadas alcalinas pela adição de hidróxido de amónio concentrado (1 mL) antes de serem vortexadas novamente. 1-Clorobutano (6 mL) foi adicionado e os tubos foram tapados e misturados em um balancim mecânico por 30 min. As amostras foram então centrifugadas durante 5 min em ∼2,400 g. Aproximadamente 200 mg de sulfato de sódio foram adicionados a cada tubo para suprimir as emulsões e os tubos foram centrifugados durante mais 5 min a 2.400 g. A camada orgânica superior foi então transferida para novos tubos de ensaio. Cerca de 1,0 N de ácido clorídrico (3,5 mL) foi adicionado e os tubos foram misturados durante 30 min. Os tubos foram então centrifugados durante 5 min a 2.400 g antes da camada orgânica superior ser aspirada para o lixo. A parte aquosa restante foi tornada alcalina com hidróxido de amônio concentrado (1 mL) e vortexada. Adicionou-se 1-clorobutano (3 mL) e os tubos foram novamente misturados durante 30 min. As amostras foram então centrifugadas durante 5 min a 2.400 g antes da camada orgânica superior ser transferida para novos tubos de ensaio. A camada orgânica foi seca sob um fluxo de nitrogênio a 30°C. As amostras foram reconstituídas com metanol (100 µL) antes de serem transferidas para frascos auto-ampler para análise por GC-NPD.

Condições cromatográficas

As seguintes condições de GC-NPD foram usadas na análise. As amostras (1 µL) foram injetadas sem divisão em um GC (7890A; Agilent Technologies) equipado com uma coluna capilar (DB-17, 15 m, 0,25 i.d., 0,25 µm; Phenomenex, Torrance, CA, EUA). A temperatura do injector foi de 250°C e o detector foi regulado para 280°C. A temperatura inicial do forno foi de 50°C e foi aumentada de 35°C/min para 275° C e mantida por 7 min. O tempo total de funcionamento após a injeção foi de 13,5 min. O hidrogênio foi utilizado como gás de transporte a uma taxa constante de 2 mL/min. Os tempos de retenção para PCP e 4-MeO-PCP foram de 5,2 e 6,0 min, respectivamente.

Validação

O limite de detecção foi de 0,05 mg/L e o limite de quantificação, determinado a partir da menor concentração de calibração, foi de 0,10 mg/L para sangue total e 0,25 mg/kg para fígado. Amostras de controle, preparadas independentemente a 0,50 e 1,5 mg/L em sangue total, medidos 0,47 ± 0,03 mg/L (média ± desvio padrão; N = 4) e 1,28 ± 0,06 mg/L (média ± desvio padrão; N = 4), respectivamente. Os efeitos da matriz foram avaliados pela extracção e análise de amostras de controlo comparáveis (0,5 e 1,5 mg/L) preparadas em água e um homogeneizado de fígado. Foram determinados níveis de 0,47 ± 0,02 mg/L (média ± desvio padrão; N = 3) e 1,34 ± 0,18 mg/L (média ± desvio padrão; N = 5) para a água, e 0,45 ± 0,06 mg/kg (média ± desvio padrão; N = 4) e 1,47 ± 0,11 mg/kg (média ± desvio padrão; N = 4) para os homogeneizados do fígado. Ambos os exemplares extraídos em branco (extracto sem aditivos) e controlo negativo (extracto contendo apenas padrão interno) confirmaram a ausência de interferência e/ou contaminação.

Resultados e discussão

4-MeO-PCP foram inicialmente detectados pelo rastreio ELISA para PCP. A triagem, estabelecida neste laboratório com 5,0 ng/mL de PCP como referência, forneceu um resultado positivo com 41% de ligação em comparação com uma amostra negativa (100% de ligação). No caso apresentado, o sangue central demonstrou uma ligadura de 2% – um achado claramente positivo. A PCP não foi detectada por um método de confirmação de rotina. O método de PCP (GC-MS monitorização seletiva de íons) teve limites de detecção e quantificação de 2,0 e 5,0 ng/mL, respectivamente. O 4-MeO-PCP foi posteriormente identificado presuntivamente no sangue periférico a partir da biblioteca espectral de massa SWGDRUG (http://www.swgdrug.org) após a extração em fase sólida utilizando um método de triagem alcalina GC-MS (6) (Figura 2). Foi confirmada com a extração, e uma varredura espectral de massa completa de um estoque puro do composto, a 10,4 min (RRT = 1,25; comparado com a ciclizina padrão interno) com íons significativos de 121, 189, 230, 272 e 147 (Figura 3).

4-MeO-PCP as concentrações foram então quantificadas por um método específico de GC-NPD (descrito aqui). A concentração de sangue periférico foi medida a 8,2 mg/L em comparação com a concentração de sangue central de 14 mg/L. A concentração hepática foi de 120 mg/kg, o vítreo de 5,1 mg/L, a urina de 140 mg/L e o conteúdo gástrico de 280 mg/L. A relação sangue central/sangue periférico (C/P) foi de 1,7 e a relação fígado/sangue periférico (L/P) foi de 15 L/kg. Com base em dados estabelecidos da relação C/P (7) e dada informação recente documentando a relação L/P como um marcador para redistribuição pós-morte (RMP) (8-10), estes dados sugerem uma propensão “moderada” para RMP 4-MeO-PCP. Como essa dedução resulta de uma única observação, entretanto, deve ser vista com cautela.

Simplesmente, o 4-HO-MET foi presumivelmente identificado no sangue periférico a partir da biblioteca espectral de massa SWGDRUG (http://www.swgdrug.org) após a extração em fase sólida pelo método de triagem alcalina GC-MS (Figura 2). Foi confirmada com a extração, e uma varredura espectral de massa completa de um estoque puro do composto (Cayman Chemical Company, Ann Arbor, MI, EUA), a 9,1 min (RRT = 1,09; comparado com a ciclizina padrão interno) com íons de 72, 218, 44, 146 e 117 (Figura 4). As concentrações de 4-HO-MET, entretanto, não foram quantificadas em espécimes post-mortem.

O resíduo de pó branco na bolsa coletado no local (no quarto do decedente) foi identificado pela US Drug Enforcement Agency (DEA) como 4-acetoxi-N-metil-N-etiltriptamina (ou 4-acetoxy-MET). Nenhum outro composto, incluindo 3-MeO-PCP ou 4-MeO-PCP, foi identificado na amostra. O 4-Acetoxy-MET é uma triptamina alucinógena: é o éster de acetato do 4-HO-MET; e um homólogo do 4-AcO-DMT. Vendido como um químico de pesquisa por retalhistas online, este composto tem sido raramente descrito no uso humano. Espera-se que seja rapidamente hidrolisado em fenólico livre 4-HO-MET por esterases séricas. Assim, não houve evidência de 4-acetoxi-MET no sangue pós-morte ou na urina do caso atual.

Além desses dois novos compostos alucinogênicos, concentrações terapêuticas de venlafaxina (0,51 mg/L), olanzapina (0,42 mg/L), lorazepam (<0,05 mg/L) e hidroxizina (detectada) foram confirmadas no sangue periférico. Consequentemente, a causa de morte foi certificada devido à intoxicação aguda por drogas mistas. A forma de óbito foi certificada como acidente.

AvaliaÇÕes

Os autores agradecem ao médico legista chefe do condado de San Diego, Dr. Glenn Wagner, por disponibilizar os detalhes dos casos descritos neste relatório. Os autores também agradecem a Liz Guest, Química Forense do DEA Special Testing and Research Laboratory, pela assistência na identificação do composto.