Ulceração de estresse pode ocorrer após trauma, cirurgia, falência de órgãos, sepse ou lesão térmica.2 As causas de lesões de úlceras de estresse parecem ser multifatoriais.3 A hipersecreção de ácido é comum em pacientes que seguem lesões na cabeça e lesões térmicas.1 Além disso, mecanismos normais de proteção podem ser alterados durante eventos estressantes, causando uma redução no fluxo sanguíneo da mucosa que pode contribuir para a formação de úlceras. Os antiácidos são bases que contêm alumínio, magnésio ou cálcio que podem neutralizar temporariamente o ácido gástrico. Estes agentes são normalmente indicados para sintomas menores de azia e indigestão relacionada com ácido. Os principais efeitos colaterais dos antiácidos incluem diarréia para compostos contendo magnésio e prisão de ventre para agentes contendo alumínio e cálcio.
Sucralfate é um polissacarídeo que se complementa com o alumínio para prevenir danos induzidos quimicamente pela mucosa e curar úlceras gástricas. O sucralfato não altera a secreção ácida do estômago; pelo contrário, estimula a formação de tecido de granulação e fornece factores de crescimento ao tecido lesionado. A toxicidade do alumínio deve ser monitorizada quando se utiliza sucralfato.
O uso do misoprostol foi aprovado para a prevenção de úlceras gástricas não induzidas por anti-inflamatórios não-esteróides. O misoprostol é um análogo de prostaglandina que inibe seletivamente a secreção ácida, assim como melhora os mecanismos de defesa da mucosa. O seu uso está contra-indicado em mulheres com potencial de procriação, pois pode levar ao aborto espontâneo.4
H2RAs reduzem a secreção ácida bloqueando os receptores histamínicos nas células parietais. Atualmente 4 H2RAs estão disponíveis nos Estados Unidos (Tabela 1). O uso primário de H2RAs é para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e da úlcera péptica (PUD).5
PPIs (Tabela 2) são agentes supressores de ácidos mais potentes e são mais comumente usados para o tratamento de PUD, DRGE e indigestão. Estes agentes proporcionam um bloqueio quase completo da secreção ácida, inibindo a bomba de hidrogênio-potássio ATPase na célula parietal. Todos os PPIs são bases fracas que se concentram nos compartimentos ácidos da célula parietal. Os PPIs são então ativados pelo ácido e subsequentemente formam um grupo sulfidrílico reativo. Este grupo liga-se à fracção cisteína na bomba de hidrogénio-potássio ATPase e inactiva a enzima.
Because PPIs dependem de um ambiente ácido para serem activados, o uso simultâneo de H2RAs teoricamente diminuiria a sua eficácia.6 Normalmente todos os agentes supressores de ácido são drogas notavelmente seguras e geralmente bem toleradas.
Guia para a profilaxia As diretrizes mais atuais para o uso de agentes supressores de ácido na profilaxia de úlceras de estresse foram publicadas pela Sociedade Americana de Farmacêuticos do Sistema de Saúde em 1999.2 De acordo com essas diretrizes, fortes evidências suportam a terapia profilática em pacientes que requerem ventilação mecânica por >48 horas ou em pacientes com coagulopatia (relação normalizada internacional >1,5, tempo de tromboplastina parcial >2 vezes normal, ou contagem de plaquetas <50.000). Meta-análises de estudos controlados aleatórios mostraram que pacientes que requerem ventilação mecânica têm um risco 15 vezes maior de sangramento GI, e aqueles com coagulopatia têm um risco 4 vezes maior de sangramento quando comparados com outros pacientes.7
Profilaxia é recomendada para pacientes com história de úlcera GI ou sangramento prévio dentro de 1 ano da admissão. Além disso, a opinião dos especialistas do painel afirma que a profilaxia está indicada em pacientes com pelo menos 2 dos seguintes fatores de risco: sepse, internação na unidade de terapia intensiva (UTI) de >1 semana, sangramento oculto com duração de ≥6 dias, e o uso de corticosteróides de alta dose (>250 mg/dia de hidrocortisona ou o equivalente). A profilaxia não é recomendada para pacientes adultos gerais e cirúrgicos em ambientes não UTI com <2 destes fatores de risco. Observe que as diretrizes avaliaram a profilaxia de úlcera de estresse com antiácidos, H2RAs e sucralfato e não incluíram PPIs.
Embora essas diretrizes específicas, agentes supressores de ácido têm sido usados em excesso na profilaxia de úlcera de estresse em pacientes não-UIC. Uma revisão avaliando a prevalência de terapia supressora de ácido na Universidade de Michigan foi realizada por Pham et al.8 Os pesquisadores constataram que antes da admissão, 29% dos pacientes estavam em terapia supressora de ácido. Uma vez admitidos no serviço de medicina geral de cuidados não críticos, este número aumentou para 71%. Uma revisão retrospectiva dos prontuários médicos mostrou que 69% a 89% da terapia foi considerada inadequada de acordo com as indicações estabelecidas.
Nardino et al. encontraram resultados semelhantes em 226 pacientes admitidos na unidade de medicina geral do Hospital de Saint Raphael em New Haven, Connecticut.9 Os pesquisadores relataram que 65% da terapia supressora de ácidos foi considerada inadequada, conforme determinado por revisão consensual. Destes pacientes, 55% tiveram alta em terapia continuada.
Zink et al. avaliaram o uso de terapia com supressão de ácido a longo prazo iniciado inadequadamente no Hospital William Beaumont em Detroit, Michigan.10 Dos 324 pacientes admitidos no serviço de medicina geral, 60% receberam supressão de ácido sem uma indicação apropriada. A razão mais frequente para a prescrição de terapia foi “profilaxia gastrointestinal em pacientes de baixo risco”. Outros motivos incluíram pancreatite e uso de esteróides. Cerca de 34% desses pacientes com supressão de ácido inadequada receberam alta com a medicação de supressão de ácido. Um acompanhamento mostrou que 80% desses pacientes continuaram com a medicação 3 meses após a alta, e 50% dos pacientes ainda estavam em terapia de supressão ácida 6 meses após a alta.
Uma possível razão por trás do uso inadequado de agentes supressores de ácido pode ser a aceitação geral de que esses medicamentos têm uma baixa taxa de efeitos colaterais.11 Embora isto possa ser verdade na maioria dos casos, houve relatos de que a alteração do conteúdo ácido no intestino pode aumentar o risco de Clostridium difficile colitis durante a hospitalização.12
Laheij et al. relataram que a supressão de ácidos poderia aumentar o risco de pneumonia adquirida na comunidade.13 Relatos de casos de deficiência de vitamina B12 e um aumento do risco de fraturas do quadril foram relatados com o uso prolongado de PPI.14 O uso inadequado de agentes supressores de ácidos também tem colocado uma sobrecarga desnecessária nos custos de saúde. O custo estimado de uma PPI foi de US$ 102 por mês; H2RAs foi em média de US$ 25 por mês para formas genéricas e US$ 87 por mês para um medicamento de marca.9
O custo econômico da profilaxia inadequada de úlcera de estresse foi revisto por Heidelbaugh e Inadomi.11 Dos 1769 pacientes revisados, 22% receberam profilaxia sem indicação apropriada, nos quais mais da metade (54%) desses pacientes receberam alta com prescrição médica. O custo estimado da terapia de supressão de ácido inadequada desta coorte foi de US$111.000 por ano.
Considerações GeraisO desenvolvimento de diretrizes específicas da instituição para terapia de supressão de ácido pode reduzir custos e efeitos colaterais potenciais para os sistemas de saúde. A profilaxia da úlcera de estresse com agentes supressores de ácido deve ser reservada para pacientes que estão na UTI ou que portam ≥2 principais fatores de risco para sangramento gastrointestinal.
A educação para prestadores de serviços através de sessões de treinamento em serviço provou ser benéfica. Um estudo realizado por Liberman e Whelan nos hospitais da Universidade de Chicago mostrou que uma intervenção educacional de 1 hora com a equipe da casa reduziu a taxa de profilaxia inadequada da úlcera de estresse de 59% para 29% após 1 mês.15 Sistemas de saúde com entrada de pedidos por computador também podem intervir efetivamente através de lembretes pop-up.16 Finalmente, comitês farmacêuticos e terapêuticos podem desenvolver um protocolo de intercâmbio terapêutico entre os H2RAs e PPIs. A equivalência clínica geral destes agentes permite colocar apenas 1 agente de cada classe em uma fórmula. Isto beneficiaria principalmente os custos de aquisição sem comprometer a terapia medicamentosa.17
Factores que precisam ser considerados antes da adição de um H2RA ou PPI a uma fórmula do sistema de saúde incluiriam a comparação de farmacocinética, farmacodinâmica, formas de dosagem disponíveis e vias de administração, segurança e custo de cada agente. Além disso, os custos de preparação e administração do produto devem ser levados em conta. A maioria dos pacientes de UTI não pode tomar medicamentos orais; portanto, uma formulação EV de cada H2RA e PPI também precisa estar disponível na formulação. A duração da terapia e a transição da formulação intravenosa para a oral ou enteral também deve ser considerada pelo comitê e colocada em diretrizes institucionais.
1. Navab F, Steingrub J. Úlcera de estresse: a profilaxia de rotina é necessária? Am J Gastroenterol. 1995;90(50):708-712.
2. American Society of Health-System Pharmacists Commission on Therapeutics. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. Am J Farmacêutico-Sanitário. 1999;56(4):347-379.
3. Cho CH, Koo MWL, Garg GP, Ogle CW. Stress-induced gastric ulceration: its etiology and clinical implications. Scand J Gastroenterol. 1992;27(4):257-262.
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9. Nardino FJ, Vender RJ, Herbert PN. Uso excessivo de terapia supressora de ácido em pacientes hospitalizados. Am J Gastroenterol .2000;95(11):3118-3122.
10. Zink DA, Pohlman M, Barnes M, Cannon ME. O uso de supressão de ácido a longo prazo começou de forma inadequada durante a internação. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(10):1203-1209.
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