A queratopatia pseudo-fáquica bolhosa pode ser tratada com uma técnica de procedimento triplo

Os três passos são: PK com laser de femtosegundo, explante de LIO em câmara anterior e implantação de LIO sem cola com fibrina.

Amar Agarwal

Ceratopatia bolhosa pseudo-fáquica com uma queratopatia bolhosa de câmara anterior, como visto na Figura 1, é uma das principais causas de queratoplastia penetrante de espessura total e troca de IOL. Apresenta um desafio cirúrgico único devido a uma cirurgia complicada anterior, drenagem aquosa comprometida, configuração da ferida insalubre e uma cápsula posterior deficiente. Portanto, tanto o transplante de córnea quanto a troca de LIO devem ser otimizados para visar um tempo “aberto” menor, procedimentos intra-operatórios mais fáceis, cicatrização precoce da ferida e máxima preservação pós-operatória das células endoteliais do doador.

Nesta coluna, descrevemos um novo procedimento triplo: PK femtossegundo assistido a laser, explante de IOL em câmara anterior e implante de IOL sem cola com fibrina na câmara posterior para o manejo da queratopatia bolhosa pseudofáquica com uma IOL em câmara anterior. Os benefícios únicos do laser femtossegundo e da LIO colada podem ser adjuvantes e proporcionar melhores resultados em casos submetidos à troca de PK e LIO.

Técnica cirúrgica

Todos os procedimentos foram realizados sob condições assépticas. A parte inicial da cirurgia foi feita no femtossegundo e, em seguida, o paciente foi transferido na mesma mesa de cirurgia com rodas para a sala de cirurgia de queratoplastia adjacente. Tanto a córnea doadora quanto a receptora foram cortadas com uma configuração de ferida em forma de cartola usando um laser de 60 kHz IntraLase FS femtossegundo (Advanced Medical Optics).

Botões do doador foram preparados a partir de globos inteiros. Após a aplicação do anel de sucção e obtenção do vácuo e centragem adequados, foi criada uma configuração de cartola superior (Figura 2). Após isto, tanto a córnea doadora quanto a paciente foram deslocadas para a sala cirúrgica de queratoplastia.

Queratopatia bolhosa pseudofáquica com câmara anterior LIO.		Laser de femtosegundo aplicado na córnea para criar uma configuração de cartola superior.
Explante da câmara anterior IOL.		LIO da câmara posterior colado sendo fixado.

Peritomia limitada foi feita na área inferotemporal e superonasal a 180° de distância, e uma área de 3 mm × 3 mm na esclera foi marcada a cerca de 1,5 mm do limbo. Foram criadas duas abas esclerais de 3 mm de espessura parcial à base de limbo. Duas esclerotomias retas foram feitas com uma agulha calibre 18 a 1,5 mm do limbo sob as abas esclerófilas existentes. Após a remoção do botão do hospedeiro, a IOL da câmara anterior foi explantada (Figura 3). Foi realizada uma vitrectomia anterior de céu aberto limitada.

Uma câmara posterior 6,5 mm de LIO foi realizada com McPherson pinça no plano pupilar com a mão esquerda. Uma pinça de micro-rhexis de calibre 25 (Tecnologia Microcirúrgica) foi passada através da esclerotomia inferior com a outra mão. A ponta da háptica principal foi agarrada com a pinça de micro-hexis e puxada através da esclerotomia inferior seguindo a curva da háptica (Figura 4). A háptica foi então externalizada sob o retalho esclerótico inferior. A haptic trailing haptic também foi externalizada através da esclerotomia superior sob o retalho esclerótico. Após ambas as hápticas terem sido confirmadas para exteriorização adequada, o enxerto foi colocado e suturas cardinais foram aplicadas.

Com uma agulha de calibre 22, foi criado um túnel escleral ao longo da curva da háptica exteriorizada na área superonasal na borda do leito escleral do retalho. A háptica foi enfiada neste túnel. Um túnel semelhante foi criado na área complementar do outro lado, e foi realizada a dobra. A cola de fibrina (Tisseel, Baxter) foi reconstituída a partir de um pacote contendo fibrinogênio humano liofilizado, trombina humana liofilizada e solução aprotinina. A cola de fibrina reconstituída foi injetada através da cânula com o sistema de dupla seringa sob as abas esclerófila superior e inferior. A pressão local foi aplicada nas abas durante 10 segundos para permitir a formação de polipéptidos. A mesma cola foi aplicada em áreas entre as suturas em toda a junção enxerto-hospedeiro. A conjuntiva também foi aplicada com a cola.

Discussão

Uma lente suturada com ponta escleral pende na câmara posterior com as suturas passando pelo olho na háptica. Isto é como uma rede que causa uma torção dinâmica e uma oscilação anteroposterior. Esta pseudo-facodonese pode resultar em perda endotelial progressiva e uveíte-glaucoma-hifema. Entretanto, em nossa técnica, a háptica rígida é usada para fixação do lado escleral, e a junção ótico-ráptica estável impede esta instabilidade torcional e anteroposterior. Portanto, existe uma pseudo-facodonese muito menor.

Em IOLs suturados, a desintegração e o deslizamento do nó são problemas potenciais. O PMMA é um biomaterial rígido e durável e por isso é uma melhor escolha para a fixação. Isto poderia prevenir uma cirurgia de reposicionamento e evitar ainda mais a perda de células endoteliais associadas a uma intervenção na câmara anterior.

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquistando Catástrofes de Catástrofes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Phacoemulsification -Dois volumes. 3ª ed. Informa Healthcare; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth é diretor do Grupo de Hospitais Oftalmológicos do Dr. Agarwal. O Prof. Agarwal é autor de vários livros publicados pela SLACK, Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquistando Catastrofes de Cataratas, Phaco Bimanual: Dominando a Técnica de Phakonit/MICS, Olho Seco: Guia Prático de Distúrbios da Superfície Ocular e Cirurgia das Células-Tronco, e Presbiopia: Um Manual de Cirurgia. Pode ser contactado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; fax: 91-44-28115871; e-mail: www.dragarwal.com; Web site: [email protected].