CONCLUSÕES-
O rastreio da intolerância à glicose é normalmente realizado em ∼24-28 semanas de gestação. No entanto, um número estatisticamente significativo de mães GDM dão à luz bebês grandes apesar do bom controle glicêmico no terceiro trimestre (3). Isto é devido à influência da hiperglicemia materna no crescimento fetal nas primeiras semanas de gestação (7,8). O priming da massa celular de β no início da gestação pode ser responsável pela hiperinsulinemia fetal persistente ao longo da gravidez e pelo risco de crescimento acelerado, mesmo quando a mãe desfruta de bom controle metabólico na gravidez tardia (9).
Em nosso estudo, a média A1C das mulheres com tolerância normal à glicose foi de 5,3%. Radder e Van Roosmalen (10) documentaram que os níveis de A1C variaram entre 5 e 6% em mulheres grávidas saudáveis. Conseguimos estabelecer a partir de nosso estudo a média de hemoglobina glicada em mulheres com MDL no diagnóstico durante diferentes trimestres como 6% (6,04 ± 0,81). Analisamos nosso achado, levando em consideração os valores da OGTT e A1C, para categorizar as mulheres em que a intolerância à glicose foi diagnosticada no início da gravidez como préDM, GDM ou tolerante à glicose normal.
No grupo 1, as mulheres diagnosticadas com GDM no primeiro trimestre também tiveram A1C ≥6%. Nelas, a intolerância à glicose foi detectada nas primeiras semanas de gravidez, sendo provável que fossem pré-GDM ou tivessem diabetes tipo 2 antes da concepção, mas foram detectadas durante a gravidez. As mulheres do grupo 2 foram diagnosticadas como portadoras de MDG por OGTT, mas seu nível de A1C foi <6%. Nelas, a tolerância anormal à glicose ter-se-ia manifestado nas primeiras semanas de gravidez, mas a duração da exposição à hiperglicemia não foi suficientemente longa para que as alterações no nível de A1C pudessem ocorrer. Assim, essas mulheres foram consideradas como tendo intolerância à glicose induzida pela gravidez (GDM). As mulheres do grupo 3 apresentaram níveis normais de OGTT, mas A1C ≥6%. Historicamente, elas tiveram distúrbios induzidos pela gravidez na alimentação, o que ocorre em algumas mulheres nas primeiras semanas de gravidez. Isto provavelmente teria resultado em um OGTT normal. Elas são um grupo sinistro e são mais propensas a ser pré-GDM e precisam de fazer OGTTs repetidas nos trimestres seguintes. No acompanhamento, descobrimos que todas as mulheres do grupo 3, que tinham tolerância à glicose normal, desenvolveram MDG no trimestre seguinte. No grupo 4, havia 159 (61,9%) mulheres com nível de glicose plasmática 2-h <140 mg/dl e A1C também <6%. Entre elas, 78 tinham um A1C <6%, mas ≥5,3%. Das 78 mulheres com um nível de glicose plasmática 2-h <140 mg/dl e A1C <6% mas >5,3%, 16 (20,5%) desenvolveram GDM nas visitas subseqüentes. Quando analisamos os níveis de glicose plasmática 2-h neste subgrupo de mulheres, 23 (29,5%) delas tinham valores espalhados entre 120 e 140 mg/dl (Fig. 1). Este subgrupo necessita de atenção especial como na opinião de de Sereday et al. (11): um valor OGTT 2-h, 75-g usando um ponto de corte de 119 mg/dl maximizaria tanto sua sensibilidade quanto sua especificidade na predição de macrossomia. Sermer et al. (12) afirmaram que o aumento da intolerância aos carboidratos em mulheres sem MDL explícito estava associado a um aumento graduado na incidência de macrossomia. Também observamos em nossa população que a ocorrência de macrossomia foi contínua, pois a glicemia plasmática 2-h aumentou de 120 mg/dl (3). Em nosso estudo, os valores de A1C entre 5,3 e 6,0% foram confirmatórios para a variação dos valores de intolerância à glicose entre 120 e 140 mg/dl.
As mulheres com diagnóstico precoce de GDM, na primeira metade da gravidez, representam um subgrupo de alto risco dentro da população de GDM e têm maior incidência de complicações obstétricas, GDM recorrente em gestações subseqüentes e desenvolvimento futuro de diabetes tipo 2 (5). Assim, mulheres com GDM no início da gravidez poderiam se beneficiar do controle metabólico precoce.
Em nossa população estudada, durante a gravidez normal, o nível de A1C foi de 5,3%. Em mulheres com MDL, o nível de A1C foi de 6%. Estes valores ajudariam a distinguir entre pré-GDM, GDM e tolerância à glicose normal durante a gravidez. Mulheres grávidas com OGTT normal mas A1C >6% e mulheres com valores de A1C entre 5,3 e 6% requerem a máxima atenção.