Abstract
Relatamos um caso de bacteremia devido a espécies de Abiotrophia em um paciente com febre neutropenica e câncer que estava recebendo profilaxia por levofloxacina, seguido de terapia empírica com cefepime; o organismo era resistente a ambos os antibióticos. Fornecemos dados de susceptibilidade em 20 isolados adicionais da corrente sanguínea de espécies de Abiotrofia.
Os organismos gram-positivos são cada vez mais uma causa de infecção em pacientes com neutropenia e câncer, e relatórios recentes têm documentado a crescente resistência desses organismos a agentes antimicrobianos . As espécies de Abiotrofia são nutricionalmente deficientes ou estreptococos variantes que tipicamente têm sido descritos em pacientes com endocardite. Um relatório recente, porém, documentou esses organismos como causa de infecção em pacientes com neutropenia e câncer . Relatamos um caso de infecção da corrente sanguínea causada por uma espécie de Abiotrofia que ocorreu em um paciente febris que tinha neutropenia e câncer e que estava recebendo antibióticos de amplo espectro. O organismo era resistente à levofloxacina e à cefepime, dois antibióticos frequentemente utilizados para profilaxia e tratamento nesta população de pacientes. Como existem dados limitados sobre a susceptibilidade das espécies de Abiotrophia, fornecemos dados sobre a susceptibilidade de mais 20 isolados de Abiotrophia.
Caso. Um homem branco de 61 anos com miastenia gravis desenvolveu febre neutropenica 10 dias após receber quimioterapia de indução para leucemia mielóide aguda. A partir do dia da indução, o paciente recebeu profilaxia com levofloxacina, 500 mg administrados oralmente uma vez ao dia; aciclovir, 400 mg administrados oralmente 3 vezes ao dia; e fluconazol, 400 mg administrados oralmente uma vez ao dia. Continuou a tomar tetraciclina, 250 mg administrados uma vez por dia, para a rosácea. Com o início da febre neutropénica, o tratamento com levofloxacina foi interrompido e o tratamento com iv cefepime, 2 g administrado duas vezes por dia, foi iniciado. Os resultados do exame físico não foram notáveis. De notar que o doente tinha uma linha central sem eritema, sem evidência de mucosite e sem estigmas periféricos de endocardite. Além disso, nenhuma alteração no sopro cardíaco foi notada no momento da admissão no hospital.
O tratamento com Cefepime foi administrado pela primeira vez para febre neutropenica no 10º dia pós-hemoterapia, e culturas de amostras de sangue colhidas 2 dias depois revelaram crescimento no sistema automatizado de hemocultura (BacT/Alert; Organon-Teknika). A coloração de Gram revelou cocos gram-positivos e gram-variáveis em cadeias e coccobacilli. A subcultura produziu crescimento apenas para amostras banhadas em ágar de chocolate enriquecido. A presença de uma espécie de Abiotrophia foi confirmada quando o organismo pleomórfico demonstrou crescimento por satélite numa placa de ágar sangue de ovelha que foi cruzada com Staphylococcus aureus. O ecocardiograma transtorácico não revelou anormalidade valvar, e o tratamento com vancomicina foi iniciado. O paciente inicialmente apresentava defervicência, porém sua neutropenia persistiu, e um exame revelou LMA recorrente
Case isolate identification. O caso isolado foi identificado pelo uso do sistema RapID ANA II (Innovative Diagnostic Systems) e pelo uso de características diferenciais, como dependência de piridoxal para crescimento, produção de arginina dihidrolase e acidificação de trealose, lactose e d-rafinose.
Isolados clínicos. Os isolados clínicos de hemocultura recuperados de 1 de janeiro de 1990 a 1 de fevereiro de 2000 no University of Texas Health Science Center, San Antonio, foram analisados por meio de testes de susceptibilidade antimicrobiana in vitro. Os isolados tinham sido armazenados a -70°C até o início dos testes.
Testes de susceptibilidade à microdiluição do broto. Os MICs de vários agentes antimicrobianos foram determinados pela utilização do método de microdiluição de caldo recomendado pelo National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) para estreptococos . O meio Mueller-Hinton padrão ajustado a catiões com 3% de sangue de cavalo lisado foi suplementado com 0,001% de piridoxal. Foi utilizada uma densidade de inóculo padrão de aproximadamente 5 × 105 ufc/mL. As MICs foram mineradas após 20-24 h de incubação. Os pontos de ruptura da MIC do NCCLS para estreptococos que não Streptococcus pneumoniae foram usados para interpretação das MICs .
Organismo de controle de qualidade.S. pneumoniae cepa ATCC 49619 foi testado como o organismo controle pelo uso do mesmo meio e condições de teste. Cumpriu as faixas de controle de qualidade aceitáveis.
Resultados. O caso isolado foi consistente com Abiotrophia elegans, com base na dependência de piridoxal para crescimento; presença de arginina dihidrolase; falta de produção de α- ou β-galactosidases, N-acetil-β-glucosaminidase, ou β-glucosidases; e falta de fermentação de trealose, lactose ou draffinose. Além disso, o organismo produziu pirrolidonil aminopeptidase e leucina aminopeptidase. Os MICs obtidos por meio da microdiluição do caldo para o case isolado e os 20 isolados adicionais da corrente sanguínea são mostrados na tabela 1.
Discussão. A identificação de espécies de Abiotrofia pode ser difícil porque o aspecto da coloração de Gram do caldo de cultura do sangue pode variar de cocos gram-variáveis a formas bacilares gram-variáveis pleomórficas com ondulações ovóides que são irregularmente espaçadas ao longo do bacilo . Além disso, o organismo frequentemente não cresce em ágar sangue ou chocolate, porque requer um suplemento adicional de nutrientes (por exemplo, piridoxal ou cisteína). A aplicação de ágar sangue com um organismo gram-positivo, como o S. aureus, ou com organismos gram-negativos ou leveduras fornecerá às espécies de Abiotrofia os nutrientes necessários e permitirá que o organismo cresça como colónias satélites. Devido aos requisitos de crescimento deste organismo, os testes de susceptibilidade são melhor feitos suplementando o caldo de microdiluição com cloridrato de piridoxal 0,001% .
Os nossos dados de susceptibilidade são consistentes com os dados previamente reportados sobre a resistência dos estreptococos de variante nutricional à penicilina, tetraciclina e cefalosporinas de segunda ou terceira geração . Descrevemos ainda a resistência à cefepime, eritromicina, clindamicina, e meropenem, e a susceptibilidade intermediária ao cloranfenicol. Os 2 organismos que foram encontrados como resistentes ao meropenem foram isolados durante os últimos anos de coleta (1998 e 2000). Estes organismos eram adicionalmente resistentes à cefepime e eram intermediários suscetíveis à cefotaxima. Todos os 9 organismos que eram resistentes à cefepime foram isolados em 1995-2000, e todos eram intermediários suscetíveis à cefotaxima. Destes 9 isolados, 1 era resistente, 2 eram suscetíveis, e 6 eram intermediariamente suscetíveis à penicilina. A partir de nossos dados, não conseguimos determinar se o desenvolvimento de resistência ao meropenem e à cefepime foi resultado direto da pressão antibiótica.
Nós relatamos ainda Abiotrophia elegans que é resistente à levofloxacina, um achado não descrito anteriormente . Este organismo também era resistente à cefepime e foi isolado de um paciente com neutropenia logo após o paciente ter recebido 10 dias de profilaxia de levofloxacina, enquanto o paciente estava recebendo terapia de cefepime por 2 dias. Fluoroquinolonas, cefalosporinas de terceira e quarta gerações e carbapenêmicos são frequentemente utilizados como profilaxia ou terapia antimicrobiana empírica após quimioterapia. Nossos dados sugerem que estes agentes antimicrobianos comumente usados podem falhar contra algumas espécies de Abiotrofia ou podem contribuir para o desenvolvimento da resistência. Este caso e os dados atualizados de suscetibilidade fornecem evidências de resistência antimicrobiana significativa neste gênero e enfatizam a necessidade de identificação precisa e testes de suscetibilidade deste organismo.
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Figuras e tabelas
Suscetibilidades antimicrobianas do case isolado e 20 isolados de sangue de espécies de Abiotrophia.
Suscetibilidades antimicrobianas do case isolado e 20 isolados de sangue de espécies de Abiotrophia.
Author notes
Disclaimer: As opiniões ou afirmações aqui contidas são as opiniões pessoais dos autores, e não devem ser interpretadas como refletindo as posições oficiais do Departamento do Exército, do Departamento da Força Aérea ou do Departamento de Defesa dos EUA.