ACAS

Pergunta clínica

A endarterectomia carotídea (CEA) e a terapia médica agressiva reduzem a incidência de infarto cerebral durante 5 anos em pacientes com estenose assintomática da artéria carótida?

Bottom Line

Patientes com estenose da artéria carótida assintomática de 60% ou mais, que são bons candidatos cirúrgicos, reduziram o risco de acidente vascular cerebral ipsilateral em 5 anos.

Pontos Maiores

Enquanto o estudo NASCET mostrou o benefício da CEA para pacientes sintomáticos de estenose da artéria carótida, o estudo Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) procurou testar se existia um benefício de morbidade e mortalidade para pacientes assintomáticos tratados com CEA. O ACAS demonstrou que pacientes assintomáticos com estenose da artéria carótida >60% que se submetem à CEA têm menor chance de um desfecho combinado de acidente vascular cerebral ipsilateral, ou acidente vascular cerebral perioperatório ou morte durante 5 anos.

Guidelines

Não foram publicadas diretrizes que reflitam os resultados deste estudo.

Design

• 39 center trial
• Non-blinded
• Randomized
• N=1,662
  • Terapia Médica Agressiva sozinha (n=834)
  • Terapia Médica Agressiva + Endarterectomia Carotídea (n=825)
• Inscrição: Dezembro de 1987 a Dezembro de 1993.
• Seguimento mediano: 2,7 anos
• Análise: Intenção de tratamento

População

Critérios de inclusão

• Idade 40-79
• História compatível e achados em exames físicos e neurológicos
• Realização dos testes laboratoriais e ECG requeridos não antes de 3 meses antes da randomização
• Acessibilidade do paciente e vontade de ser seguido por 5 anos
• Consentimento Informado válido

Critérios de exclusão

• Eventos cerebrovasculares no distribuição da artéria carótida do estudo
• Eventos cerebrovasculares na distribuição do sistema arterial vertebro-basilar
• Sintomas referentes ao hemisfério contralateral nos 45 dias anteriores
• Contra-indicações à aspirina
• Desordem que complica seriamente a cirurgia
• Condição que impediria a participação contínua, ou que provavelmente produziria incapacidade ou morte dentro de 5 anos)

Características de base

• Género: Aproximadamente 2 Masculino:1 Feminino
• Idade
  • 40-49: ~2%
  • 50-59: ~14%
  • 60-69: ~48%
  • 70-79: ~37%
• Estenose Percentual
  • 0-59%: NA
  • 60-69%: ~36%
  • 70-79%: ~37%
  • 80-80%: ~25%
  • 90-99%: ~5%

Intervenções

• “Terapia Médica Agressiva”: 325mg de aspiração diária regular ou entérica e “modificação dos factores de risco de AVC”
• “Terapia Médica Agressiva” Mais Endarterectomia Carotídea

Resultados

Comparações são Médica versus Cirurgia

Resultados Primários

AVC Ipsilateral ou qualquer AVC perioperatório ou morte 11.0% v 5,1% (p=0,004)

Resultados secundários

Acidente vascular cerebral Ipsilateral maior ou qualquer acidente vascular cerebral perioperatório maior ou morte 6,0% v 3,4% (p=0,12) Acidente vascular cerebral Ipsilateral ou qualquer acidente vascular cerebral perioperatório ou morte 19,2% v 8,2% (p<0,001) Qualquer acidente vascular cerebral ou qualquer morte perioperatória 17.5% v 12,4% (p=0,09) Qualquer acidente vascular cerebral grave ou morte perioperatória 9,1% v 6,4% (p=0,26) Qualquer acidente vascular cerebral ou morte 31,9% v 25,6% (p=0,08) Qualquer acidente vascular cerebral grave ou morte 25,5% v 20,7% (p=0,16)

Análise de subgrupo

Redução por Cirurgia em 5 anos de risco como proporção de risco no grupo médico

Por sexo masculino: 0.66 (IC 95%: 0,36 a 0,82) Mulheres: 0,17 (IC 95%: -0,96 a 0,65) Por idade < 68 anos: 0,60 (IC 95%: 0,11 a 0,82) >= 68 anos: 0,43 (IC 95%: -0,07 a 0,70) Por histórico Bilateralmente assintomático: 0,46 (IC 95%: 0,00 a 0,71) Endarterectomia contralateral prévia ou AIT ou AVC prévio: 0,65 (IC 95%: 0,13 a 0,86) Aderência ao protocolo Pacientes que receberam tratamento atribuído: 0,55 (IC 95%: 0,23 a 0,74) Por grau de estenose 60-69,9%: 0,45 (IC 95%: -0,70 a 0,82) 70-79,9%: 0,67 (IC 95%: -0,65 a 0,94) 80-99,9%: 0,45 (IC 95%: -2,19 a 0,91)

Criticismos

• Este estudo baseou-se fortemente em parâmetros compostos para todos os parâmetros, que podem não ser estatisticamente rigorosos.
• “Terapia Médica Agressiva” em 1995 consistiu apenas em aspirina, enquanto as orientações clínicas modernas exigem o tratamento de pacientes com doença aterosclerótica com uma estatina. Além disso, a terapia médica moderna inclui o tratamento de comorbidades como hipertensão e diabetes mellitus, mas os medicamentos mais recentes têm melhorado a eficácia, o que pode afectar o quão eficaz pode ser o tratamento médico.

Funding

• Este estudo foi financiado pelo National Institutes of Neurological Disorders and Stroke, NIH.
• Pode existir um conflito de interesses porque o estudo estava examinando a eficácia clínica de uma intervenção cirúrgica por cirurgiões vasculares, quando esses mesmos médicos são aqueles cujas carreiras sofrerão se a CEA provou ser inferior.